PINB 4 wniosek o wydanie pozwolenia na użytkowanie

PINB 4 wniosek o wydanie pozwolenia na użytkowanie

PINB-4
Ruda Śląska, dn. ………………………..
……………………………………………………………………………
(inwestor, imię i nazwisko lub nazwa)
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(adres, telefon kontaktowy)
POWIATOWY INSPEKTORAT NADZORU BUDOWLANEGO
W RUDZIE ŚLĄSKIEJ
ul. Jadwigi Markowej 22, 41-709 Ruda Śląska
WNIOSEK O WYDANIE POZWOLENIA NA UŻYTKOWANIE
Zgodnie z art. 55 oraz 57 ustawy Prawo Budowlane (tekst jednolity – Dz. U. z 2013 poz. 1409 ze zmianami) wnoszę
o udzielenie pozwolenia na użytkowanie zrealizowanej inwestycji (w pełnym zakresie/w części obejmującej *,
tj. przed wykonaniem wszystkich robót ):
………………………………….............………………………………………………………………….…………………………………….…………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
na nieruchomości zlokalizowanej w Rudzie Śląskiej przy ul. ………………………………..………………………………..………………...
nr ewidencyjny działki/działek …………………………………………………………………………………………………………….…………….….…
Roboty zostały wykonane na podstawie:
•
decyzji
o
pozwoleniu
na
budowę *
z
dnia
……………….…….…..
Nr
decyzji
………………..……..………
znak sprawy ……………………………………………………………………………………………………………………….…
• zgłoszenia** z dnia ………………………………………. Nr/znak …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
podpis inwestora lub pełnomocnika
*)Niepotrzebne skreślić
**) Dotyczy przypadku przystąpienia do użytkowania przed zakończeniem wszystkich robót budowlanych – art. 55 ust. 1 pkt 3
Prawa budowlanego:
1) wolno stojących budynków mieszkalnych jednorodzinnych, których obszar oddziaływania mieści się w całości na działce lub
działkach, na których zostały zaprojektowane,
2) sieci:
a) elektroenergetycznych obejmujących napięcie znamionowe nie wyższe niż 1Kv
b) wodociągowych,
c) kanalizacyjnych,
d)cieplnych,
e) telekomunikacyjnych
WYPEŁNIĆ NA ODWROCIE
DANE TECHNICZNE OBIEKTU BUDOWLANEGO
1. Budynek
– nowy ............................................................
– rozbudowa ...................................................
– adaptacja ......................................................
– przebudowa .................................................
2. Charakterystyka budynku (w przypadku rozbudowy podać dane dane dot. części dobudowanej):
– powierzchnia użytkowa ........................ [m2 ]
– powierzchnia zabudowy ....................... [m2 ]
– kubatura ................................................[m3 ]
– ilość kondygnacji nadziemnych ....................
– ilość izb ogółem (pokoje + kuchnie) ............
– ilość mieszkań ogółem .................................
– ilość mieszkań wg liczby izb:
1 – izbowe .............................................. 2 – izbowe ................................................
3 – izbowe .............................................. 4 – izbowe ................................................
5 – izbowe .............................................. 6 – izbowe ................................................
7 – izbowe .............................................. 8 – izbowe i więcej ....................................
3. Wyposażenie budynku w instalacje:
– elektryczna ....................................................
– wodociągowa ...............................................
– ciepła woda dostarczana centralnie............
– kanalizacyjna ................................................
– zbiornik bezodpływowy ...............................
– gazowa ..........................................................
4. Technologia realizacji :
– tradycyjna udoskonalona ...........................
– wielkopłytowa ...........................................
– wielkoblokowa ..........................................
– monolityczna .............................................
– kanadyjska .................................................
– inna ............................................................
5. Forma budownictwa :
– indywidualne – realizowane z przeznaczeniem innym niż na sprzedaż lub wynajem............
– indywidualne – realizowane na sprzedaż lub wynajem..........................................................
– spółdzielcze .............................................................................................................................
– przeznaczone na sprzedaż lub wynajem (nie dotyczy indywidualnego) .................................
– komunalne ..............................................................................................................................
– społeczne czynszowe ...............................................................................................................
– zakładowe ...............................................................................................................................
6. Termin rozpoczęcia budowy ………………………………………………………………………………………..………
7. Charakterystyka energetyczna budynku
Wskaźnik
EP w kWh
(m2/rok)
Współczynnik przenikania ciepła U w W (m 2*K)1
Ścian
zewnętrznych
przy t1 ≥ 16o C
Dachu/stropodachu/stropu
pod nieogrzewanymi
poddaszami lub nad
przejazdami przy t1 ≥ 16o C
Podłogi na gruncie w
pomieszczeniu ogrzewanym
przy t1 ≥ 16o C
Okien (z wyjątkiem
okien połaciowych)
drzwi balkonowych
przy t1 ≥ 16o C
Drzwi w przegrodach
zewnętrznych lub w
przegrodach między
pomieszczeniami
ogrzewanymi i
nieogrzewanymi
Do zawiadomienia dołączam (właściwe zaznaczyć „ x ”):
Lp.
Nazwa dokumentu
tak
1
Oryginał dziennika budowy
2
Oświadczenie kierownika budowy w związku z zakończeniem budowy(druk PINB-6):
a ) o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami
pozwolenia na budowę oraz przepisami,
b) o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także - w razie
korzystania – drogi, ulicy, sąsiadującej nieruchomości, budynku lub lokalu
Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja
wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania
(potwierdzenie odbioru pasa drogowego przez Zarządcę (Wydział Dróg i Mostów Urzędu
Miasta Ruda Śląska)
Protokoły badań i sprawdzeń, w tym:
a) protokół sprawdzenia przewodów wentylacyjnych, spalinowych i dymowych w stanie
użytkowym oraz podłączeń urządzeń (ważny 1 rok, podstawa art. 62 ust. 1 pkt 1c Pb)
b) protokół z przeprowadzonej kontroli szczelności wewnętrznej instalacji gazowej z kopią
uprawnień osoby przeprowadzającej kontrolę (ważny 1 rok, podstawa art. 62 ust. 1 pkt 1c Pb
c) protokół z badań wewnętrznej instalacji elektrycznej wraz z kopią świadectwa kwalifikacji
osoby przeprowadzającej pomiary (ważny 5 lat, podstawa prawna art. 62 ust. 1 pkt 2 Pb)
d) protokół Urzędu Dozoru Technicznego
Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy:
a) wodociągowego (PWiK Sp. z o.o. w Rudzie Śląskiej) nr …...................
z dnia................................
b) kanalizacji sanitarnej (PWiK Spółka z.o.o w Rudzie Śląskiej) nr …....................
z dnia ….................
c) kanalizacji deszczowej (PWiK Spółka z.o.o w Rudzie Śląskiej) nr ….................. z dnia...............
d) elektroenergetycznego (TAURON) nr …................... z dnia ….................................
e) gazowego (PSG) nr …......................... z dnia...............................
f) ciepłowniczego (PEC Spółka z.o.o) nr …..................... z dnia …...........................
Dokumentacja geodezyjna, zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej oraz
informację o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania
działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu, sporządzoną przez osobę wykonującą
samodzielne funkcje w dziedzinie geodezji i kartografii oraz posiadającą odpowiednie
uprawnienia zawodowe
Kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi
zmianami nie odstępującymi w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub warunków
pozwolenia na budowę, dokonanymi podczas wykonywania robót, w razie potrzeby także
uzupełniający opis potwierdzony przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli
został ustanowiony. Wprowadzenie nieistotnej zmiany powinno być potwierdzone przez
projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli taki został ustanowiony na druku
oświadczenia kierownika budowy (PINB-6)
Oświadczenie o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art. 56 ustawy
Prawo budowlane, tj.: Państwowej Inspekcji Sanitarnej ,Komendy Miejskiej Państwowej Straży
Pożarnej (gdy projekt budowlany wymagał uzgodnienia pod względem ochrony
przeciwpożarowej lub wymagań higienicznych i zdrowotnych)
Kopia decyzji o pozwoleniu na budowę/zgłoszenia właściwemu organowi
Potwierdzenie wniesienia opłaty za złożone pełnomocnictwo
Inne ……
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Nie
dotyczy
…………………………..…………………………………………………….
podpis Inwestora lub Pełnomocnika
WERYFIKACJA ZŁOŻONYCH DOKUMENTÓW – WYPEŁNIA ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO
Lp.
1
2a
2b
3
4a
4b
4c
4d
5a
5b
5c
5d
5e
5f
6
7
8
9
10
11
TAK
NIE
BRAKI
Inne adnotacje ……………………………………………..…………………………………………………………………………………………………….......
Wezwano do uzupełnienia postanowieniem znak PINB ……………..……………………………………………………………………….
z dnia…………………………….……
Uzupełniono w dniu…………………………………………………………………….……………………………………………………………………………
PO SPRAWDZENIU DOKUMENTACJI WYZNACZONO TERMIN KONTROLI OBOWIĄZKOWEJ, O KTÓREJ MOWA W ART. 59 A
PRAWO BUDOWLANE NA DZIEŃ ………………………………………………………..O GODZ………………………………………….…… O CZYM
POINFORMOWANO INWESTORA /PEŁNOMOCNIKA
……………………………………………………
(podpis pracownika PINB)
Data zwrotu dokumentów wymienionych w punktach 1,4,5,6 …..................................................
DECYZJA O POZWOLENIU NA UŻYTKOWANIE NR………………………….. Z DNIA……………......…………………………………………
Potwierdzam odbiór ww. dokumentów
.
Podpis inwestora/pełnomocnika ……….......………….................................................................................................…….
…………………………………………………………………………
(podpis pracownika PINB)