Zakres czynności Dyrektora ds

D EKLARACJA C ZŁONKOWSKA
C ZŁONKA W SPIERAJĄCEGO
IMIĘ:
NAZWISKO:
DATA URODZENIA:
NR I SERIA DOWODU OSOBISTEGO:
PESEL:
ADRES:
KOD:
MIEJSCOWOŚD:
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia Krzewienia Nauk Jana Pawła II „BARKA” w
Częstochowie. Jednocześnie oświadczam, że:
1.
2.
3.
4.
Będę ściśle przestrzegad przepisów obowiązującego Statutu, regulaminów których treśd jest mi znana oraz
uchwał Stowarzyszenia „BARKA”. Oświadczam, że egzemplarz Statutu otrzymałem.
Zobowiązuję się zawiadomid Zarząd Stowarzyszenia „BARKA” o każdej zmianie mojego miejsca
zamieszkania/zameldowania.
Zobowiązuje się do regularnego dokonywania opłat rocznej składki członkowskiej w obowiązującej
wysokości, która na dzieo przystąpienia do Stowarzyszenia wynosi
złotych, z tym, że opłata za
pierwszy rok zostanie opłacona przeze mnie w momencie przystąpienia do Stowarzyszenia „BARKA”.
Upoważniam SKOK „ARKA” z siedzibą w Dąbrowie Górniczej ul. 11 Listopada 24 (dalej: SKOK ,,ARKA”) do
pobierania z moich środków finansowych/oszczędności zgromadzonych w SKOK ,,ARKA” kwoty rocznych
składek członkowskich w obowiązującej wysokości na rzecz Stowarzyszenia Krzewienia Nauk Jana Pawła II
„BARKA” w Częstochowie i przekazywania ich na rachunek Stowarzyszenia, zgodnie z zawartą umową o
współpracy.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji członkowskiej dla potrzeb
niezbędnych do celów ewidencyjnych członków wspierających Stowarzyszenia, zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 roku, Nr 101, poz. 926 ze zmianami).
Administratorem danych osobowych jest Stowarzyszenia Krzewienia Nauk Jana Pawła II „BARKA” w
Częstochowie ul. Palmowa 1/9 42-200 Częstochowa. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne celem
uzyskania członkostwa. Jednocześnie zostałem/-am poinformowany o przysługującym mojej osobie prawie
dostępu do treści swych danych i prawa do ich poprawienia
……………………………………………………..
Miejscowośd, data
Uchwała Nr 1/
……………………………………………..
Podpis wstępującego
Zarządu Stowarzyszenia Krzewienia Nauk Jana Pawła II „BARKA” z dnia
………………………………………………………………………………………………………………………
(podpis dwóch Członków Zarządu lub dwóch osób upoważnionych przez Zarząd)
1