Oświadczenie o braku orzeczenia kary dyscyplinarnej w stosunku

*właściwe podkreślić
Załącznik nr 3 do zapytania
ofertowego z dnia 30 stycznia 2015 r.
……………………………………………….............
(pieczęć adresowa Wykonawcy)
………………………………………….
(miejscowość, dzień, rok)
Oświadczenie
o braku orzeczenia kary dyscyplinarnej w stosunku do rzeczoznawcy majątkowego
Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na wykonanie
wykonanie operatów szacunkowych, określających wysokość szkód powstałych
na nieruchomości oraz zmniejszenia jej wartości w celu ustalenia odszkodowania z tytułu
ograniczenia sposobu korzystania z nieruchomości w trybie art. 128 ust. 4 ustawy z dnia
21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (tj. Dz. U. z 2014 r. poz. 518 z późn. zm.),
spowodowanej budową linii wysokiego napięcia 110 kV relacji Sławno – Sianów
na podstawie decyzji Starosty Sławieńskiego o zezwoleniu Inwestorowi – ENERGA –
OPERATOR S.A. z siedzibą w Gdańsku na założenie i przeprowadzenie przewodów
służących do dystrybucji energii elektrycznej (napowietrznej linii elektroenergetycznej WN
110 kV relacji Sławno – Sianów):
Jednostka
Nr
Lp.
Obręb ewidencyjny
Nr księgi wieczystej
ewidencyjna
działki
1
Gmina Sławno
Rzyszczewo
18/5
KO1E/00009202/7
217/2
2
Gmina Sławno
KO1E/00003207/0
Smardzewo
214/2
325/1
136
3
Gmina Malechowo
KO1K/00047932/7
Karwice
319/7
324
4
Gmina Malechowo
Karwice
114
KO1K/00077641/9
320
5
Gmina Malechowo
Karwice
111/1
KO1K/00064358/4
111/2
6
Gmina Malechowo
Malechowo
167
KO1K/00057837/4
7
Gmina Malechowo
Malechowo
186
KO1K/00011538/4
8
Gmina Malechowo
Malechowo
186
KO1K/00011538/4
9
Gmina Malechowo
Malechowo
443
KO1K/00011548/7
10
Gmina Malechowo
Malechowo
442
KO1K/00015015/0
11
Gmina Malechowo
Malechowo
356
KO1K/00052893/9
12
Gmina Malechowo
Malechowo
226/3
KO1K/00054511/2
13
Gmina Malechowo
Malechowo
370/16
KO1K/00036234/4
276/1
14
Gmina Malechowo
Gorzyca
KO1K/00070349/3
277/1
409/1
15
Gmina Malechowo
Niemica
KO1K/00047147/7
409/2
16
Gmina Malechowo
Niemica
411/1
KO1K/00034749/1
53/1
17
Gmina Malechowo
Niemica
KO1K/00042988/9
54
18
Gmina Malechowo
Niemica
408/3
KO1K/00079770/6
391
19
Gmina Malechowo
Niemica
KO1K/00078829/8
52/1
oświadczam, że w stosunku do mnie nie została orzeczona kara dyscyplinarna, o której mowa
w art. 178 ustawy o gospodarce nieruchomościami.
………………………………………………………………….
(pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy )