ubezpieczenie na życie z funduszem inwestycyjnym formularz

*
8
3
0
4
0
1
0
1
*
UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE Z FUNDUSZEM INWESTYCYJNYM
FORMULARZ ZMIAN
Nazwa ubezpieczenia podstawowego
Nazwa jednostki PZU ŻYCIE SA
Kod ubezpieczenia
1)
Kod jednostki PZU ŻYCIE SA
Nr polisy/ kopii polisy
1)
Nr podstawowego rachunku udziałów
MOŻLIWOŚCI ZMIAN
WYPEŁNIA UBEZPIECZONY (proszę zaznaczyć właściwe)
zmiana nazwiska/nazwy lub zmiana
adresu zameldowania/ siedziby
zmiana nazwiska lub zmiana
adresu zameldowania
zmiana adresu do korespondencji
zmiana uposażonych
WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY (proszę zaznaczyć właściwe)
2)
zmiana adresu do korespondencji
2)
zmiana sumy ubezpieczenia
zmiana w zakresie ubezpieczenia
zmiana wysokości składki podstawowej
zmiana częstotliwości opłacania
składki podstawowej
zmiana podziału składki między
fundusze
zawieszenie opłacania składek
zmiana dotycząca przesunięcia
środków między funduszami
ZMIANA NAZWISKA/NAZWY LUB ZMIANA ADRESU ZAMELDOWANIA/SIEDZIBY
(proszę podać nowe dane)
Pierwsze
imię
PESEL
Telefon kontaktowy
1) proszę nie wypełniać, jeśli FORMULARZ ZMIAN przekazywany jest bezpośrednio przez multiagencję/firmę brokerską do Inspektoratu Centralnego
2) proszę wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania/siedziba
PZUŻ-8304
strona 1
ORYGINAŁ
*
ZMIANA ADRESU DO KORESPONDENCJI
8
3
0
4
0
1
0
2
*
(proszę podać nowe dane)
Telefon kontaktowy
ZMIANA WYSOKOŚCI SKŁADKI PODSTAWOWEJ
po podwyższeniu
,
00 zł
,
00 zł
nowa wysokość składki podstawowej
słownie złotych
po obniżeniu
(nowa obniżona wysokość składki podstawowej nie może być niższa od minimalnej wysokości
składki podstawowej określonej przez PZU ŻYCIE SA)
słownie złotych
ZMIANA PODZIAŁU SKŁADKI MIĘDZY FUNDUSZE
data zmiany
kod funduszu
nowy podział składki
D D
M M
R R R R
U
W A
0
2
fundusz akcji
% składki
D D
M M
R R R R
U
W
D
0
2
fundusz dłużnych papierów wartościowych
% składki
D D
M M
R R R R
U
W
Z
0
2
fundusz zrównoważony
% składki
D D
M M
R R R R
% składki
D D
M M
R R R R
% składki
D D
M M
R R R R
% składki
R A Z E M :
1 0 0 %
ZMIANA DOTYCZĄCA PRZESUNIĘCIA ŚRODKÓW MIĘDZY FUNDUSZAMI
Proszę o przesunięcie środków zgodnie z wariantem (proszę wybrać tylko jeden)
% funduszu
ile
ilość udziałów jednostkowych
kwota w złotych
kod funduszu
kod funduszu
z funduszu
na fundusz
z funduszu
na fundusz
z funduszu
na fundusz
z funduszu
na fundusz
z funduszu
na fundusz
z funduszu
na fundusz
Wykaz kodów funduszy:
U WA 0 2
fundusz akcji
fundusz
U W D 0 2
fundusz dłużnych papierów wartościowych
fundusz
U W Z 0 2
fundusz zrównoważony
fundusz
PZUŻ-8304
strona 2
ORYGINAŁ
*
ZMIANA SUMY UBEZPIECZENIA
nowa wysokość sumy ubezpieczenia
po podwyższeniu
,
00 zł
,
00 zł
8
3
0
4
0
1
0
3
*
(proszę wybrać tylko jeden wariant)
słownie złotych
po obniżeniu
słownie złotych
po zawarciu związku
małżeńskiego - wzrost o
%%
% sumy ubezpieczenia
(maksymalnie do 50%)
w przypadku urodzenia się
lub przysposobienia dziecka - wzrost o
%%
% sumy ubezpieczenia
(maksymalnie do 20% za każde dziecko)
ZMIANA W ZAKRESIE UBEZPIECZENIA
Symbol
Kod ubezpieczenia dodatkowego
data przystąpienia
data rezygnacji
NW
D D
M M
R R R R
D D
M M
R R R R
TI
D D
M M
R R R R
D D
M M
R R R R
TN
D D
M M
R R R R
D D
M M
R R R R
....................
D D
M M
R R R R
D D
M M
R R R R
....................
D D
M M
R R R R
D D
M M
R R R R
....................
D D
M M
R R R R
D D
M M
R R R R
ZMIANA CZĘSTOTLIWOŚCI OPŁACANIA SKŁADKI PODSTAWOWEJ
Nowa częstotliwość
rocznie
półrocznie
kwartalnie
ZAWIESZENIE OPŁACANIA SKŁADEK
od dnia
D D
M M
R R R R
ZMIANA UPOSAŻONYCH
1.
miesięcznie
Wnioskuję o zawieszenie opłacania składek
r. do dnia
D D
M M
R R R R
r.
tj.
miesięcy (maksymalnie 24 miesiące)
Niniejszym unieważniam wszystkie swoje poprzednie dyspozycje dotyczące uposażonych i jednocześnie wyznaczam
jako uposażonych następujące osoby:
Nazwisko/
Nazwa
Pierwsze
imię
Data urodzenia
Drugie
imię
2.
Nazwisko
D D
Pierwsze
imię
M M
% świadczenia
R R R R
Data urodzenia
Drugie
imię
3.
D D
M M
%
% świadczenia
R R R R
%
Nazwisko
Pierwsze
imię
Data urodzenia
Drugie
imię
PZUŻ-8304
D D
strona 3
M M
% świadczenia
R R R R
%
ORYGINAŁ
*
8
3
0
4
0
1
0
4
*
ZMIANA UPOSAŻONYCH cd.
4.
Nazwisko
Pierwsze
imię
Data urodzenia
Drugie
imię
D D
M M
% świadczenia
R R R R
Razem
ZAŁĄCZNIKI
%
100
%
(proszę wymienić jakie?)
Nową polisę z adnotacją powodu jej wystawienia (proszę zaznaczyć właściwe)
proszę przekazać przez pośrednika ubezpieczeniowego
proszę przesłać pocztą
D D
M M
R R R R
data
miejscowość
podpis ubezpieczającego
podpis ubezpieczonego
(gdy ubezpieczony jest inną osobą
niż ubezpieczający)
pieczęć PZU ŻYCIE SA
pieczęć i podpis pracownika
Inspektoratu Centralnego
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA PRZEZ PZU ŻYCIE SA
D D
miejscowość
PZUŻ-8304
M M
R R R R
data
strona 4
ORYGINAŁ