zalacznik 1

254/PNP/SW/2010
Załącznik nr 1 do SIWZ
Wzór formularza asortymentowo – cenowego
Część 1
Lp
j.m.
Ilość
zamawiana
szt
1
Nazwa asortymentu
1
Kleszczyki biopsyjne do bronchofiberoskopi
(do pobierania wycinków)
1100mm-2,3mm-2,25mm
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
Producent/ Nr
katalogowy
RAZEM:
Wymagane dokumenty dotyczące przedmiotu zamówienia:
- wpis do rejestru wyrobów medycznych ………….str. oferty.
- deklaracja zgodności
………….str. oferty.
- certyfikat CE
……….str. oferty.
- parametry techniczno-uŜytkowe
…………….str. oferty.
.
……………………………………………….
Podpis Wykonawcy wraz z imienną pieczątką
254/PNP/SW/2010
Załącznik nr 1 do SIWZ
Wzór formularza asortymentowo – cenowego
Część 2
Lp
j.m.
Ilość
zamawiana
szt
1
Nazwa asortymentu
1
Mikro końcówka do ssaka typu RAABE do
mikrochirurgii
- atraumatyczne zakończenie w kształcie
oliwki
- kodowanie kolorami w zaleŜności od
średnicy
- kodowanie pierścieniami w zaleŜności od
długości
- średnica 1,4 mm
- długość robocza 140 mm
- długość całkowita 185 mm
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
Producent/ Nr
katalogowy
RAZEM:
Wymagane dokumenty dotyczące przedmiotu zamówienia:
- wpis do rejestru wyrobów medycznych ………….str. oferty.
- deklaracja zgodności
………….str. oferty.
- certyfikat CE
……….str. oferty.
- parametry techniczno-uŜytkowe
…………….str. oferty.
.
……………………………………………….
Podpis Wykonawcy wraz z imienną pieczątką
254/PNP/SW/2010
Załącznik nr 1 do SIWZ
Wzór formularza asortymentowo – cenowego
Część 3
Lp
j.m.
Ilość
zamawiana
szt
10
Nazwa asortymentu
1
Mikro ostrze neurochirurgiczne (1 op= 10szt)
- jednorazowego uŜytku
- sterylne ostrze kompatybilne do mikrotrzonka
- końcówka tnąca zakończona kształtem
okragłym
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
Producent/ Nr
katalogowy
RAZEM:
Wymagane dokumenty dotyczące przedmiotu zamówienia:
- wpis do rejestru wyrobów medycznych ………….str. oferty.
- deklaracja zgodności
………….str. oferty.
- certyfikat CE
……….str. oferty.
- parametry techniczno-uŜytkowe
…………….str. oferty.
.
……………………………………………….
Podpis Wykonawcy wraz z imienną pieczątką
254/PNP/SW/2010
Załącznik nr 1 do SIWZ
Wzór formularza asortymentowo – cenowego
Część 4
Lp
j.m.
Ilość
zamawiana
Nazwa asortymentu
1
Zacisk płata kostnego CRANIOFIX 11mm
szt
30
2
Zacisk płata kostnego CRANIOFIX 16mm
Szt
30
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
Producent/ Nr
katalogowy
RAZEM:
Wymagane dokumenty dotyczące przedmiotu zamówienia:
Pozycja 1
- wpis do rejestru wyrobów medycznych ………….str. oferty.
- deklaracja zgodności
………….str. oferty.
- certyfikat CE
……….str. oferty.
- parametry techniczno-uŜytkowe
…………….str. oferty.
.
Pozycja 2
- wpis do rejestru wyrobów medycznych ………….str. oferty.
- deklaracja zgodności
………….str. oferty.
- certyfikat CE
……….str. oferty.
- parametry techniczno-uŜytkowe
…………….str. oferty.
.
……………………………………………….
Podpis Wykonawcy wraz z imienną pieczątką
254/PNP/SW/2010
Załącznik nr 1 do SIWZ
Wzór formularza asortymentowo – cenowego
Część 5
Lp
j.m.
Ilość
zamawiana
Nazwa asortymentu
1
Ekspandery tkanek z dystalną zastawką,
powierzchnia gładka - kształt prostokątny
szt
3
2
Ekspandery tkanek z dystalną zastawką,
powierzchnia gładka - kształt półksięŜyca
Szt
3
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
Producent/ Nr
katalogowy
RAZEM:
Wymagane dokumenty dotyczące przedmiotu zamówienia:
Pozycja 1
- wpis do rejestru wyrobów medycznych ………….str. oferty.
- deklaracja zgodności
………….str. oferty.
- certyfikat CE
……….str. oferty.
- parametry techniczno-uŜytkowe
…………….str. oferty.
.
Pozycja 2
- wpis do rejestru wyrobów medycznych ………….str. oferty.
- deklaracja zgodności
………….str. oferty.
- certyfikat CE
……….str. oferty.
- parametry techniczno-uŜytkowe
…………….str. oferty.
.
……………………………………………….
Podpis Wykonawcy wraz z imienną pieczątką