docPodstawy prawne dochodzenia roszczeń z tytułu nadwykonań Art. 7
download 
Reklamacja Transkrypt
Podstawy prawne dochodzenia roszczeń z tytułu nadwykonań Art. 7
FORUM SZPITALI KLINICZNYCH I SPECJALISTYCZNYCH Poznań, 7-9 października 2013 „Dochodzenie roszczeń z tytułu nadwykonań” Plan prezentacji • Praktyka sądowa sporów o nadwykonania • System rozliczeń świadczeń zdrowotnych w ramach hospitalizacji • Świadczenia planowe w sądzie Nadwykonania Świadczenia wykonane przez świadczeniodawcę w ilości przekraczającej limit określony w kontrakcie zawartym z NFZ na świadczenie usług zdrowotnych w danym roku kalendarzowym. Podstawy prawne dochodzenia roszczeń z tytułu nadwykonań Art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej 1 Art. 19 u.ś.o.z. „Każdy ma prawo do ochrony zdrowia” W stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie. Gdy świadczeniodawca nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie. Świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej. Podstawy prawne dochodzenia roszczeń z tytułu nadwykonań 2 Art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej Zakład opieki zdrowotnej nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia – poprzednio obowiązująca podstawa Do 30.06.2011 r. Podstawy prawne dochodzenia roszczeń z tytułu nadwykonań 2 Art. 15 ustawy o działalności leczniczej Podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia Od 01.07.2011 r. Podstawy prawne dochodzenia roszczeń z tytułu nadwykonań 3 Art. 30 u.z.l. Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Przesłanki skutecznego dochodzenia nadwykonań Brak umowy z NFZ Świadcze -nie nagłe Wykazanie kosztów niezbędnych Brak umowy z NFZ Brak umowy Wyczerpanie limitu Świadczenie nagłe definicja wg art. art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym Świadczenie udzielone w: stan nagłego zagrożenia zdrowotnego tj. stanie polegającym na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia Koszty udzielenia świadczenia nagłego cena Niezbędny koszt udzielenia świadczenia koszt Koszt bezpośredni Koszt pośredni ? Wniosek Tryb wnioskowania • • • • rachunek wykaz udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej wykaz kosztów pisemne przedstawienie okoliczności udzielenia świadczeń, uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych NFZ ma prawo kontroli zasadności wniosku o wynagrodzenie Środki dowodowe Opinia biegłego Na podstawie załączonej do pozwu kserokopii dokumentacji medycznej pacjentów. Na podstawie dokumentacji medycznej znajdującej się w siedzibie powoda. Aspekt finansowy W przypadku braku zwolnienia od kosztów sądowych należy liczyć się z obowiązkiem opłacenia zaliczki na opinię biegłego Środki dowodowe Opinia biegłego z jakiego zakresu? • Medycyna ratunkowa • • • • Kardiologia Chirurgia ogólna Neonatologia inne Skąd w pozwie tyle świadczeń planowych? Sposób rozliczania Pacjenci: A B PLANOWY NAGŁY C PLANOWY D LIMIT 3 NAGŁY NFZ ZAPŁACI NFZ NIE ZAPŁACI Zaskarżanie systemu rozliczeń Skarga do Ministra Zdrowia na Prezesa NFZ Skarga do UOKiK Świadczenia planowe Pozew do sądu o zapłatę za nadwykonania ? Podstawy prawne dochodzenia roszczeń Świadczenia nagłe w ramach nadlimitu art. 19 u.ś.o.z. Świadczenia planowe w ramach nadlimitu Umowa o udzielanie świadczeń ? Ugoda z NFZ Klauzula kontroli świadczeń objętych ugodą Klauzula wzajemnego zrzeczenia się roszczeń Dziękuję za uwagę
