Nr PINB - PINB Chorzów

Chorzów, dnia ....................................
Dane inwestora:
................................................
imię i nazwisko lub nazwa
................................................
Nr PINB.................................................................................
Ewidencja obiektu .................................................................
................................................
adres
................................................
telefon
(wypełnia organ )
POWIATOWY INSPEKTORAT
NADZORU BUDOWLANEGO
W CHORZOWIE
ul. Bałtycka 8a
Wniosek
o wydanie pozwolenia na użytkowanie
Zgodnie z art. 55, 56 i 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (jednolity tekst ustawy – Dz. U.
z 2013r., poz. 1409 z późn. zm.), wnoszę o wydanie pozwolenia na użytkowanie:
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
(nazwa zamierzenia budowlanego bądź obiektu budowlanego)
zrealizowanego przy ul. ........................................................................................................ nr .....................................
w ............................................................................... , na działce nr .........................................................................................
stanowiącej własność ..................................................................................................................................................................
zgodnie z pozwoleniem na budowę udzielonym przez Prezydenta Miasta ......................................................
nr ............................................ z dnia ............................................... , nr rejestru nr rejestru organu administracji
architektoniczno – budowlanej.....................................................................................................................................................
......................................................................................
Podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej
Załączniki:
1.
Oryginał dziennika budowy.
2.
Oświadczenie kierownika budowy:
a.
oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od
ich odpowiedniego zagospodarowania.
b.
o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami,
c.
o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiadującej
nieruchomości, budynku lub lokalu,
W razie zmian nieodstępujących w sposób istotny, od zatwierdzonego projektu lub warunków pozwolenia na budowę, dokonanych podczas
wykonywania robót, do oświadczenia należy dołączyć kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego,
z naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby także uzupełniający opis; w takim przypadku oświadczenie powinno być potwierdzone przez
projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został ustanowiony),
3. Protokoły badań i sprawdzeń urządzeń, instalacji i sieci (przewodów kominowych, przyłączy i instalacji wodociągowej, kanalizacyjnej,
gazowej, elektroenergetycznej, oświetleniowej, centralnego ogrzewania, wentylacyjnej, klimatyzacyjnej, piorunochronnej, przeciwpożarowej,
urządzeń dźwigowych, hydroforni, kotłowni, węzłów cieplnych, instalacji gazów technicznych i sprężonego powietrza, zbiorników
ciśnieniowych, itd.).
4.
Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy.
5.
Oświadczenie o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art. 56 Prawa budowlanego:
- Państwowej Straży Pożarnej,
- Państwowego Powiatowego Inspektoratu Sanitarnego,
6.
Dokumentację geodezyjną, zawierającą wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej oraz informację o zgodności usytuowania obiektu
budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstw od tego projektu, sporządzona przez osobę wykonującą
samodzielną funkcje w dziedzinie geodezji i kartografii oraz posiadającą uprawnienia zawodowe.
7.
Projekt zagospodarowania działki lub terenu (kserokopia z zatwierdzonego projektu budowlanego).
8.
Decyzja o pozwoleniu na budowę (kserokopia)
9.
Karta informacyjna (na odwrocie).
Pouczenie:
Zgodnie z art. 57 ust. 8 Prawa budowlanego, po zakończeniu postępowania w sprawie zawiadomienia o zakończeniu budowy obiektu budowlanego albo
udzieleniu pozwolenia na użytkowanie, właściwy organ zwraca bezzwłocznie inwestorowi dokumenty, o których mowa w ust. 1 pkt 1, 4 i 5 ustawy Prawo
budowlane.
Wobec powyższego informuje się, że odbioru złożonych dokumentów należy dokonać osobiście w siedzibie Inspektoratu, w terminie 7 dni od daty
doręczenia decyzji rozstrzygającej w sprawie.
WYPE Ł N I Ć NA O DWRO CI E
Załącznik do wniosku o wydanie pozwolenia na użytkowanie.
KARTA INFORMACYJNA
budynki mieszkalne, niemieszkalne
oraz obiekty zbiorowego zakwaterowania
Zakończenie budowy w całości / części 1)
Adres budowy .............................................................................................................................................................…….
.............................................................................................................................................................
(miejscowość, gmina, ulica, numer budynku, numer ewid. działki)
Inwestor ..............................................................................................................................................................
(imię, nazwisko lub nazwa, adres)
Rodzaj budynku: ..................................................................................................................................................................
Pozwolenie na budowę nr .................................... z dnia .................................. nr rejestru nr rejestru organu administracji
architektoniczno – budowlanej ……………………................……..................................................................……………….
Budynek 2):
– nowy ........................................................... 
– rozbudowa ................................................... 
– przebudowa ................................................. 
Charakterystyka budynku (w przypadku rozbudowy podać dane przed rozbudową i dane dot. części dobudowanej):
– powierzchnia użytkowa całkowita .................... [m2]
– powierzchnia użytkowa mieszkań .................... [m2]
– powierzchnia zabudowy ................................... [m2]
– kubatura ............................................................[m3]
– ilość kondygnacji nadziemnych ...............................
– ilość izb ogółem (pokoje + kuchnie) ........................
– ilość mieszkań ogółem .............................................
– mieszkań wg liczby izb:
1 – izbowe ..............................................
5 – izbowe ......................................
2 – izbowe .............................................
6 – izbowe ......................................
3 – izbowe ..............................................
7 – izbowe ......................................
4 – izbowe ..............................................
8 – izbowe i więcej ........................
Wyposażenie budynku w instalacje 2):
–
–
–
–
–
–
–
–
wodociąg .................................................................................................................................... 
wodociąg z sieci ......................................................................................................................... 
ustęp spłukiwany (odprowadzenie ścieków do zbiornika bezodpływowego) ............................. 
ustęp spłukiwany (odprowadzenie ścieków do sieci kanalizacyjnej ........................................... 
łazienka ....................................................................................................................................... 
centralne ogrzewanie .................................................................................................................. 
gaz sieciowy ............................................................................................................................... 
ciepła woda dostarczana centralnie ............................................................................................. 
Technologia realizacji 2):
–
–
–
–
–
–
tradycyjna udoskonalona ........................... 
wielkopłytowa ........................................... 
wielkoblokowa .......................................... 
monolityczna ............................................. 
kanadyjska ................................................ 
inna ........................................................... 
Forma budownictwa 2):
–
–
–
–
–
–
–
indywidualne – realizowane z przeznaczeniem innym niż na sprzedaż lub wynajem ................. 
indywidualne – realizowane na sprzedaż lub wynajem ............................................................... 
spółdzielcze ................................................................................................................................. 
przeznaczone na sprzedaż lub wynajem (nie dotyczy indywidualnego) ...................................... 
komunalne ................................................................................................................................... 
społeczne czynszowe ................................................................................................................... 
zakładowe .................................................................................................................................... 
Ilość budynków mieszkalnych na działce ............................................
Termin rozpoczęcia budowy ..............................................................
Termin zakończenia budowy .............................................................
1)
niepotrzebne skreślić
2)
postawić znak „x” w odpowiedniej kratce
..……………………………………...…
Podpis inwestora lub osoby upoważnionej