Prośba o informacje o zadłużeniu

EOS KSI Polska Sp. z o.o.
Ul. Bitwy Warszawskiej 1920 r. 7A ▪ Warszawa 02-366
…………………………………..
Miejscowość, data
Imię i Nazwisko
………………………………………………………………………………………………………..
Adres
………………………………………………………………………………………………………..
Numer telefonu
………………………………………………………………………………………………………..
Adres e-mail
………………………………………………………………………………………………………..
Numer sprawy
………………………………………………………………………………………………………..
Wniosek o wskazanie informacji o zadłużeniu
dotyczy sprawy numer …………………
Proszę o przesłanie informacji dotyczących mojego zadłużenia o numerze sprawy
prowadzonej przez EOS KSI Polska Sp. z o.o.
……………….
Wnioskuję o wskazanie informacji na temat:
1. Kwoty zadłużenia*
2. Podstawy zobowiązania*
3. Inne (proszę wskazać jakie)*:
• ……………………………………………………………………………………….
• ……………………………………………………………………………………….
• ……………………………………………………………………………………….
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu windykacji
zadłużenia, zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2015 poz. 2135 ze zm.)
…………………………………..
Czytelny podpis
* Niepotrzebne skreślić