doczgłoszenie udziału w 2. edycji konkursu komiks wierszem 2014
download 
Reklamacja Transkrypt
zgłoszenie udziału w 2. edycji konkursu komiks wierszem 2014
ZAŁĄCZNIK NR 2 ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W 2. EDYCJI KONKURSU KOMIKS WIERSZEM 2014 TYTUŁ ZGŁOSZONEGO KOMIKSU …………………………………………...................................................................... AUTOR I TYTUŁ UŻYTEGO W KOMIKSIE WIERSZA ………………………………….………............................................ ILOŚĆ PLANSZ …………...........................………………………………...................................................................... TECHNIKA ………..……………………………………................................................................................................... DANE KONTAKTOWE PRZEDSTAWICIELA ZESPOŁU Imię ……………………………………………............................................................................................................. Nazwisko ……………………………………….......................................................................................................... Adres ……………………………………………............................................................................................................ Tel. ……………………………………………............................................................................................................... E-mail ………………………………………............................................................................................................... Funkcja w tworzeniu komiksu* …………..................................................................................................... 1 2 3 DANE KONTAKTOWE POZOSTAŁYCH CZŁONKÓW ZESPOŁU Imię …………………………………………….................Nazwisko ………………………………………..................................... Adres ……………………………………………............................................................................................................ Tel. ……………………………………………...................E-mail ………………………………………......................................... Funkcja w tworzeniu komiksu* …………..................................................................................................... Imię …………………………………………….................Nazwisko ………………………………………..................................... Adres ……………………………………………............................................................................................................ Tel. ……………………………………………...................E-mail ………………………………………......................................... Funkcja w tworzeniu komiksu* …………..................................................................................................... Imię …………………………………………….................Nazwisko ………………………………………..................................... Adres ……………………………………………............................................................................................................ Tel. ……………………………………………...................E-mail ………………………………………......................................... Funkcja w tworzeniu komiksu* …………..................................................................................................... STR 1 4 Imię …………………………………………….................Nazwisko ………………………………………..................................... Adres ……………………………………………............................................................................................................ Tel. ……………………………………………...................E-mail ………………………………………......................................... Funkcja w tworzeniu komiksu* …………..................................................................................................... * W tym miejscu należy określić, jakiego rodzaju wkład twórczy danej osoby został wykorzystany w zgłoszonym komiksie, poprzez określenie roli tej osoby przy tworzeniu komiksu, np.: szkic, tusz, kolory, etc. Jeśli liczba członków zespołu jest większa niż 4, proszę użyć dodatkowej strony, wypełniając odpowiednie pola. Dodatkowy egzemplarz powinien być podpisany przez osoby w nim wymienione. Każda z osób niżej podpisanych wyraża zgodę na przetwarzanie jej danych osobowych przez Biuro Literackie na cele związane z przeprowadzeniem konkursu „Komiks wierszem”, w tym na prezentację swoich danych osobowych zgodnie z warunkami określonymi w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. Jednocześnie każda z osób podpisanych niżej oświadcza, że dane podaje dobrowolnie. Każda z osób niżej podpisanych oświadcza, że jest współtwórcą zgłoszonego komiksu, a nadto, że do zgłoszonego komiksu przysługują im nieograniczone autorskie prawa majątkowe i prawa pokrewne. Każda z osób podpisanych niżej oświadcza nadto, że zgłoszony do Konkursu komiks nie był wykonany na odpłatne zlecenie. Każda z osób podpisanych niżej oświadcza ponadto, że zapoznała się z treścią regulaminu konkursu „Komiks wierszem”, akceptuje go i deklaruje przestrzeganie wszystkich jego zapisów. ………………………………… Podpis przedstawiciela zespołu ………………………………… Data, miejscowość ………………………………………………………………………………………………………………...... ………………………………………………………………………………………………………………...... ………………………………………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………………………...... Pozostałe podpisy STR 2 1
