EWE energia sp. z o.o. Infolinia: 801 100 800 Internet: www.ewe.pl

EWE energia sp. z o.o.
Infolinia: 801 100 800
Internet: www.ewe.pl
WNIOSEK dla odbiorcy deklarującego odbiór gazu ziemnego wysokometanowego w ilości do 10m3/h
albo gazu ziemnego zaazotowanego w ilości do 25m3/h
o zawarcie umowy o przyłączenie do sieci gazowej
o określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci gazowej
o zawarcie umowy sprzedaży gazu ziemnego
o zmianę wydanych warunków technicznych
WYMAGANE DOKUMENTY
Do opracowania wniosku potrzebny jest:
- dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do korzystania z obiektu lub nieruchomości, która zostanie przyłączona do sieci gazowej
- oświadczenie o rezygnacji z gazu propan-butan (podpisane przez wszystkich właścicieli budynku)
- mapa sytuacyjna (poglądowa) w skali 1:500 lub 1:1000
- wpis do ewidencji działalności gospodarczej lub KRS*, Regon* oraz numer NIP*
1. WNIOSKODAWCA
Imię(ona) i nazwisko(ka) wnioskodawcy(ców), nazwa firmy
Ulica (adres do korespondencji)
Nr domu
Nr telefonu
E-mail
PESEL 1
Kod pocztowy
PESEL 2
Miejscowość
NIP*
EKD*
2. INFORMACJA NA TEMAT PRZYŁĄCZANEGO OBIEKTU
WYPEŁNIA KLIENT
Ulica
Nr domu
Nr działki bud. Kod pocztowy
Ilość osób zamieszkałych w ww. obiekcie
Powierzchnia do ogrzania w m2
Ilość gosp. domowych w obiekcie
Rodzaj budynku
Miejscowość
Planowany termin rozpoczęcia odbioru paliwa gazowego
Planowany termin przyłączenia
3. RODZAJ I ILOŚĆ URZĄDZEŃ GAZOWYCH
Kocioł gazowy
Moc
Ilość
Moc całkowita w kW
Kuchenka gazowa
Moc
Ilość
Moc całkowita w kW
Inne urządzenia gazowe ...............................................................
Moc
Ilość
Moc całkowita w kW
4. CEL WYKORZYSTANIA PALIWA GAZOWEGO
ogrzewanie pomieszczeń
przygotowanie posiłków
wytwarzanie ciepłej wody użytkowej
5. DOTYCHCZASOWY NOŚNIK ENERGII
Rodzaj nośnika
* - dotyczy wnioskodawców prowadzących działalność gospodarczą
Roczne zużycie
inny
6. INFORMACJE TECHNICZNE NA TEMAT PRZYŁĄCZA GAZOWEGO
Przypuszczalne roczne zapotrzebowanie na gaz ziemny w m3
Orientacyjna długość odcinka przyłączeniowego [mb]
Wypełnia pracownik EWE
Rodzaj i ilość gazomierzy
Rodzaj szafki
Parametry sieci gazowej:
istniejąca
projektowana
Średnica gazociągu
7. SPOSÓB ROZLICZEŃ
Rozliczenie rzeczywiste
raz w roku
co miesiąc (na podstawie odczytu klienta)
Termin płatności*
1-go dnia miesiąca
15-go dnia miesiąca
8. PARAMETRY GAZU
gaz wysokometanowy E (GZ 50)
gaz zaazotowany Lw (GZ 41,5) - dotyczy gmin Jerzmanowa i Polkowice
9. UWAGI
10. OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że zamieszczone powyżej dane są zgodne z rzeczywistym stanem faktycznym i prawnym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o ich zmianie. Przyjmuję
do wiadomości, że złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą może spowodować odpowiedzialność przewidzianą w przepisach.
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a że;
- zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), administratorem moich danych osobowych jest EWE energia
sp. z o.o. z siedzibą w Międzyrzeczu;
- moje Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji umowy (w tym dochodzenia roszczeń z tytułu Umowy);
- przysługuje mi także prawo wglądu do moich Danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania.
Data i czytelny podpis Klienta
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich Danych osobowych przez firmę EWE energia sp. z o.o. z siedzibą w Międzyrzeczu w celach marketingowych obejmujących marketing produktów i usług
własnych.
Tak
Nie
2. Wyrażam zgodę na udostępnianie moich Danych osobowych przez firmę EWE energia sp. z o.o. z siedzibą w Międzyrzeczu w celach marketingowych obejmujących marketing produktów i usług
własnych oraz innych podmiotów z branży energetycznej, podmiotom powiązanym z EWE energia oraz świadczących na rzecz EWE energia sp. z o.o. usługi, realizujące ww. cele.
Tak
Nie
3. Wyrażam zgodę na przesyłanie mi informacji handlowych drogą elektroniczną na podany przeze mnie adres poczty elektronicznej i numer telefonu, zgodnie z zasadami określonymi w ustawie z
dnia 18.07.2002r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204, z późn. zm.).
Tak
Nie
W przypadku udzielenia zgody o jakiej mowa w punktach wymienionych powyżej przysługuje mi prawo do odwołania w każdym czasie zgody o jakiej w nich mowa poprzez pisemne oświadczenie złożone
EWE energia.
Data i czytelny podpis Klienta
* dotyczy prognozowanych, miesięcznych zaliczek(rozliczenie rzeczywiste raz w roku)