OŚWIADCZENIE Właściciela gruntu

EWE energia sp. z o.o.
Infolinia: 801 100 800
Internet: www.ewe.pl
e-mail:[email protected]
OŚWIADCZENIE
Właściciela gruntu
Ja niżej podpisany(a)
Imię i nazwisko
zamieszkały(a)
Ulica
Nr domu
Nr pesel
Nr dowodu osobistego
Nr domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Wydany przez
Ulica
Nr działki
jako właściciel* nieruchomości
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Dokument potwierdzający tytuł prawny do dysponowania nieruchomością
oświadczam, że wyrażam zgodę na prowadzenie robót związanych z budową przyłącza gazowego na terenie mojej działki
pod następującymi warunkami:
1. grunt zostanie doprowadzony do stanu pierwotnego 2.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że zgoda na wykonanie przyłącza gazowego obejmuje zgodę na wchodzenie na
teren nieruchomości pracowników Inwestora i firm wykonawczych na zlecenie inwestora w celu wykonania czynności
eksploatacyjnych. Zgoda odnosi skutek wobec następców prawnych.
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a że;
- zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), administratorem moich danych
osobowych jest EWE energia sp. z o.o. z siedzibą w Międzyrzeczu;
- moje Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji umowy (w tym dochodzenia roszczeń z tytułu Umowy);
- przysługuje mi także prawo wglądu do moich Danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania.
Data i czytelny podpis Klienta
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich Danych osobowych przez firmę EWE energia sp. z o.o. z siedzibą w Międzyrzeczu w celach marketingowych obejmujących
marketing produktów i usług własnych.
Tak
Nie
Wyrażam zgodę na udostępnianie moich Danych osobowych przez firmę EWE energia sp. z o.o. z siedzibą w Międzyrzeczu w celach marketingowych obejmujących
marketing produktów i usług własnych oraz innych podmiotów z branży energetycznej, podmiotom powiązanym z EWE energia oraz świadczących na rzecz EWE energia
sp. z o.o. usługi, realizujące ww. cele.
Tak
Nie
Wyrażam zgodę na przesyłanie mi informacji handlowych drogą elektroniczną na podany przeze mnie adres poczty elektronicznej i numer telefonu, zgodnie z zasadami
określonymi w ustawie z dnia 18.07.2002r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204, z późn. zm.).
Tak
Nie
W przypadku udzielenia zgody o jakiej mowa w punktach przysługuje mi prawo do odwołania w każdym czasie zgody o jakiej w nich mowa poprzez pisemne
oświadczenie złożone EWE energia.
Data, czytelny podpis Oświadczającego
* osoba uprawniona do dysponowania nieruchomością
Data, czytelny podpis pracownika EWE energia