Przebieg ciąży u pacjentki z zespołem PCOS – opis przypadku

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 5, zeszyt 4, 231-234, 2012
OPIS PRZYPADKU
Przebieg ciąży u pacjentki z zespołem PCOS
– opis przypadku
KATARZYNA ZIELIŃSKA1, MARIOLA ROPACKA-LESIAK2, GRZGORZ H. BRĘBOROWICZ2
Streszczenie
Praca przedstawia przypadek pacjentka leczonej z powodu wtórnej niepłodności. Na podstawie przeprowadzonego
wywiadu oraz badania przedmiotowego stwierdzono, że pacjentka skarżyła się na hirsutyzm i nieregularne miesiączki
co 28-60 dni. Badanie USG potwierdziło jajniki policystyczne oraz oligoowulację. Wykonano ocenę występowania
i nasilenia hirsutyzmu w oparciu o skalę Ferrimana-Gallweya, uzyskując 9 pkt. Badania hormonalne wykazały podwyższony poziom siarczanu dehydroepiandrosteronu, niski poziom SHGB, wysokie wartości insuliny w teście obciążenia 75 g glukozy. W oparciu o występowanie hirsutyzmu (skala Ferrimana-Gallweya > 8 pkt), rozpoznanie rzadkiego miesiączkowania, oligoowulacji oraz obrazu policystycznych jajników w USG, po wykluczeniu innych przyczyn
hiperandrogenizmu postawiono rozpoznanie zespołu PCOS wraz z hiperinsulinemią. W dalszej diagnostyce wykonano
badanie HSG, które wykazało prawidłowy kształt jamy macicy oraz drożność obu jajowodów. Wykonano badanie
nasienia, które było prawidłowe. Zastosowano Dexamethazon w dawce 0,5 mg na noc oraz Glucophage 2 × 500 mg.
Po 4 miesiącach leczenia pacjentka zgłosiła się w 9 t.c. Kontynuowano Glucophage 2 × 500 mg, włączono Clexane
0,4 mg sc. oraz Luteinę 2 × 1 tabl. dopochwowo. Przebieg ciąży był prawidłowy. W 26. t.c. w kontrolnym badaniu USG
uwidoczniono objaw lejka (tj. wpuklanie się dolnego bieguna błon płodowych do ujścia wewnętrznego szyjki macicy)
rozpoznając niewydolność cieśniowo-szyjkową. Po wykonaniu badania mikrobiologicznego pochwy oraz przedstawieniu możliwości terapeutycznych pacjentce zadecydowano o założeniu pessara oraz zalecono leżenie. W 32. t.c. doszło
do przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i samoistnego porodu przedwczesnego. Urodzono syna o masie 2020 g,
Ap 6, 8, 8. W pracy przedstawiono kryteria diagnostyczne oraz różnicowanie zespołu PCOS. Za kryteria rozpoznania
zespołu przyjęto obecność wszystkich poniższych wymienionych objawów: 1) Hiperandrogenizm: hirsutyzm i/lub
hiperandrogenemia, 2) Dysfunkcja jajników (oligoowulacja lub brak owulacji i/lub obecność jajników policystycznych
w badaniu USG), 3) Wykluczenie innych chorób przebiegających z nadmiarem androgenów, tj. nieklasycznych postaci
wrodzonego przerostu nadnerczy, guzów wydzielających androgeny, zespołu Cushinga, zespołu oporności insulinowej, zaburzeń funkcji tarczycy i hiperprolaktynemii.
Słowa kluczowe: zespół policystycznych jajników, hiperandrogenizacja, ciąża
Wstęp
Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest jednym
z najczęstszych endokrynologicznych schorzeń u kobiet
w wieku rozrodczym [1-3], które niesie ze sobą ryzyko
zarówno ogólnoustrojowych chorób, tj. chorób sercowo-naczyniowych, otyłości, zespóły bezdechu sennego, cukrzycy typu II, jak i komplikacji związanych z rozrodem [45]. Oligo- lub nawet anowulacja wynikająca z zaburzonego
stosunku hormonów LH do FSH, jak i hiperinsulinemii [9]
może wiązać się z trudnościami w zajściu w ciążę oraz jej
utrzymaniu, ponieważ w tych przypadkach odnotowano
również zwiększone ryzyko występowania poronień [6, 9].
Zaburzenia hormonalne mogą również być przyczyną
powikłań występujących w II i III trymestrze ciąży [6].
Zbyt wczesne w stosunku do wieku ciążowego skracanie
się i rozwieranie szyjki macicy, skutkujące rozwojem niewydolności cieśniowo–szyjkowej, stanowi istotne zagrożenie porodem przedwczesnym ze wszystkimi jego konsekwencjami [7-8]. Kryteria rozpoznania zespołu PCOS
zmieniały się na przestrzeni lat. Obecna definicja zespołu
PCOS oparta na standardach Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego stwierdza, że PCOS klinicznie charaktery-
ryzuje się zaburzeniami miesiączkowania, niepłodnością
i androgenizacją z często występującym nadmiernym
owłosieniem i otyłością, zwykle u kobiet z hiperinsulinemią, powiększeniem i wielotorbielowatością jajników.
Zaburzenia miesiączkowania występują u ok. 75% kobiet.
Pozostałe kobiety z PCOS mają regularne miesiączki, ale
u większości z nich nie występuje owulacja. U 60-80% kobiet z PCOS stwierdza się podwyższony poziom androgenów we krwi, tzw. hiperandrogenemia. Podstawą do rozpoznania jest wzrost wskaźnika wolnego testosteronu (FAI)
powyżej 5. Dobrym markerem hiperandrogenizmu jest
hirsutyzm oceniany w skali Ferrimana-Gallweya powyżej
8 pkt. Mniej znamiennym markerem jest trądzik występujący u ok. 15-25% kobiet z PCOS [10].
Kryteria rozpoznawania PCOS oparte na stanowisku
Androgen Excess Society z 2006 roku określają zasady, na
podstawie których należy diagnozować ten zespół. Określają one, że postawienie diagnozy tego zespołu powinno
opierać się na trzech kryteriach. Po pierwsze należy potwierdzić istnienie hiperandrogenizmu na podstawie występowania hirsutyzmu i/lub hiperandrogenemii. Po drugie
1
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Koło Perinatologii, Poznań
2
Klinika Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznań
232
K. Zielińska, M. Ropacka-Lesiak, G.H. Bręborowicz
trzeba wykazać istnienie dysfunkcji jajników, tj. brak lub
rzadkie jajeczkowanie i/lub jajniki policystyczne. Po trzecie należy wykluczyć inne przyczyny hiperandrogenemii,
takie jak: guzy wydzielające androgeny, wrodzony przerost nadnerczy, zespół Cushinga, zespoły oporności insulinowej, dysfunkcje tarczycy, hiperprolaktynemię oraz
nadużywanie leków anabolicznych [1].
Prezentowana praca przedstawia przypadek pacjentki
z PCOS, która w wyniku leczenia niepłodności zaszła w ciążę. Prac opisuje przebieg ciąży oraz występujące powikłania.
Opis przypadku
Pacjentka G.K. lat 26 zgłosiła się do ginekologa z powodu wtórnej niepłodności. W wywiadzie położniczym podano, że jedna ciąża w 2008 r. zakończyła się w 9. tygodniu
poronieniem samoistnym. Pacjentka nie podawała żadnych współistniejących chorób przewlekłych, nie przyjmowała na stałe żadnych leków. W wywiadzie rodzinnym
matka pacjentki chorowała na cukrzycę.
W 2011 r. pacjentka zgłosiła się do lekarza z powodu
trudności w ponownym zajściu w ciążę. Na podstawie
przeprowadzonego wywiadu oraz badania przedmiotowego stwierdzono, że pacjentka skarżyła się na hirsutyzm
i nieregularne miesiączki co 28-60 dni. Wykonano badanie
ultrasonograficzne, które potwierdziło jajniki policystyczne
(> 12 pęcherzyków o śr. od 2 do 9 mm). Ocena występowania jajeczkowania potwierdziła oligoowulację. Wykonano
ocenę wystepowania i nasilenia hirsutyzmu w oparciu
o skalę Ferrimana-Gallweya, uzyskując 9 pkt. Kolejno zlecono badania hormonalne obejmujące ocenę androgenizacji, test z metoklopramidem oraz test obciążenia glukozą z pomiarem insuliny we krwi.
Badania wykazały podwyższony poziom siarczanu
dehydroeiandrosteronu (S-DHEA 355 mcg/dl), niski poziom SHGB (12,13 nmol/l ), wysokie wartości insuliny ( po
60 min. !101 mlU/ml oraz po 120 min. ! 91,9 mlU/ml). Stosunek LH do FSH wynosił 1,4, a ich wartości pozostawały
w zakresie normy (LH 8,6 mlU/ml, FSH 6,12 mlU/ml),
podobnie jak poziom testosteronu (0,4 nmol/l). Poziom
wolnego testosteronu FAI był prawidłowy i wynosił 3,3
(norma < 5). W posiewie z pochwy wyhodowano Enterococcus sp. oraz Lactobacillus sp. Poziom prolaktyny na
czczo oraz test z metoklopramidem był prawidłowy.
W oparciu o występowanie hirsutyzmu (skala FerrimanaGallweya > 8 pkt), rozpoznanie rzadkiego miesiączkowania, oligoowulacji oraz obrazu policystycznych jajników w
USG, po wykluczeniu innych przyczyn hiperandrogenizmu
postawiono rozpoznanie zespołu PCOS wraz z hiperinsulinomią. W dalszej diagnostyce wykonano badanie HSG,
które wykazało prawidłowy kształt jamy macicy oraz drożność obu jajowodów. Wykonano badanie nasienia, które
było prawidłowe. Wykonano kontrolę poziomu S-DHEA
oraz kortyzolu w godzinach rannych. Poziom S-DHEA
wynosił (436,6 mcg/dl), natomiast poziom kortyzolu był w
granicach normy. Zastosowano Dexamethazon w dawce
0,5 mg na noc oraz Glucophage 2 × 500 mg.
Po 4 miesiącach leczenia pacjentka zgłosiła się na
kolejną wizytę będąc w 9. t.c. Badanie ultrasonograficzne
potwierdziło prawidłowy rozwój ciąży, wielkość płodu
odpowiadała 9. t.c. kontynuowano Glucophage 2 × 500 mg,
włączono Clexane 0,4 mg sc. oraz Luteinę 2 × 1 tabl. dopochwowo. Przebieg ciąży był prawidłowy. Zalecono rutynową ocenę długości szyjki macicy ze względu na podwyższony poziom S-DHEA. Długość szyjki w 16. t.c. wynosiła 31 mm, natomiast w 22. t.c. wynosiła już 29 mm. W 26.
t.c. w kontrolnym badaniu USG uwidoczniono objaw lejka
(tj. wpuklanie się dolnego bieguna błon płodowych do
ujścia wewnętrznego szyjki macicy) rozpoznając niewydolność cieśniowo-szyjkową. Po wykonaniu badania mikrobiologicznego pochwy oraz przedstawieniu możliwości
terapeutycznych pacjentce zadecydowano o założeniu
pessara oraz zalecono leżenie. W trakcie pobytu w szpitalu
prowadzono typowe badania mikrobiologiczne pochwy
oraz stosowano leczenie przeciwzapalne dopochwowe.
Kontrolowano czynność skurczową macicy za pomocą
KTG, które nie wykazało aktywności skurczowej. Badania
ultrasonograficzne wykazywało prawidłowy rozwój płodu.
W 32. t.c. doszło do przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i samoistnego porodu przedwczesnego. Urodzono
syna o masie 2020 g, Ap 6, 8, 8.
Dyskusja
Hiperandrogenizm związany jest z podwyższonym poziomem androgenów we krwi, takich jak: testosteron, androstendion, dehydroepiandrosteron. Wiąże się to z szeregiem znaczących klinicznie konsekwencji od zaburzeń
takich jak trądzik czy hirsutyzm, do zaburzeń miesiączkowania, braku owulacji i niepłodności [10]. Przyczyny nadmiaru tych hormonów mogą być zarówno jajnikowe, jak
i nadnerczowe, ale nie tylko sama zwiększona produkcja
odpowiada za rozwój hiperandrogenizmu. Do innych przyczyn należy zaliczyć: obniżenie poziomu białka SHBG,
białka transportującego hormony w surowicy krwi, wzrost
wrażliwości tkanek docelowych na androgeny, w tym
wzrost aktywności 5-alfa-reduktazy oraz leki o działaniu
androgennym. Najczęstszymi przyczynami hiperandrogenizmu są zaburzenia jajnikowe [10], a wśród nich rzadziej występujące przyczyny takie jak hypertecosis czy
maskulinizujące nowotwory jajnika, oraz częstsze przyczyny, a wśród nich zespół PCOS. Drugą grupę przyczyn
stanowią choroby nadnerczy: wrodzony przerost nadnerczy (WPN), pourodzeniowy przerost nadnerczy, choroba
i zespół Cushinga oraz wirylizujące guzy nadnerczy.
We wrodzonym przeroście nadnerczy, który polega na
bloku enzymatycznym w biosyntezie hormonów nadnerczowych (glikokortykosterydów i mineralokortkosteroidów), objawy pojawiają się tuż po urodzeniu lub w okresie
dzieciństwa. Są to najczęściej zaburzenia elektrolitowe
oraz cechy maskulinizacji [12]. Rozpoznanie i różnico-
Przebieg ciąży u pacjentki z zespołem PCOS – opis przypadku
233
wanie guzów nadnerczy lub jajników opiera się na badaniach obrazowych (USG, MRI) oraz oznaczeniu metabolitów hormonów (17-ketosterydów i 17-hydroksyketosterydów). Charakterystyczne dla guzów jest nagłe wystąpienie
objawów, ich szybkie narastanie oraz wartości wolnego
testosteronu powyżej 2 ng/ml [12].
Podział zaburzeń androgenowych na jajnikowy oraz
nadnerczowy należy uzupełnić o informacje o powszechnym zjawisku jakim jest hiperandrogenizm mieszany,
wywodzący się z więcej niż jednego źródła. Obecny jest
u 70-80% pacjentek z WPN, u 35% z PCOS i u 50% pacjentek z idiopatycznym hiperandrogenizmem [11]. Ponadto
wśród pacjentek z PCOS wyróżnia się nawet dwie postacie
czynnościowe: o typie jajnikowym (80%) i nadnerczowym
(50%) [11]. W pierwszym przypadku wzrost aktywności 17alfa-hydroksylazy w jajnikach powoduje nadmierną sterydogenezę w odpowiedzi na stymulację gonadotropinami.
W drugim przypadku obserwuje się nadmierne wydalanie
17-KS oraz znacznie zwiększoną sekrecję S-DHEA [11].
W przedstawionym opisie przypadku w rozpoznaniu
różnicowym należy uwzględnić zespół PCOS o typie mieszanym (ze zwiększonym poziomem S-DHE) oraz pourodzeniowy przerost nadnerczy (late-onset adrenal hyperplasia; cryptic lub late-onset CAH). Jest to lekka postać
niedoboru 11-hydroksylazy (a więc wrodzony przerost
nadnerczy), ale o opóźnionym początku [10]. Tę postać
ma ok. 5-6 % kobiet z objawami androgenizacji [12]. Charakteryzuje się ona hirsutyzmem oraz zaburzeniami miesiączkowania. Może dawać objawy dopiero w okresie dojrzewania, a nawet przebiegać bezobjawowo. Często mylnie
rozpoznawany jako PCOS [10]. W badaniach hormonalnych
na uwagę zasługuje zwiększone stężenie LH oraz mniejszy
wzrost FSH. Podwyższony jest też wolny testosteron oraz
S-DHEA [12] Podstawą rozpoznania jest oznaczenie stężenia
17-OH progesteronu. Przy wartościach 10 ng/ml rozpoznanie
jest pewne. Wartości 2-10 ng/ml wymagają potwierdzenia
w teście stymulacyjnym z ACTH [12].
Jeśli chodzi natomiast o zespół PCOS, to zgodnie z ACS
z 2006 r. , kryterium rozpoznania jest obecność wszystkich
poniższych wymienionych objawów [1]:
1) Hiperandrogenizm: hirsutyzm i/lub hiperandrogenemia.
2) Dysfunkcja jajników (oligoowulacja lub brak owulacji
i/lub obecność jajników policystycznych w badaniu
USG).
3) Wykluczenie innych chorób przebiegających z nadmiarem androgenów tj. nieklasycznych postaci wrodzonego przerostu nadnerczy, guzów wydzielających
androgeny, zespołu Cushinga, zespołu oporności insulinowej, zaburzeń funkcji tarczycy i hiperprolaktynemii.
Jednym z najpoważniejszych skutków androgenizacji
jest niepłodność. Istnieje kilka możliwości terapii tego zaburzenia. Jeśli celem jest obniżenie poziomu androgenów
we krwi oraz jednocześnie brak hamowania owulacji
podstawową metodą leczenia pozostaje stosowanie glikokortykosteroidów. Poprzez supresyjne działanie na wytwarzanie ACTH w przysadce zapobiegamy w ten sposób dalszej stymulacji nadnerczy. Do innych leków należą doustne leki antykoncepcyjne (OCP), które obniżają poziom androgenów we krwi natomiast uniemożliwią zajście w ciążę.
W drugiej kolejności, po 6 miesiącach stosowania OCP
i braku efektu zmniejszenia hiperandrogenemii, proponowane leczenie opiera się na dołączeniu leków z grupy
antyandrogenów. Zastosowanie ich jest jednak znacznie
ograniczone i nie należy ich stosować w przypadku starania się o zajście w ciążę [11]. W przedstawionym przypadku zastosowanie glikokortykosteroidów (deksamethazonu
w dawce 0,5 mg) umożliwiło pacjentce zajście w ciążę bez
konieczności stymulacji owulacji. Wyrównanie poziomu
S-DHEA przywróciło naturalny cykl owulacyjny. Jednakże
podwyższony poziom androgenów może również być
przyczyną zaburzeń na poziomie szyjki macicy. W opisywanej sytuacji klinicznej doszło do rozwoju niewydolności
cieśniowo-szyjkowej, która doprowadziła do przedwczesnego zakończenia ciąży. Ze względu na wywiad i przebyte
uprzednio poronienie, a tym samym łyżeczkowanie jamy
macicy, trudno jednoznacznie wypowiedzieć się, czy przyczyną niewydolności cieśniowo-szyjkowej były zaburzenia
hormonalne czy była ona następstwem mechanicznego
rozszerzania szyjki macicy.
Dodatkowo znaczny wzrost DHEA po stymulacji ACTH
pozwala potwierdzić zespół PCOS z czynnościowym hiperandrogenizmem nadnerczowym.
term Prediction Study: prediction of preterm premature
rupture of membranes through clinical findings and ancillary testing. The National Institute of Child Health and Hu-
Piśmiennictwo
[1] Lane D.E. (2006) Polycystic ovary syndrome and its differentia diagnosis. Obstet. Gynecol. Surv. 61(2): 125-135.
[2] Azziz R. (2004) PCOS: a diagnostic challenge. Reprod. Biomed. Online 8(6): 644-648.
[3] Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. (2004) Revised 2003 consensus on diagnostic
criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum. Reprod. 19(1): 41-47.
[4] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green –
top Guideline (2007) Long-term consequences of polycystic
ovary syndrome. No. 33.
[5] Boomsma C.M., Eijkemans M.J., Hughes E.G., Visser G.H.,
Fauser B.C., Macklon N.S. (2006) A meta-analysis of pregnan-
cy outcomes in women with polycystic ovary syndrome.
Hum. Reprod. Update. 12(6): 673-683.
[6] Vigil P.P, Cortés M.E.C, del Río M.J.V, Godoy A.R. (2007)
Síndrome de ovario poliquistico. [W:] Ginecologia Clinica.
Red: Santos L.C., Figueiredo S.R., Porto A.M., Amorim M.M.,
Guimarăes V. 561-578.
[7] Lavazzo C., Vitoratos N. (2010) Polycystic ovarian syndrome
and pregnancy outcome. Arch. Gynecol. Obstet. 282: 235239.
[8] Meis P.J., Moawad A.H., Shellhaas C. at al. (2000) The Pre-
man Development Maternal-Fetal Medicine Units Network.
Am. J. Obstet. Gynecol. 183(3): 738-45.
234
[9]
K. Zielińska, M. Ropacka-Lesiak, G.H. Bręborowicz
Goldenberg R.L., Culhane J.F., Iams J.D., Romero R. (2008)
Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet. 5; 371
(9606): 75-8.
[10] Carmina E. (2006) Ovarian and adrenal hyperandrogenism.
Ann. N.Y. Acad. Sci. 1092: 130-7.
[11] Kruszyńska A., Słowińska-Srzednicka J. (2008) Postępy
w rozpoznawaniu i leczeniu zespołu policystycznych jajników. Borgis – Postępy Nauk Medycznych 3, 148-153.
[12] Jabiry-Zieniewicz Z., Kawka J. (1999) Androgenizacja pochodzenia jajnikowego i nadnerczowego. Nowa Medycyna
J
Mariola Ropacka-Lesiak
Klinika Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
60-535 Poznań, Polna 33
e-mail: [email protected]
– Ginekologia 6, 28-30.
The pregnancy course in patient with PCOS – case report
The paper presents a case of a patient treated for secondary infertility. On the basis of history and physical examination, it was found that the patient complained of hirsutism and irregular periods every 28-60 days. Ultrasound
examination confirmed the presence of polycystic ovaries and oligoovulation. The prevalence and severity of hirsutism was assessed using the Ferriman-Gallweya scale, and 9 points was achieved. Incereased levels of dehydroepiandrosterone sulfate, low SHBG, high insulin values in the test load of 75 g glucose were found. PCOS and
hiperinsulinemia was diagnosed on the presence of hirsutism (Ferriman-scale Gallweya > 8 pts.), the diagnosis of a
oligomenorrhoea, oligoovulation and polycystic ovary in ultrasound, after exclusion of other causes of hyperandrogenism. Further HSG was performed showing the normal shape of the uterine cavity and the patency of both
fallopian tubes. The semen examination was normal. Dexamethazon was recommended and applied at a dose of 0.5
mg and Glucophage 2 × 500 mg. After 4 months of treatment, the patient got pregnant and the gestational age at the first
visit was 9 weeks. The therapy with Glucophage was continued. Moreover, Clexane 0.4 mg and Luteine at the dose
2 × 1 tabl. were added. The pregnancy course was normal. At 26 weeks of pregnancy the ultrasound revealed symptoms of cervical funneling. The diagnosis of isthmo-cervical insufficiency was made. The microbiological examination
of the vagina was performed and the treatment options were discussed with the patient. The decision of pessar
insertion was taken. At 32 weeks a premature rupture of membranes and spontaneous delivery occurred. The patient
gave birth to a son weighing 2020 g, Ap 6, 8, 8. The paper presents the diagnostic criteria and differentiation of PCOS.
The diagnostic criteria were adopted as follow: 1) Hiperandrogenism: hirsutism and/or hyperandrogenemia, 2) Dysfunction of ovaries (oligoovulation or anovulation and/or the presence of polycystic ovaries in ultrasound), 3) The
exclusion of other diseases with androgens excess, ie non-classical form of congenital adrenal hyperplasia, androgensecreting tumors, Cushing's syndrome, insulin resistance syndrome, thyroid dysfunction and hyperprolactinemia.
Key words: PCOS, pregnancy, diagnostic criteria of PCOS