Laboratoryjna ocena odpowiedzi na leczenie kwasem

Laboratoryjna ocena odpowiedzi na leczenie kwasem

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2011 • Volume 47 • Number 2 • 155-163
Praca oryginalna • Original Article
Laboratoryjna ocena odpowiedzi na leczenie kwasem
acetylosalicylowym (ASA) u pacjentów w ostrej fazie
udaru niedokrwiennego mózgu – zastosowanie
agregometrii przepływowej (PFA-100) i impedancyjnej
(Multiplate)
Laboratory evaluation of the response to ASA treatment in
patients in acute phase of ischemic stroke – application of flow
(PFA-100) and impedance (Multiplate) aggregometry
Maria Jastrzębska1, Aldona Siennicka1, Kornel Chełstowski1, Andrzej Ciechanowicz1,
Przemysław Nowacki2, Aneta Wódecka2
1
Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej i Medycyny Molekularnej, 2 Klinika Neurologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Streszczenie
Wstęp: U znacznej części leczonych ASA obserwuje się zjawisko tzw. aspirynooporności, definiowanej jako osobnicze ograniczenie zdolności hamowania funkcji płytek krwi, pomimo stosowania leków przeciwpłytkowych. Podejmuje się próby zdefiniowania aspirynooporności laboratoryjnej, ale wybór metody pomiarowej, punktu odcięcia oraz różnice populacyjne – to
wszystko wpływa na wynik i jego interpretację.
Cel: Postanowiliśmy ocenić dawkozależną (150 vs 300 mg/d) odpowiedź na leczenie ASA w grupie chorych z ostrą fazą udaru niedokrwiennego mózgu, określając „aspirynooporność” równocześnie za pomocą agregometrii przepływowej (PFA-100)
i impedancyjnej (Multiplate) oraz zmieniając arbitralnie cut off (w ramach klinicznej akceptowalności nowej kwalifikacji).
Materiał i metody: Badaniami objęto 172 chorych z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu, w tym 71 kobiet i 101 mężczyzn,
w wieku 63,2 ± 12,6 lat. Po 7 dniach leczenia ASA zidentyfikowano osoby wrażliwe i oporne na ASA. Osobom opornym, dla
przełamania oporności podano dawkę 300 mg/d; nadal opornym zmieniono leczenie na tienopirydyny. Analizę statystyczną
przeprowadzono przy pomocy pakietu Statistica PL, v. 9.0.
Wyniki i wnioski: Częstość aspirynooporności laboratoryjnej w ostrym udarze niedokrwien-nym mózgu, definiowana czasem
okluzji (CEPI-CT) < 250s w pomiarze PFA-100 i wartością pola pod krzywą (ASPItest - AU x min) > 300 w pomiarze Multiplate,
tylko w niewielkim stopniu zależna jest od dawki ASA. Brak przełamania oporności dawką 300 mg/d powinien skłaniać do
zmiany leku na tienopirydyny. Obniżenie wartości cut off z 250 do 150s pozwoliło na wykrywanie zjawiska aspirynooporności
laboratoryjnej z podobną częstością w obydwu metodach agregometrii (46% wg PFA-100 oraz 42% wg Multiplate).
Summary
Introduction: In a considerable number of treated patients the so-called aspirin nonresponsivenesss phenomenon is observed
and defined as individual deficiency of the ability to restrain functions of blood platelets even though antiplatelet drugs are being taken. Attempts are made to define laboratory resistance to oral antiplatelet drugs, but the choice of measurement method,
the cut-off point and population differences – all these influence the result and its interpretation.
Aim: We decided to assess the dose dependent (150 vs 300 mg/d) response to ASA treatment in the group of patients with
acute phase of ischemic stroke, defining “aspirin resistance” by both flow (PFA-100) and impedance (Multiplate) aggregometry and by changing the arbitrary cut-off (in the scope of clinical acceptance of the new definition).
Material and methods: The research was extended to 172 patients with acute ischemic stroke, including 71 women and 101
men, in the range of 63,2 to 12,6 yrs of age. After 7 days of ASA therapy, ASA respondent and nonrespondent persons were
identified. To overcome the nonreponsiveness, a dose of 300 mg/d was applied to the nonresponders; treatment of the persistent nonreponders was changed to tienopirydynes. The statistical analysis was carried out using the Statistica PL,v.9.0.
package.
155
Laboratoryjna ocena odpowiedzi na leczenie kwasem acetylosalicylowym (ASA) u pacjentów w ostrej fazie udaru ...
Results and conclusions: The frequency of laboratory aspirin nonresponsiveness in acute ischemic stroke, defined by the closure time (CEPI-CT)<250s in PFA-100 method and by the area value under the curve (ASPItest - AU x min) > 300 in Multiplate
measurement, is dependent on the ASA dose only to a small extent. The failure to overcome the nonresponsiveness with a
dose of 300 mg/d should prompt a therapy switch to tienopirydynes. The lowering of the cut-off value from 250 to 150s made
it possible to keep detecting the phenomenon of laboratory aspirin nonresponsiveness with similar incidence in both aggregometry methods (46% per PFA-100 and 42% per Multiplate).
Słowa kluczowe:udar mózgu, aspirynooporność, PFA-100, Multiplate, funkcja płytek krwi, tromboksan B2, czynnik von Willebranda
Key words:ischemic stroke, aspirin resistance, PFA-100, Multiplate, platelet function, tromboxane B2, von Willebrand factor
Wstęp
Kwas acetylosalicylowy (ASA) należy do leków przeciwpłytkowych najczęściej stosowanych we wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Największe korzyści z leczenia
ASA odnoszą pacjenci z grupy wysokiego ryzyka, gdzie redukcja ryzyka wystąpienia ponownego epizodu wieńcowego
lub mózgowego szacowana jest na 25% [1]. Jednak u znacznej części tej grupy obserwuje się zjawisko oporności na
kwas acetylosalicylowy, czyli aspirynooporności. Zjawisko to
opisywane jest szeroko w piśmiennictwie i definiowane jako
osobnicze ograniczenie zdolności hamowania funkcji płytek
krwi, pomimo stosowania leków przeciwpłytkowych, mające
często związek z ostrymi incydentami mózgowymi i wieńcowymi [14, 29, 30]. Jego częstość waha się w szerokich
granicach, 5 – 40 %, w zależności od badanej populacji oraz
od rodzaju użytego testu laboratoryjnego [16, 25], a więc jest
ważna klinicznie. Stąd w ostatnich latach dużym zainteresowaniem cieszą się próby poprawnego zdefiniowania aspirynooporności laboratoryjnej [30]. W testach laboratoryjnych
ograniczone hamowanie funkcji płytek krwi charakteryzuje
się niepełnym zablokowaniem adhezji i agregacji, mierzonych różnymi metodami agregometrii, ograniczoną zdolnością wydłużenia czasu krwawienia oraz brakiem wyraźnego
spadku stężenia trombokasanu B2 (TXB2), wynikającego
z niedostatecznego hamowania aktywności cyklooksygenazy płytkowej (COX-1) [5, 6, 7, 9,19, 28]. Stopień hamowania
aktywności COX-1 w dużej mierze zależy od dawki kwasu
acetylosalicylowego. W długoterminowej prewencji epizodów sercowo-naczyniowych zaleca się stosowanie niższych
dawek ASA (75–150 mg/d), które jednak powodują częstsze
występowanie zjawiska aspirynooporności laboratoryjnej,
głównie wśród chorych z chorobą niedokrwienną serca ze
współistniejącymi czynnikami ryzyka (dyslipidemia, otyłość
centralna, cukrzyca, stan zapalny) [3, 8, 24]. W tych i innych
szczególnych sytuacjach klinicznych (ostre incydenty wieńcowe i mózgowe) rekomenduje się wyższe dawki ASA –300
do 325 mg/d [4]. Niektórzy uważają, że stosowanie wyższych
dawek ASA, na przykład u chorych w ostrej fazie udaru
mózgu, może prowadzić do zlikwidowania – „przełamania”
– aspirynooporności laboratoryjnej, wykrywanej podczas
przyjmowania niższych dawek tego leku [2]. Jednakże wyniki zdecydowanej większości badań nie dowodzą powiązania
pomiędzy dawką ASA a aspirynoopornością laboratoryjną.
Stąd, jak do tej pory, nie rekomenduje się dostosowywania
156
dawek ASA w zależności od wyników testów i rutynowego
monitorowania leczenia aspiryną, tym bardziej że brak standaryzacji badań laboratoryjnych [27]. Według „Grupy Roboczej” (The Opinion of the Working Group) do oszacowania
przeciwpłytkowego efektu ASA należy stosować głównie
metody agregometrii z użyciem kwasu arachidonowego,
jako agonisty indukującego agregację płytek krwi, a najbardziej rekomendowanymi metodami oceniającymi stopień
zahamowania funkcji płytek krwi podczas leczenia lekami
przeciwpłytkowymi jest agregometria optyczna (transmisyjna) i impedancyjna oraz badania przyłóżkowe typu point – of
– care [22]. Badaniem tego typu, szeroko stosowanym do
detekcji funkcji płytek krwi (jednoczesny pomiar funkcji adhezyjno-agregacyjnej) podczas leczenia aspiryną, jest m.in.
metoda agregometrii przepływowej (kapilarnej), realizowana w analizatorze płytkowym PFA-100, z użyciem kartridży
kolagen/epinefryna (CEPI) [5, 6, 7, 14, 29, 32]. Za pomocą
tej metody można określić tzw. czas okluzji (Closure Time,
CT), tj. czas niezbędny do zamknięcia kapilary, imitującej
naczynie krwionośne, przez wytworzony czop płytkowy. Warunkiem koniecznym powstania tego czopu jest odpowiedni
poziom hemostatyczny czynnika von Willebranda. Istnieją
doniesienia wskazujące na zależność czasu okluzji (CT) od
dawek ASA [31], co potencjalnie mogłoby być wykorzystane
do monitorowania efektów leczenia ASA. Z kolei agregometria impedancyjna ( np. aparat Multiplate) pozwala na ocenę
funkcji płytek poprzez zmiany oporu elektrycznego zachodzące, podczas agregacji, między elektrodami naczynia pomiarowego zawierającego pełną krew lub osocze bogatopłytkowe. Wynik podawany jest jako pole pod krzywą zmian oporu
w funkcji czasu [19]. Jak z powyższego wynika, dostępne na
rynku aparaty, służące do badania agregacji płytek krwi, wykorzystują różne mechanizmy aktywacji płytek krwi, co częściowo tłumaczy, że wyniki uzyskane za ich pomocą często
nie korelują ze sobą. Z powodu takich różnic metodologicznych w agregometrii dla oceny efektów leczenia przeciwpłytkowego aspiryną zaleca się także metody biochemiczne,
stanowiące niejako uzupełnienie metod agregometrycznych.
Najbardziej odpowiednim testem biochemicznym dla agregometrii przepływowej jest oznaczanie w osoczu aktywności czynnika von Willebranda jako że pełni on rolę kofaktora
w procesie adhezji płytek do kolagenu [11, 20]. Natomiast
dla agregometrii impedancyjnej ważne jest oznaczanie stężenia metabolitów kwasu arachidonowego, tj. tromboksanu
M. Jastrzębska i inni
B2 w osoczu lub 11-dehydro TXB2 w moczu [5, 9, 22]. Z wyborem metody pomiarowej wiąże się też wybór punktu odcięcia (cut off), który przyjmuje się najczęściej na poziomie dwóch
odchyleń standardowych od średniej arytmetycznej dla badanej populacji, albo wg zaleceń producenta aparatu i metody
pomiarowej, czy też do pewnego stopnia arbitralnie [7]. Tak
więc wybór aparatu czy metody pomiarowej, punktu odcięcia
oraz różnice populacyjne – to wszystko wpływa na wynik i jego
interpretację, a zatem ogranicza przydatność kliniczną badań
laboratoryjnych. Mając to na uwadze postanowiliśmy ocenić
dawkozależną (150 mg/d vs 300 mg/d) odpowiedź na leczenie
kwasem acetylosalicylowym (ASA) w dobrze zdefiniowanej
grupie chorych, z ostrą fazą udaru niedokrwiennego mózgu,
równocześnie za pomocą agregometrii przepływowej i impedancyjnej. Przyjęliśmy założenie, że dodatkowy, równoczesny
pomiar aktywności kofaktorowej czynnika von Willebranda
i stężenia tromboksanu B2 w osoczu pozwoli lepiej ocenić
mechanizmy aspirynooporności laboratoryjnej i powiązać ją
z obrazem klinicznym. Innym celem pracy było porównanie
częstości występowania aspirynooporności laboratoryjnej
wykrywanej za pomocą agregometrii przepływowej i impedancyjnej oraz ocena zgodności obu metod. Postanowiliśmy
sprawdzić, czy zmieniając arbitralnie cut off (w ramach klinicznej akceptowalności nowej kwalifikacji) można tę zgodność
poprawić.
Materiał i metody
Badaniami objęto 172 chorych z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu, w tym 71 kobiet i 101 mężczyzn, w wieku
63,2 ± 12,6 lat. Byli to chorzy z pierwszym w życiu udarem
mózgu stwierdzonym na podstawie badania klinicznego
i potwierdzonym tomografią komputerową. Chorych z badań
wykluczało: zakwalifikowanie do leczenia trombolitycznego,
przeciwwskazanie do stosowania ASA, leczenie przeciwkrzepliwe, przyjmowanie regularnie lub doraźnie (w ciągu
2 tygodni przed i w trakcie hospitalizacji) steroidów i niesteroidowych leków przeciwzapalnych, zabieg operacyjny
w ciągu ostatnich 3 miesięcy, świeży zawał serca, niestabilna dusznica bolesna, choroby zapalne i infekcyjne, udokumentowane choroby immunologiczne, choroby nerek i wątroby, nie wyrównane choroby endokrynologiczne inne niż
cukrzyca i choroby hematologiczne. U wszystkich chorych
hospitalizowanych (czas hospitalizacji < 48 godz.), spełniających kryteria włączenia (ocena stanu klinicznego za pomocą skali NIHSS – określenie stopnia deficytu neurologicznego), wykonano rutynowe badania biochemiczne i włączono
leczenie kwasem acetylosalicylowym w dawce 150 mg/d.
Po 7 dniach leczenia ASA, w zależności od wyników badań
agregometrycznych (pomiar agregacji płytek krwi metodą
przepływową w PFA-100 i impedancyjną w Multiplate), zidentyfikowano osoby wrażliwe i oporne na ASA. W zależności od identyfikacji utrzymano dawkę ASA 150 mg/d (osoby
wrażliwe) lub zwiększono dawkę ASA do 300 mg/d (osoby
oporne). W przypadku braku „przełamania” oporności po
dawce 300 mg/d – dokonywano zmiany leczenia antypłytko-
wego z ASA na tienopirydyny. Charakterystykę hospitalizowanych pacjentów zawiera tabela I, a schemat postępowania w określaniu aspirynooporności – rycina 1.
Tabela I
Charakterystyka ogólna i wyniki podstawowych badań pacjentów
przyjętych do leczenia z rozpoznaniem udaru niedokrwiennego mózgu.
Parametry
x ± SD; n
Płeć (K/M)
71/101
wiek
63,2 ± 12,6
Palenie (T/N)
83/89
Fb (g/L)
3,75 ± 0,88
CRP (mg/L)
5,94 ± 6,32
HCT (%)
43,3 ± 4,0
Chc (mg/dl)
219 ± 50
TG (mg/dl)
162 ± 102
LDL (mg/dl)
138 ± 42
HDL (mg/dl)
48 ± 14
HbA1c (%)
6,2 ± 1,3
NIHSS 1
5,2 ± 3,4
NIHSS 2
2,9 ± 2,7
Rycina 1.
Schemat postępowania w określaniu aspirynooporności u chorych
w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu.
Do oceny odpowiedzi na leczenie ASA zastosowano:
1. Oznaczanie zdolności adhezyjno-agregacyjnych płytek
krwi wyrażonej pomiarem czasu okluzji (CT) metodą agregometrii przepływowej z użyciem agonistów kolagen/epinefryna (kartridż CEPI) za pomocą analizatora funkcji płytek PFA100 (Siemens). Krew do badań pobierano na zbuforowany
3,2 % cytrynian sodu w stosunku 1:9 (1 część cytrynianu,
9 części krwi), a badanie wykonano we krwi pełnej w czasie
2 godz. od pobrania krwi. W celu wykrycia aspirynooporności
po dawce 150 mg/d przyjęto punkt odcięcia dla CT <250 s
(osoby oporne) – punkt odcięcia przyjęty arbitralnie (uśrednienie wartości cytowanych w piśmiennictwie i zalecanych
przez producenta). Punkt odcięcia < 250 s utrzymano rów157
Laboratoryjna ocena odpowiedzi na leczenie kwasem acetylosalicylowym (ASA) u pacjentów w ostrej fazie udaru ...
nież w sytuacji braku „przełamania” oporności po dawce 300
mg/d. W obliczeniach statystycznych dotyczących oceny
występowania aspirynooporności po dawce 150 mg/d zastosowano dodatkowy punkt odcięcia dla CT wynoszący <150
s (zakres dwóch odchyleń standardowych).
2. Oznaczanie zdolności agregacjnej płytek krwi wyrażonej
pomiarem pola pod krzywą (AU x min) metodą agregometrii
impedancyjnej z użyciem agonisty kwasu arachidonowego
(ASPI test) za pomocą analizatora Multiplate® (Dynabyte
medical). Krew do badań pobierano na hirudynę (r-Hirudin,
S-Monovette, Sarstedt) a badanie wykonano we krwi pełnej
w czasie 2 godz. od pobrania krwi. W celu wykrycia aspirynooporności po dawce 150 mg/d przyjęto punkt odcięcia dla
AU x min >300 (osoby oporne) – punkt odcięcia przyjęty wg
zaleceń producenta.
3. Oznaczanie aktywności kofaktorowej czynnika von Willebranda (vWF R:Cof) w osoczu metodą immunoturbidymetryczną z użyciem zestawu testowego BC vWF Reagent
(Siemens).
4. Oznaczanie stężenia tromboksanu B2 w osoczu metodą
immunoenzymatyczną (EIA) z użyciem zestawu testowego
Thromboxane B2 Express EIA Kit (Cayman Chemical). Krew
do oznaczeń vWF i TXB2 pobierano na 3,2 % cytrynian sodu
w stosunku 1:9, następnie wirowano w celu pozyskania osocza ubogopłytkowego (15 min przy 2000 g), a uzyskane osocze mrożono w temp. – 30o C do chwili wykonania analiz
(maksymalny czas mrożenia próbek wynosił 2 miesiące).
Próbki osocza przeznaczone do oznaczania TXB2, przed
wykonaniem analiz, ekstrahowano przy użyciu kolumienek
(Bakerbond speTM), a uzyskany eluent suszono w atmosferze azotu.
Analizę statystyczną przeprowadzono przy pomocy pakietu
Statistica PL, v. 9.0 firmy StatSoft. Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe, a zmienne jakościowe poprzez liczebności i stosowne
procenty (frakcje). Średnie arytmetyczne porównano testem
t-Studenta, a frakcje testem chi2 Pearsona. Oszacowano wzajemne korelacje niektórych zmiennych, obliczając
współczynnik korelacji liniowej „r” Pearsona i jego istotność
statystyczną. Zgodność metod wykrywania oporności na
ASA oceniano testem porządku rang Spearmana: wielkość
i istotność współczynnika „R” były miarą tej zgodności. Poziom istotności przyjęto dla p<0,05.
Wyniki
Tabela II przedstawia występowanie oporności laboratoryjnej na ASA według pomiaru PFA-100. Po leczeniu ASA
w dawce 150 mg/d – 107 osób zakwalifikowano jako oporne,
co stanowiło 62% badanych; tym samym 65 osób (38%) wykazało wrażliwość na działanie ASA. Wartości czasu okluzji
(CEPI-CT) w grupie opornych były istotnie krótsze w stosunku do grupy wrażliwych (138 ± 44 vs 297 ± 9s, p<0,001).
W grupach wyłonionych według pomiaru PFA-100 agregacja oceniana wielkością pola pod krzywą (ASPItest) dała
w grupie opornych istotnie wyższe wartości pola pod krzywą
158
Tabela II
Pomiar agregacji metodą PFA-100 u pacjentów leczonych ASA
w dawce 150mg/d dla uzyskania podziału na „opornych” i „wrażliwych” na ASA; porównanie wyników w wyłonionych grupach.
Parametr
oporni
(n=107)
wrażliwi
(n=65)
x ± SD
x ± SD
p<
CEPI-CT (s)
138 ± 44
297 ± 9
0,001
vWF (%)
195 ± 91
150 ± 84
0,002
ASPI test (AU x min)
360 ± 166
264 ± 138
0,001
TXB2 (pg/ml)
554 ± 275
573 ± 296
NS
w stosunku do grupy wrażliwych (360 ± 166 vs 264 ± 138
AUxmin, p< 0,001). Ponadto stwierdzono istotnie wyższą
aktywność vWF w grupie opornych w stosunku do wrażliwych (195 ± 91 vs 150 ± 84 %, p<0,002). Natomiast co do
stężenia TXB2 – nie zanotowano istotnych różnic pomiędzy
rozważanymi tu grupami. Na uwagę zasługuje stwierdzenie
istotnej ujemnej korelacji pomiędzy CEPI-CT a vWF (r = 0,286; p<0,001) po leczeniu dawką 150 mg/d (rycina 2). Wyniki badań zamieszczone w tabeli III przedstawiają występowanie aspirynooporności laboratoryjnej na ASA wg pomiaru
Multiplate. Po leczeniu ASA w dawce 150 mg/d – 57 osób za-
Rycina 2.
Korelacja wyników agregacji mierzonej metodą przepływową (PFA100) i poziomu czynnika von Willebranda (vWF) po leczeniu aspiryną (dawka 150 mg/d) w całej grupie badanej.
kwalifikowano jako oporne (43% badanych); 77 osób (57%)
wykazało wrażliwość na działanie ASA. Wartości agregacji,
wyrażone wielkością pola pod krzywą (ASPI test), w grupie
opornych były istotnie wyższe w stosunku do grupy wrażliwych (470 ± 149 vs 222 ± 59 AU x min, p<0,001). W tym podziale (wg Multiplate) wartości CEPI-CT w grupie opornych
były istotnie krótsze w stosunku do grupy wrażliwych (147
± 70 vs 220 ± 81s, p<0,001); pozostałe mierzone parametry (TXB2, vWF) nie różniły się istotnie. Spośród 107 osób
opornych na ASA po dawce 150 mg/d, u większości chorych
M. Jastrzębska i inni
Tabela III
Pomiar agregacji metodą Multiplate u pacjentów leczonych ASA
w dawce 150mg/d dla uzyskania podziału na „opornych” i „wrażliwych” na ASA; porównanie wyników w wyłonionych grupach.
Parametr
oporni
(n=57)
wrażliwi
(n=77)
x ± SD
x ± SD
Tabela V
Pomiar agregacji Multiplate u pacjentów leczonych ASA w dawce 300mg/d dla uzyskania podziału na „nadal opornych” na ASA
i „z przełamaną opornością”; porównanie wyników w wyłonionych
grupach.
p <
Parametr
ASPI test (AU x min)
470 ± 149
222 ± 59
0,001
TXB2 (pg/ml)
574 ± 281
553 ± 277
NS
CEPI-CT (s)
147 ± 70
220 ± 81
0,001
vWF (%)
182 ± 91
165 ± 85
NS
nadal oporni
(n=33)
z przełamaną
opornością
(n=26)
p <
x ± SD
x ± SD
ASPI test (AU x min)
438 ± 118
225 ± 58
0,001
TXB2 (pg/ml)
477 ± 199
527 ± 222
NS
CEPI-CT (s)
172 ± 13
185 ± 85
NS
vWF (%)
186 ± 83
176 ± 66
NS
(75 osób) wdrożono leczenie ASA dawką 300 mg/d (próba
„przełamania oporności”) – tabela IV. Według pomiaru PFA100 – tylko u 17 chorych wyniki wskazują na przełamanie
oporności (23%); pozostałe 58 osób (77%) było nadal opornych. Wartości czasu okluzji były podobne jak przy dawce
150 mg/d i wynosiły: w grupie nadal opornych 140 ± 42s,
a w grupie z przełamaną opornością 294 ± 12s (p<0,001).
Nie stwierdzono natomiast istotnych statystycznie różnic co
do pozostałych parametrów.
Wyniki badań wg Multiplate – zamieszczone w tabeli V –
wskazują na przełamanie oporności dawką 300 mg/d u 26
chorych (44%); nadal opornych pozostało 33 pacjentów
Tabela IV
Pomiar agregacji metodą PFA-100 u pacjentów leczonych ASA
w dawce 300mg/d dla uzyskania podziału na „nadal opornych” na
ASA i „z przełamaną opornością”; porównanie wyników w wyłonionych grupach.
Parametr
CEPI-CT (s)
nadal oporni
(n=58)
z przełamaną
opornością
(n=17)
p
x ± SD
x ± SD
140 ± 42
294 ± 12
<0,001
vWF (%)
190 ± 81
172 ± 73
NS
ASPI test (AU x min)
362 ± 147
302 ± 139
NS
TXB2 (pg/ml)
520 ± 276
572 ± 227
NS
(56%). Wartości agregacji wyrażone wielkością pola pod
krzywą (ASPI test) były bardzo podobne jak przy dawce 150
mg/d i wynosiły: w grupie nadal opornych 438 ± 118 AUxmin, w grupie z przełamaną opornością 225 ± 58 AUxmin
(p<0,001). Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupami nadal opornych i z przełamaną opornością, wg pomiaru Multiplate, co do wartości CEPI-CT a także parametrów
biochemicznych (vWF, TXB2).
Porównanie występowania oporności na ASA, wykrywanej
obydwoma metodami (PFA-100 vs Multiplate), przedstawiono na rycinie 3 (A – po dawce 150 mg/d, B – po dawce 300
mg/d). Jak obrazuje rycina 3A, oporność na ASA po dawce
150 mg/d wykrywana była równocześnie na obydwu aparatach u 36,5 % chorych, natomiast wrażliwość – u 27,5 %, co
daje łączną zgodność wyników w 64%. Pozostałe 36% to
Rycina 3.
Porównanie występowania aspirynooporności po dawce ASA 150
mg/d (A) oraz po dawce ASA 300 mg/d (B), wykrywanej metodą
agregometrii przepływowej (PFA-100) i impedancyjnej (Multiplate)
u chorych w ostrej fazie udaru mózgu.
Objaśnienia (Rycina 3A): Wykrywanie oporności na ASA wg PFA100: 66,5%; wykrywanie oporności wg Multiplate: 42,5%; p< 0,001.
Test korelacji rang Spearmana : R=0,356; p<0,001 (zgodność obu
metod)
Objaśnienia (Rycina 3B): Wykrywanie oporności na ASA wg PFA100: 73,0%; wykrywanie oporności wg Multiplate: 56,0%; p=0,047.
Test korelacji rang Spearmana: R=0,106; p=0,439 (brak zgodności
obu metod)
159
Laboratoryjna ocena odpowiedzi na leczenie kwasem acetylosalicylowym (ASA) u pacjentów w ostrej fazie udaru ...
wyniki niezgodne, wskazujące na występowanie oporności
wg PFA-100, a wrażliwości wg Multiplate (30,0 %), i odwrotnie – wrażliwości wg PFA-100, a oporności wg Multiplate
(6%). Metoda PFA-100 w tym przypadku istotnie częściej
„wykrywała” oporność na ASA (66,5%) niż metoda Multiplate’a (42,5%); p<0,001. Wyniki analizy porównawczej obu
metod definiowania laboratoryjnej oporności na ASA okazały się znamienne statystycznie (R=0,356; p<0,001) i wskazują na umiarkowaną zgodność obu metod. Innym istotnym
aspektem dotyczącym powiązania tych dwóch odmiennych
metodologii było występowanie ujemnej korelacji pomiędzy
czasem okluzji (CEPI-CT w PFA-100) a wielkością agregacji wyrażonej polem pod krzywą (ASPItest w Multiplate)
w grupie wszystkich osób leczonych ASA w dawce 150 mg/d
(r = - 0,343; p<0,001) (rycina 4). Rycina 3B obrazuje to samo
zestawienie porównawcze, ale po dawce 300 mg/d. Oporność na ASA wykrywana była równocześnie na obydwu aparatach u 43% chorych, natomiast wrażliwość tylko u 14%, co
dawało łączną zgodność wyników w 57%. Pozostałe 43% to
wyniki niezgodne, wskazujące na występowanie oporności
Rycina 5.
Porównanie występowania aspirynooporności po dawce ASA 150
mg/d, wykrywanej metodą agregometrii przepływowej (PFA-100,
punkt odcięcia <150 s)
i impedancyjnej (Multiplate) u chorych w ostrej fazie udaru mózgu.
Objaśnienia: Wykrywanie oporności na ASA wg PFA-100: 46,0%;
wykrywanie oporności wg Multiplate: 42,0%; p=NS. Test korelacji
rang Spearmana: R=0,426; p<0,001 (dobra zgodność obu metod)
wyników w 72%. Pozostałe 28% to wyników niezgodne,
czyli występowanie oporności wg PFA-100 a wrażliwości wg
Multiplate (16,0 %), i odwrotnie – wrażliwości wg PFA-100
a oporności wg Multiplate (12%). Metoda PFA-100 i metoda
Multiplate w tym przypadku z podobną częstością ujawniały
oporność na ASA (46% vs 42%; p=NS). Wyniki analizy porównawczej obu metod definiowania laboratoryjnej oporności na ASA okazały się znamienne statystycznie (R=0,426,
p<0,001) i wskazują na ich dobrą zgodność.
Rycina 4.
Korelacja wyników agregacji mierzonej metodą przepływową (PFA100) i impedancyjną (Multiplate) po leczeniu aspiryną (dawka 150
mg/d) w całej grupie badanej.
w PFA-100 a wrażliwości w Multiplate (30 %), i odwrotnie
– wrażliwości w PFA-100 a oporności w Multiplate (13%).
Metoda PFA-100 w tym przypadku też istotnie częściej
„wykrywała” oporność na ASA (73%) niż metoda Multiplate’a (56%); p=0,047. Porównanie statystyczne obu metod
nie wykazało już ich zgodności (R=0,106; p = 0,439). Nie
wykryto też, dla tej dawki ASA, istotnej korelacji pomiędzy
parametrami funkcji płytek mierzonymi rozważanymi tu metodami. Rycina 5 prezentuje wyniki badań porównawczych
dotyczących stwierdzenia aspirynooporności po dawce 150
mg/d, ale po arbitralnym przesunięciu punktu odcięcia dla
CEPI- CT z 250s do 150s, przy niezmienionym cut off dla
ASPItest tj. 300 AUxmin. Oporność, wykryta równocześnie
na obydwu aparatach, występowała u 30 % chorych, natomiast wrażliwość – u 42,0%, co dawało łączną zgodność
160
Dyskusja
Każda z metod, zastosowanych przez nas dla oceny funkcji płytek krwi po leczeniu kwasem acetylosalicylowym, pozwoliła na wyodrębnienie dwóch grup pacjentów: opornych
i wrażliwych na działanie ASA. Dodatkowo, w wyłonionych
grupach można było oszacować stężenie wybranych czynników biochemicznych (vWF i TXB2), które mogą interferować z parametrami funkcji płytek, mierzonymi tymi dwoma
odmiennymi metodami. Jak opisano wcześniej, w naszych
badaniach parametrami funkcji płytek krwi był, dla pomiaru
PFA-100, czas okluzji wyrażony w sekundach (s), jako miara
zdolności adhezyjno-agregacyjnych płytek pod wpływem kolagenu i epinefryny (CEPI-CT), oraz, dla pomiaru Multiplate,
wartość agregacji wyrażona wielkością pola pod krzywą (AUxmin), jako miara zdolności agregacyjnych płytek krwi pod
wpływem kwasu arachidonowego (ASPI test). W naszych
badaniach obserwowaliśmy, podobnie jak inni badacze [11,
18, 20], znamienną ujemną korelację pomiędzy vWF a CEPI
-CT. W grupie chorych opornych na ASA w dawce 150 mg/d
(62% badanych miało wartości CT < 250s) aktywność vWF
była istotnie wyższa w stosunku do grupy osób wrażliwych
na ASA. Sugeruje to, że wartości CEPI-CT w pewnej mierze
M. Jastrzębska i inni
uwarunkowane są aktywnością vWF. Powyższą obserwację
potwierdzają także wyniki innych badań, w których wykazano, że pacjenci z niepełną odpowiedzią na ASA, mierzoną
metodą PFA-100, cechują się wyższą aktywnością kofaktorową vWF [7,14,17,21]. Co więcej, wykazano też, że niepełna odpowiedź płytek krwi na leczenie ASA, wg pomiaru
PFA-100 przy cut off <300s, cechowała pacjentów z wyjściowymi podwyższonymi wartościami vWF: później zanotowano u nich 3-krotnie wyższe ryzyko ponownych incydentów
wieńcowych [14]. Na podstawie opisanych tu badań można
przyjąć, iż aktywność kofaktorowa czynnika von Willebranda w istotny sposób warunkuje zdolność adhezyjno-agregacyjną płytek krwi po leczeniu ASA, co uwzględnia wynik
pomiaru CT, uzyskany na aparacie PFA-100. Nie udało się
natomiast w naszych badaniach powiązać CEPI-CT i stężenia TXB2 w osoczu. Wydaje się to dość oczywiste  pomiar
funkcji płytek wg PFA-100 jest tylko pośrednią metodą oceny
aktywności cyklooksygenazy płytkowej, a zatem i stężenia
TXB2; potwierdzają to też inni badacze [5, 13, 32]. Biorąc
pod uwagę metodologię pomiaru agregacji impedancyjnej,
gdzie do agregacji płytek użyto kwasu arachidonowego jako
agonisty, zakładano występowanie powiązań pomiędzy wielkością pola pod krzywą (ASPItest) a stężeniem metabolitu
kwasu arachidonowego, jakim jest tromboksan B2; wbrew
oczekiwaniom – w naszych badaniach nie znaleziono takich powiązań. Okazało się, że w grupie opornych na ASA
w dawce 150 mg/d (43% badanych miało wartości AUxmin >
300) stężenie TXB2 w osoczu nie było podwyższone w stosunku do grupy wrażliwych. Niektórzy badacze podkreślają,
że zjawiska oporności aspirynowej, wykrywanej pomiarem
agregacji indukowanej kwasem arachidonowym, nie można wyjaśnić poprzez aktywność cyklooksygenazy płytkowej
i osoczowe stężenie TXB2, bowiem istnieją inne drogi sygnałowe aktywacji płytek podczas leczenia ASA [26]. Oznacza
to, że podczas leczenia ASA można wyodrębnić grupy osób
opornych i wrażliwych w pomiarze Multiplate, nieróżniących
się stężeniem TXB2. W badaniach naszych nie wykryto również zależności korelacyjnej pomiędzy wartościami pola pod
krzywą (ASPItest) w pomiarze Multiplate i stężeniem TXB2
w osoczu. Tu wyjaśnieniem może być fakt, iż agregometria
jest badaniem ex vivo, mierzącym głównie płytkową aktywność COX-1, natomiast oznaczanie TXB2 w osoczu – badaniem in vivo. Zatem brak spadku TXB2 w grupie osób
wrażliwych na ASA, wg pomiaru Multiplate, w stosunku do
opornych, mógłby wynikać z pozapłytkowej produkcji TXB2
(komórki śródbłonka, monocyty, makrofagi) lub z nieenzymatycznych szlaków aktywności COX-1, niewrażliwych na
stosowanie ASA, co potwierdzają także wyniki innych badań
[10, 13, 15, 26]. Dlatego wydaje się, że oznaczanie TXB2
w osoczu nie jest optymalnym wskaźnikiem tzw. resztkowej
syntezy TXB2 po zablokowaniu COX-1 w płytkach przez
kwas acetylosalicylowy.
W naszej pracy interesujące są wyniki badań związane ze
zjawiskiem „przełamywania oporności” 2-krotnie wyższą
dawką ASA (300 mg/d). Zastosowanie tej dawki tylko w nie-
wielkim stopniu spowodowało uwrażliwienie płytek na działanie ASA: w metodzie PFA-100 – 23% leczonych, w wyższym
w metodzie Multiplate – 44% leczonych. Przełożyło się to
na wyższe rozpowszechnienie oporności aspirynowej (77%
badanych wg PFA-100 oraz 56% badanych wg Multiplate),
co znajduje potwierdzenie w innych tego typu doniesieniach
[7, 23]. Niektórzy badacze łączą częstsze wykrywanie oporności po dawce 300 mg/d z homozygotyczną odmianą genotypową Leu-33 (P1A1) w obrębie podjednostki GPIIIa płytkowego receptora integrynowego [23]. Istnieją doniesienia,
że mimo stosowania wyższych dawek ASA nadal zachodzi
generowanie TXB2 (wzrost wydalania z moczem metabolitu
11-dehydro TXB2), co może skutkować nasilaniem się zjawiska oporności i zwiększonym ryzykiem epizodów sercowo-naczyniowych [9]. Postuluje się także istnienie nowego
patomechanizmu oporności aspirynowej – ujawniającego
się w miarę trwania leczenia i stosowania wyższej dawki
ASA – na drodze niezależnej od cyklooksygenazy, powiązanego z reaktywacją płytek krwi zależną od ADP uwalnianego
z ziarnistości gęstych płytek [13]. Dlatego też brak efektywnej odpowiedzi na leczenie ASA w niższych dawkach powinno skłaniać do zmiany leczenia antypłytkowego: na tienopirydyny zamiast wyższych dawek ASA [2, 9, 19]. Sugeruje
się, by wyższe dawki ASA (>150 mg/d) stosować głównie
w populacji cukrzyków, w której częstość wykrywania aspirynooporności jest relatywnie najwyższa [8]. Są też doniesienia wyraźnie wskazujące na lepszą odpowiedź płytek po
wyższej dawce ASA. Wykazano tam, że odsetek chorych
opornych na ASA, wśród leczonych dawką 325 mg/d, był
dokładnie o połowę mniejszy (28%) niż leczonych dawką
81 mg/d (56%), co może mieć korzystny wpływ na rokowanie [2]. Trudno dokładnie oszacować częstość występowania dawkozależnej oporności na ASA ze względu na brak
ścisłych kryteriów i ustalonej metodyki jej diagnozowania
(wykrywania). W naszych badaniach próbowano to określić
dokonując statystycznych porównań dwóch całkowicie odmiennych metodologii (PFA-100 vs Multiplate). Jak się okazało, istotnie częściej wykrywano aspirynooporność w metodzie agregacji przepływowej (PFA-100) niż impedancyjnej
(Multiplate) i dotyczyło to zarówno dawki 150 mg/d (66,5%
vs 42,5%) jak i dawki 300 mg/d (73% vs. 56%). Natomiast,
co do porównania zgodności obu metod (sumaryczna liczba
„wyników opornych i wrażliwych”) – występowała ona tylko
dla dawki 150 mg/d (64% zgodnych wyników); co nie oznacza, że zgodność ta jest zadawalająca dla lekarza klinicysty.
Niezgodność obu metod dla dawki 300 mg/d przełożyła się
w naszych badaniach również na brak korelacji pomiędzy
parametrami funkcji płytek mierzonymi tymi dwoma metodami (CEPI-CT: ASPItest), gdzie korelacja ta występowała dla
dawki 150 mg/d. Warto podkreślić, iż cytowane w piśmiennictwie wyniki badań dotyczące metodologii wykrywania
aspirynooporności na ogół nie są zgodne. Uwarunkowane
jest to głównie różnymi przyjętymi punktami odcięcia (cut
off) i wynikającymi z tego różnicami w czułości i swoistości
diagnostycznej różnych testów laboratoryjnych [2, 5, 6, 32].
161
Laboratoryjna ocena odpowiedzi na leczenie kwasem acetylosalicylowym (ASA) u pacjentów w ostrej fazie udaru ...
W naszej opinii niezgodność obu tych metod, przy dawce ASA 300 mg/d, przy zachowaniu tych samych punktów
odcięcia jak dla dawki 150 mg/d, sugeruje „rozejście” się
tych metod. Wstępna analiza wyników po leczeniu dawką
300 mg/d wykazała pojawienie się subpopulacji pacjentów
z paradoksalnie skróconym czasem CEPI-CT, co mogło rzutować na niezgodność metody agregometrii przepływowej
(PFA-100) z impedancyjną (Multiplate); jednak wymaga to
dalszych badań. Wydaje się, że jest to dodatkowy argument
przemawiający za rezygnacją z wyższych dawek ASA na
korzyść wdrożenia leczenia innymi lekami antypłytkowym,
o czym wcześniej już wspominano. W naszych badaniach
najlepszą zgodność wyników, bo aż dla 72% badanych, oraz
bardzo zbliżoną częstość wykrywania aspirynooporności
tymi dwoma metodami (46% badanych wg PFA-100 i 42%
badanych wg Multiplate) uzyskano przy obniżeniu punktu
cut off dla PFA-100 z 250s do 150s. Przyjęcie punktu cut
off < 150s dla PFA-100 spowodowało wzrost czułości diagnostycznej w zakresie wykrywania wrażliwości na działanie ASA. Tym samym zmniejszyła się częstość wykrywania
oporności w pomiarze PFA-100, która omal zrównała się
z częstością wykrywaną w pomiarze Multiplate. Nasze wyniki, dotyczące podobnej częstości wykrywania oporności na
ASA metodą agegometrii przepływowej (przy cut off <150 s)
i impedancyjnej są zgodne z wynikami innych badań, gdzie
częstość ta mierzona tymi samymi lub podobnymi metodami wynosiła 36%, a dotyczyła również pacjentów z ostrym
udarem niedokrwiennym mózgu leczonych ASA w dawce
150 mg/d [29]. Warto podkreślić, iż dla laboratoryjnej oceny odpowiedzi na leczenie antypłytkowe różnymi metodami
agregometrii kluczowe znaczenie ma przyjęcie „właściwego”
punktu odcięcia. W naszym przypadku obniżenie cut off dla
jednej z metod znacząco zmniejszyło odsetek niezgodnych
kwalifikacji. W innych tego typu badaniach kluczowe są obserwacje prospektywne chorych, w kierunku oceny ryzyka
ponownych incydentów mózgowych czy wieńcowych [9, 14,
29, 30]. Dopiero takie obserwacje, mające na celu wykazanie zgodności oporności laboratoryjnej z opornością kliniczną, są sposobem dla ustalenia kryteriów poprawności laboratoryjnej kontroli leczenia kwasem acetylosalicylowym.
Podsumowanie i wnioski
1. Częstość aspirynooporności laboratoryjnej w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu, definiowana czasem okluzji
(CEPI-CT) < 250s w pomiarze PFA-100 i wartością pola
pod krzywą (ASPItest - AU x min) > 300 w pomiarze Multiplate, tylko w niewielkim stopniu zależna jest od dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA). Brak wyraźnego
przełamania oporności po dawce 150 mg/d, stwierdzany
w obydwu metodach, dawką 2-krotnie wyższą (300 mg/d)
– powinien skłaniać do zmiany leku na tienopirydyny.
2. Wykrycie aspirynooporności laboratoryjnej po leczeniu
dawką 150 mg/d, wg PFA-100, w istotny sposób uwarunkowane jest aktywnością kofaktorową czynnika von Willebranda (vWF R:Cof), natomiast pomiar wg Multiplate nie
162
wykazuje związku z osoczowym stężeniem tromboksanu
B2 (TXB2). Wynik otrzymany metodą agregometrii przepływowej (PFA-100) powinien być skorygowany poprzez
oznaczenie aktywności vWF R:Cof, w celu uzyskania
efektywnej oceny klinicznej.
3. Większa częstość wykrywania aspirynooporności metodą agregometrii przepływowej (66,5 % wg PFA-100), przy
cut off < 250s, niż impedancyjnej (42,5% wg Multiplate),
przy cut off > 300 AUxmin, wynika z niższej czułości diagnostycznej pomiaru PFA-100 dla wykrywania efektywnej odpowiedzi na działanie kwasu acetylosalicylowego.
Zwiększenie czułości diagnostycznej, poprzez obniżenie
wartości cut off z 250 do 150 s, pozwoliło na wykrywanie zjawiska aspirynooporności laboratoryjnej z podobną
częstością w obydwu metodach agregometrii (46% wg
PFA-100; 42% wg Multiplate).
Piśmiennictwo
1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelets therapy for prevention
of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients.
BMJ, 2002; 324: 71-86.
2. Alberts MJ, Bergman DL, Molner E i wsp. Antiplatelet effect of
aspirin in patients with cerebrovascular disease. Stroke 2004;
35: 175-178.
3. Anfossi G, Russo I, Trovati M. Platelet dysfunction in central
obesity. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009; 19: 440-449.
4. Antiplatelet Trialists’Collaboration. Collaborative overview of
randomised trials of antiplatelet therapy, I:prevention of death,
myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994; 308: 81-106.
5. Chakroun T, Addad F, Abderazek F i wsp. Screening for aspirin resistance in stable coronary artery patients by tree different
tests. Thromb Res 2007; 121: 413-418.
6. Chang YW, Liao ChH, Day YJ. Platelet function analyzer (PFA100®) offers higher sensitivity and specificity than thromboelastography (TEG®) in detection of platelet dysfunction. Acta Anaestesiol Taiwan 2009; 47: 110-117.
7. Crescente M, Di Castelnuovo A, Lacoviello L i wsp. Response
variability to aspirin as assessed by the platelet function analyzer (PFA)-100. Thromb Haemost 2008; 99: 14-26.
8. DiChiara J, Bliden KP, Tantry US i wsp. The effect of aspirin
dosing on platelet function in diabetic and nondiabetic patients.
Diabetes 2007; 56: 3014-3019.
9. Eikelboom JW, Hankey GJ, Thom J i wsp. Incomplete inhibition
of thromboxane biosynthesis by acetylsalicylic acid. Circulation
2008; 118: 1705-1712.
10. Faraday N, Yanek LR, Mathias R i wsp. Heritability of platelet
responsiveness to aspirin in activation pathways directly and
indirectly related to cyclooxygenase-1. Circulation 2007; 115:
2490-2496.
11. Favaloro EJ. The utility of the PFA-100 in identification of von
Willebrand disease: a concise review. Semin Thromb Hemost
2006; 32: 537-545.
12. Frelinger AL, Furman MI, Linden MD i wsp. Residual arachidonic acid induced platelet activation via an adenosine diphosphate
dependent but cyclooxygenase-1 and cyclooxygenase-2 independent pathway. A 700 – Patient Study of Aspirin Resistance.
Circulation 2006; 113: 2888-2896.
13. Frelinger AL, Li Y, Linden MD i wsp. Association of cyclooxygenase-1 dependent and independent platelet function assays with
adverse clinical outcomes in aspirin treated patients presenting
for cardiac catheterization. Circulation 2009; 120: 2586-2596.
14. Fuchs I, Frossard M, Spiel a i wsp. Platelet function in patients
M. Jastrzębska i inni
with acute coronary syndrome (ACS) predicts reccurrent ACS. J
Thromb Haemost 2006; 4: 2544-2552.
15. Guthikondal S, Mangalpally K, Vaduganathan M i wsp. Increased platelet sensitivity among individuals with aspirin resistance – platelet aggregation to submaximal concentration
of arachidonic acid predicts response to antiplatelet therapy.
Thromb Haemost 2008; 100: 83-89.
16. Hankey GJ, Eikelboom JW. Aspirin resistance [Review]. Lancet
2006; 367:606-617.
17. Harrison P, Keeling D.: Platelet hyperactivity and risk of recurrent thrombosis. J Thromb Haemost 2006; 4: 2544-2546.
18. Hayward CP, Harrison P, Cattaneo M i wsp. Platelet function analyzer (PFA-100) closure time in the evaluation of platelet disorders
and platelet function. J Thromb Haemost 2006; 4: 312-319.
19. Ivandic BT, Giannitsis E, Schlick P i wsp. Determination of aspirin responsiveness by use of whole blood platelet aggregometry. Clin Chem 2007; 53: 614-619.
20. Jilma B.: Platelet function analyzer (PFA-100): a tool to quantify congenital or acquired platelet dysfunction. J Lab Clin Med
2001; 138: 152-163.
21. Kilanowska J, Favaloro EJ, Lippi G. Aspirin responsiveness,
non-responsiveness or resistance: a putative role for von Willebrand factor? Blood Coagul Fibrinolysis 2008; 19: 823-824.
22. Kuliczkowski W, Witkowski A, Poloński L i wsp. Interindividual
variability in the response to oral antiplatelet drugs: a position
paper of the Working Group on antiplatelet drugs resistance appointed by the Section of Cardiovascular Interventions of the
Polish Cardiac Society, endorsed by the Working Group on
Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur Heart
J 2009; 30: 426-435.
23. Macchi L, Christiaens L, Brabant S i wsp. Resistance in vitro
to low-dose aspirin is associated with platelet P1A1 (GPIIIa)
polymorphism but not with C807T (GPIa/IIa) and C-5T Kozak
(GPIbα) polymorphism. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1115-1119.
24. Markuszewski L, Rosiak M, Golański J i wsp. Reduced blood
platelet sensitivity to aspirin in coronary artery disease: are dyslipidaemia and inflammatory states possibile factors predisposing to suboptimal platelet response to aspirin? BCPT 2006; 98:
503-509.
25. Mason PJ, Freedman JE, Jacobs AK. Aspirin resistance: current
concepts [Review]. Rev Cardiovasc Med 2004; 5: 156-163.
26. Ohmori T, Yatomi Y, Nonaka Y i wsp. Aspirin resistance detected
with aggregometry cannot be explained by cyclooxygenase activity: involvement of other signaling pathway (s) in cardiovascular events of aspirin-treated patients. J Thromb Haemost 2006;
4:1271-1278.
27. Patrono C, Baigent C, Hirsh J i wsp. Antiplatelet drugs: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 199S-233S.
28. Pedersen SB, Grove EL, Nielsen HL i wsp. Evaluation of aspirin
response by Multiplate® whole blood aggregometry and light
transmission aggregometry. Platelets 2009; 20: 415-420.
29. Sobol AB, Mochecka A, Selmaj K, Loba J. Is the relationship between aspirin responsiveness and clinical aspects of ischemic
stroke? Adv Clin Exp Med 2009; 18: 473-479.
30. Tran HA, Anand SS, Hankey GJ i wsp. Aspirin resistance.
Thromb Res 2007; 120: 337-346.
31. Wuillemin W, Gasser KM, Zeerleder SS i wsp. Evaluation of a
platelet function analyzer (PFA-100) in patients with a bleeding
tendency. Swiss Med Wkly 2002; 132: 443-448.
32. Żytkiewicz M, Giełwanowska L, Wojtasińska E i wsp. Resistance
to acetylsalicylic acid in patients after ischemic stroke. Pol Arch
Med Wewn 2008; 118; 727-732.
Praca wykonana w ramach grantu MNiSW : N N402 4387 33
Adres do korespondencji:
Maria Jastrzębska
Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej i Medycyny Molekularnej
70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wlkp. 72
tel. (91) 466 15 09
fax (91) 466 15 10 lub 91 466 14 92
e-mail: [email protected]
Zaakceptowano do publikacji: 06.04.2011
163