Poród przed 28. tygodniem ciąży - poród drogami natury czy cięcie

Poród przed 28. tygodniem ciąży - poród drogami natury czy cięcie

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 1, 51-56, 2008
Poród przed 28. tygodniem ciąży – poród drogami natury
czy cięcie cesarskie?
IWONA M. JAGIELSKA, JOANNA KŁYSZEJKO-MOLSKA, KAROLINA WALEŚKIEWICZ,
RENATA K. BORKOWSKA- SIWIK, ANITA KAZDEPKA-ZIEMIŃSKA, WIESŁAW SZYMAŃSKI
Streszczenie
Sposób ukończenia ciąży w porodzie przedwczesnym, zwłaszcza w porodach skrajnie przedwczesnych, stanowi istotny problem
w położnictwie. Wśród noworodków z małą masą urodzeniową częściej stwierdza się zgony, wylewy dokomorowe, zaburzenia oddychania, infekcje. Wymagają one intensywnej wysokospecjalistycznej opieki medycznej. Celem pracy była ocena związku między
cięciem cesarskim a stanem noworodka urodzonego przed 28. tygodniem ciąży. Metody i materiał: Badaniem objęto 101 noworodków
urodzonych przed 28. tygodniem ciąży. Urodzone noworodki podzielono na 3 grupy wg masy urodzeniowej: I < 750 g, II 750-999 g,
III $ 1000 g. W każdej grupie oceniono stan noworodka (punktacja Apgar, zgony, wylewy dokomorowe, zaburzenia oddychania, infekcje) w zależności od sposobu ukończenia ciąży. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu Statistica 6.0 oraz testu
U Manna-Whitneya. Wyniki: W badanych grupach 37 (36,63%) noworodków urodziło się w grupie wagowej < 750 g; 37 (36,63%) w grupie 750-999 g oraz 27 (26,73%) w grupie $ 1000 g. Odsetek wykonanych cięć cesarskich wyniósł 56,44%. Najczęstszym wskazaniem
do cięcia cesarskiego była zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu (32% wszystkich wskazań). Zgony stanowiły 39, 60% żywo
urodzonych noworodków. Analizowane parametry w zależności od sposobu ukończenia ciąży nie różniły się między sobą w sposób
istotny statystycznie. Wnioski: Nie zaobserwowano związku między porodem drogą cięcia cesarskiego a obniżeniem śmiertelności
wśród noworodków urodzonych przed 28. tyg. ciąży. Najwyższą śmiertelność zaobserwowano w grupie noworodków o najmniejszej
masie urodzeniowej (p < 0,05 ). Cięcie cesarskie nie powinno być rutynowo rekomendowane w porodach przed 28. tyg., jeśli nie
istnieją inne wskazania położnicze.
poród przedwczesny, bardzo mała urodzeniowa masa ciała, cięcie cesarskie, poród drogą pochwową
Cel:
Słowa kluczowe:
Wstęp
Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia za poród przedwczesny uważa się taki, który odbywa się przed
ukończonym 37. tygodniem ciąży. Jeżeli informacja na temat ostatniej miesiączki jest niepewna, wówczas za dolną
granicę urodzeniowej masy ciała przyjmuje się 500 g. Przesunięcie granicy do tak niskich wartości masy urodzeniowej obserwuje się na przestrzeni ostatnich dwóch dekad.
Ma to związek z dynamicznym rozwojem techniki i przemysłu farmaceutycznego, dzięki któremu lekarze dysponują coraz lepszym sprzętem resuscytacyjnym oraz nowocześniejszą aparaturą i nowszymi związkami chemicznymi
wspomagającymi rozwój tak bardzo niedojrzałych dzieci.
Na podstawie danych statystycznych najniższe wskaźniki porodów przedwczesnych występują w krajach skandynawskich, a także we Francji i Holandii (3,6%), natomiast najwyższe wskaźniki obserwuje się w Indiach i na Filipinach [1, 2]. W Polsce częstość wcześniactwa wśród żywo urodzonych noworodków w roku 2000 wynosiła 6,1%,
z czego 1,5% dotyczyło porodów sprzed 32. tygodnia ciąży
[1]. W krajach rozwiniętych częstość porodów przedwczesnych w ostatnich latach nie zmniejsza się, a w niektórych ulega nawet zwiększeniu. Jest to związane z wieloma czynnikami, do których zalicza się m.in. zwiększenie
częstości wykonywanych cięć cesarskich z powodu IUGR
(
– wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu) w oparciu o wskazania ultrasonograficzne, a także wzrost liczby ciąż wielopłodowych
intrauterine growth retardation
będących efektem technik wspomaganego rozrodu, w tym
zapłodnienia
[1, 3].
Według danych statystycznych wcześniactwo jest najczęstszą przyczyną umieralności i zachorowalności okołoporodowej dzieci bez wad rozwojowych, a umieralność
noworodków jest odwrotnie proporcjonalna do tygodnia
zakończenia ciąży [1, 3-6]. Odsetek zgonów wśród dzieci
urodzonych przed 37. tygodniem ciąży jest 15-krotnie
większy niż wśród dzieci z ciąż donoszonych, a odsetek
zgonów wśród dzieci urodzonych przed 32. tygodniem jest
nawet 70-krotnie wyższy. Istotny problem, zwłaszcza w odniesieniu do dzieci urodzonych przed 32. tygodniem stanowi zachorowalność okołoporodowa oraz powikłania dotyczące zarówno rozwoju fizycznego, jak i psychicznego noworodków [1, 3, 4, 7, 8]. Z wcześniactwem łączą się takie
powikłania jak: niewydolność oddechowa, leukomalacja,
krwawienia dokomorowe, dysplazja oskrzelowo-płucna,
martwicze zapalenie jelit, a także liczne zaburzenia metaboliczne oraz zakażenia uogólnione. Ryzyko porażenia
mózgowego u wcześniaków jest 40-krotnie wyższe niż
u noworodków donoszonych [1, 2].
Wielu położników uważa, że sposób ukończenia ciąży
ma wpływ na umieralność oraz zachorowalność okołoporodową noworodków przedwcześnie urodzonych. Badania
dostarczają rozbieżnych wyników na temat związku między sposobem ukończenia ciąży a przeżywalnością noworodków, zwłaszcza o bardzo małej masie urodzeniowej
[4, 9, 10]. We współczesnym położnictwie obserwuje się
in vitro
Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej z Oddział Noworodków i Wcześniaków z Intensywną Terapią Noworodka Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
52
I. M. Jagielska, J. Kłyszejko-Molska, K. Waleśkiewicz, R. K. et al.
tendencję do wzrostu ilości wykonywanych cięć cesarskich w porodach przedwczesnych. Stąd tak duże znaczenie mają badania nad związkiem sposobu ukończenia
ciąży w porodach przedwczesnych (pierwotne cięcie cesarskie a poród drogami natury) a umieralnością i powikłaniami u noworodków, zwłaszcza z ciąż skrajnie niedonoszonych.
Cel
Celem pracy było określenie związku między sposobem ukończenia ciąży poniżej 28. tygodnia a stanem noworodka z uwzględnieniem trzech przedziałów wagowych:
I < 750 g, II 750-999 g, III $ 1000 g.
Materiał i metodyka
Badaniem objęto wszystkie porody poniżej 28. tygodnia ciąży (n = 101), które odbyły się w Katedrze i Klinice
Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej w Bydgoszczy w czasie trzech lat : 2005-2007. Z badanej
grupy wyłączono porody mnogie. Noworodki podzielono
na 3 grupy w zależności od masy urodzeniowej: I < 750 g,
II 750-999 g, III $ 1000 g. W całej badanej populacji i w każdej grupie wagowej, w zależności od sposobu ukończenia
ciąży oceniano: stan noworodka w 1. minucie po urodzeniu wg skali Apgar, powikłania wcześniactwa: IVH (intraventricular haemorrhage – wylewy dokomorowe), RDS
(respiratory distress syndrome – zespół zaburzeń oddychania), infekcje oraz śmiertelność okołoporodową. Stan
ciężki odpowiadał punktacji wg skali Apgar: 0-3 pkt, średni
4-7, dobry 8-10.
Analiza miała charakter retrospektywny, oparty na dokumentacji medycznej. Uzyskane wyniki poddano analizie
statystycznej przy użyciu programu Statistica 6.0 oraz testu U Manna-Whitneya. Jako istotne statystycznie przyjęto
p < 0,05.
Wyniki i ich omówienie
W latach 2005-2007 w Katedrze i Klinice Położnictwa,
Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej w Bydgoszczy odbyło się 6156 porodów, w tym 1050 (17,05%) porodów przedwczesnych (< 37. tyg.). Porody z ciąż < 28. tyg.
stanowiły 1,64% ogólnej liczby porodów, a 9,61% porodów
przedwczesnych. Badana grupa liczyła 101 noworodków.
Odsetek wykonanych cięć cesarskich wyniósł 56,44%.
Najczęstszym wskazaniem do cięcia cesarskiego była zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu (32%
wszystkich wskazań).
Wszystkie noworodki były żywo urodzone. W analizowanej grupie stwierdzono 40 (39,60%) zgonów, 45 (44,55%)
noworodków urodziło się w stanie ciężkim, a 56 (55,45%)
w stanie średnim. Różnica w śmiertelności noworodków
w zależności od sposobu ukończenia ciąży nie była istotna statystycznie. Powikłania okołoporodowe takie jak:
RDS stwierdzono u 72 (71, 29%) noworodków, IVH u 54
(53, 47%), a infekcję wrodzoną u 72 (71,29%) noworodków.
Wśród noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego
odsetek stwierdzonych wylewów dokomorowych wyniósł
54,39%, a wśród noworodków urodzonych drogą pochwową 52,27%, różnica nie była istotna statystycznie. Zespół
zaburzeń oddychania rozpoznano u 42 (78,95%) noworodków po cięciu cesarskim i u 30 (68,18%) po porodzie drogą
pochwową (p > 0,05). Analiza pozostałych cech w zależności od sposobu ukończenia ciąży także nie wykazała istotności statystycznej (tabela 1).
12%
4%
32%
26%
26%
Nieprawidłowe położenia
Zamartwica
Krwawienia
Infekcja
Stan przedrzucawkowy
Ryc. 1. Wskazania do cięcia cesarskiego w porodach
< 28. tyg. ciąży
Tabela 1. Wyniki położnicze w zależności od sposobu
ukończenia ciąży
Zgon
n
(%)
Punktacja Apgar
0-3
n
(%)
4-7
n
(%)
IVH
RDS
Infekcja
wrodzona
n
(%)
n
(%)
n
(%)
Cięcie
cesarskie
23
26
31
31
42
38
n = 57
(40,35) (45,61) (54,39) (54,39) (73,68) (66,67)
(100%)
Poród drogą
pochwową
17
19
25
23
30
34
n = 44
(38,64) (43,18) (56,82) (52,27) (68,18) (77,27)
(100%)
Ogółem
40
45
56
54
72
72
n =101
(39,60)
(44,55)
(55,45)
(53,47)
(71,29)
(71,29)
(100%)
IS
p > 0,5
IS = istotność statystyczna (Test U Manna-Whitneya)
37 (36,6%) noworodków urodziło się z masą urodzeniową < 750 g. W grupie tej 22 (59,45%) noworodków urodzono drogą cięcia cesarskiego, a 15 (40,55%) drogami natury. Wśród noworodków po cięciu cesarskim odsetek
zgonów wyniósł 68% i był niższy niż po porodzie drogami
natury (80%), różnica ta jednak nie była istotna statystycznie. W stanie ciężkim urodziło się 11 (50%) noworodków
drogą cięcia cesarskiego, o 20% mniej niż po porodzie drogą pochwową, nie stwierdzono istotności statystycznej. Infekcję wrodzoną rzadziej rozpoznawano po cięciu cesar-
Poród przed 28. tygodniem ciąży – poród drogami natury czy cięcie cesarskie?
skim (36,36%), ale różnica nie była istotna statystycznie.
Pozostałe analizowane parametry w zależności od sposobu ukończenia ciąży również nie różniły się między sobą
w sposób istotny statystycznie (tabela 2, ryc. 2).
Tabela. 2. Wyniki położnicze w zależności od sposobu
ukończenia ciąży w grupie I < 750 g
Grupa I
Zgon
n
Punktacja Apgar
0-3
4-7
n
n
IVH
RDS
Infekcja
wrodzona
n
n
n
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
Cięcie
cesarskie
15
11
11
8
12
8
n = 22
(68,18) (50,00) (50,00) (36,36) (54,55) (36,36)
(100%)
Poród drogą 12
11
4
6
5
9
pochwową (80,00) (73,33)
(26,67)
(40,00)
(33,33)
(60,00)
n =15 (100%)
IS
p > 0,05
IS = istotność statystyczna (Test U Manna-Whitneya)
%
Cięcie cesarskie (N=22)
80
Poród drogą pochw ow ą (N=15)
70
60
50
40
30
20
10
Grupa trzecia obejmowała 27 (26,73%) noworodków
z masą urodzeń. $ 1000 g. 15 (55,55%) noworodków urodzono drogą cięcia cesarskiego, 12 (44,44%) drogami natury. 1 (6,67%) noworodek zmarł po porodzie drogą cięcia
cesarskiego i 1 (8,33%) po porodzie drogami natury. Stan
noworodka w 1. minucie po urodzeniu oceniono jako ciężki u 4 (27%) noworodków po porodzie drogą cięcia cesarskiego i u 1 (8,55%) noworodka urodzonego drogami natury.
Tabela. 3. Wyniki położnicze w zależności od sposobu
ukończenia ciąży w grupie II (750-999 g )
Punktacja
Infekcja
Apgar
Zgon
IVH RDS wrodzona
0-3
4-7
Grupa II
n
(%)
IVH
RDS
Infekcja Stan cięż ki Stan średni
w rodzona
Ryc. 2. Wyniki położnicze w zależności od sposobu
ukończenia ciąży w grupie I < 750 g
Grupa druga obejmowała 37 (36,6%) noworodków
z masą urodzeniową w przedziale od 750 g do 999 g. 20
(54,05%) noworodków urodzono drogą cięcia cesarskiego,
17 (45,95%) urodziło się drogami natury. 7 (35%) noworodków zmarło po porodzie drogą cięcia cesarskiego, a 4
(23,5%) po porodzie drogami natury. Ciężki stan stwierdzono u 11 (55%) noworodków po porodzie drogą cięcia cesarskiego i u 7 (41,17%) urodzonych drogami natury. Stan
średni stwierdzono u 9 (45%) noworodków pocięciu cesarskim, oraz u 10 (59%) po porodzie drogami natury. Powikłania wcześniactwa przedstawiały się następująco:
wylewy dokomorowe stwierdzono u 25 (67,57%) noworodków po cięciu cesarskim , a u 11 (64,70%) po porodzie
drogami natury. Zespół zaburzeń oddychania wystąpił u
17 (85%) noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego oraz u 15 (88,23%) po porodzie drogami natury. Infekcje wrodzone stwierdzono u 16 (80%) noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego oraz u 15 (88,23%) po
porodzie drogami natury Różnice między analizowanymi
parametrami w zależności od sposobu ukończenia ciąży
były nieistotne statystycznie (tabela 3, ryc. 3).
n
(%)
n
(%)
n
(%)
n
(%)
n
(%)
Cięcie
cesarskie
7
11
9
14
17
16
n = 20
(35,00) (55,00) (45,00) (70,00) (85,00) (80,00)
(100%)
Poród drogą pochwo4
7
10
11
15
15
wą n =17 (23,53) (41,18) (58,82) (64,71) (88,24) (88,24)
(100%)
IS
p > 0,05
IS = istotność statystyczna (Test U Manna-Whitneya)
0
Zgon
53
%
Cięcie cesarskie (N=20)
"Poród drogą pochw ow ą (N=15)"
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Zgon
IVH
RDS
Infekcja Stan cięż ki Stan ś redni
w rodzona
Ryc. 3. Wyniki położnicze w zależności od sposobu
ukończenia ciąży w grupie II 750-999 g
Stan średni stwierdzono u 11 (73,33%) noworodków po cięciu cesarskim oraz u 11 (92%) noworodków po porodzie
drogami natury. Powikłania wcześniactwa przedstawiały
się następująco: wylewy dokomorowe stwierdzono u 9
(60%) noworodków po cięciu cesarskim, a u 6 (50%) po
porodzie drogami natury, zespół zaburzeń oddychania u
13 (86,67%) noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego, oraz u 10 (83%) po porodzie drogami natury. Infekcje wrodzone stwierdzono u 14 (93,33%) noworodków
urodzonych drogą cięcia cesarskiego oraz u 10 (83%) po
porodzie drogami natury. Różnice między analizowanymi
cechami w zależności od sposobu ukończenia ciąży były
nieistotne statystycznie (tabela 4, ryc. 4).
54
I. M. Jagielska, J. Kłyszejko-Molska, K. Waleśkiewicz, R. K. et al.
W pracy oceniono wyniki śmiertelność i stan noworodka wg punktacji Apgar w zależności od masy urodzeniowej noworodka bez względu na sposób ukończenia
ciąży. Analizując śmiertelność w poszczególnych grupach,
największą liczbę zgonów – 27 (72,97%) odnotowano w I
grupie, czyli wśród noworodków ze skrajnie niską masą
urodzeniową (< 750 g). Śmiertelność w tej grupie była istotnie statystycznie wyższa w porównaniu z grupami II
i III. W grupie tej stwierdzono także najwyższy odsetek
dzieci urodzonych w stanie ciężkim (59,46%), różnica nie
była istotna statystycznie. Znacznie wyższą punktację
w skali Apgar (4-7 pkt) otrzymały dzieci z masą urodzeniową $ 1000 g (p > 0,05) (tabela 5).
Tabela 4. Wyniki położnicze w zależności od sposobu
ukończenia ciąży w grupie III ($ 1000 g)
Punktacja
Apgar
Zgon
IVH RDS
0-3
4-7
n
n
n
n
n
n
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
Cięcie
cesarskie
1
4
11
9
13
14
n =15
(6,67) (26,67) (73,33) (60,00) (86,67) (93,33)
(100%)
Poród drogą
pochwową
1
1
11
6
10
10
n =12
(8,33) (8,33) (91,67) (50,00) (83,33) (83,33)
(100%)
IS
p > 0,05
IS = istotność statystyczna (Test U Manna-Whitneya)
Infekcja
Tabela 5. Analiza śmiertelności i stanu noworodka wg skali
Apgar w zależności od masy urodzeniowej
Punktacja Apgar
Nowo- Zgon
rodki
0-3
4-7
n
n
n
n
(%)
(%)
(%)
(%)
Grupa I
37
27
22
15
(< 750 g) (100%) (72,97) (59,46) (40,54)
Grupa II
37
11
18
19
(750-999 g) (100%) (29,73) (48,65) (51,35)
Grupa III
27
2
5
22
(> 1000 g) (100%) (7,41)
(18,52) (81,48)
Ogółem
40
45
56
101
(39,60) (44,55) (55,45)
n =101
I-II p = 0,0007 p > 0,05 p > 0,05
IS
I-III p = 0,0001 p > 0,05 p > 0,05
II-III p = 0,03 p > 0,05 p > 0,05
IS = istotność statystyczna (Test U Manna-Whitneya)
wro-
dzona
Grupa III
%
"Cięcie cesarskie (N=15)"
"Poród drogą pochw ow ą (N=12)"""
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Zgon
IVH
RDS
Infekcja Stan cięż ki Stan ś redni
w rodzona
Ryc. 4. Wyniki położnicze w zależności od sposobu
ukończenia ciąży w grupie III > 1100 g
W pracy dokonano analizy wyników położniczych dla
położeń główkowych i innych niż główkowe w zależności
od sposobu ukończenia ciąży. Położenie inne niż główkowe stwierdzono u 42 (41,58%) noworodków. W grupie tej
cięcie cesarskie wykonano u 35 (83,33%), a w przypadku
położeń główkowych u 22 (37,29%) ciężarnych.
Wśród noworodków z rozpoznanym położeniem innym niż główkowe, po cięciu cesarskim odnotowano 16
(45,7%) zgonów, a po porodzie drogą pochwową – 71,4%.
Różnica była istotna statystycznie (tabela 6).
Tabela 6. Wyniki położnicze dla położeń główkowych i innych
niż główkowe w zależności od sposobu ukończenia ciąży
Położenie płodu
główkowe
inne
Cięcie
Droga
Cięcie
Droga
cesarskie pochwowa cesarskie pochwowa
Liczba no22
37
35
7
worodków
7
12
16
5
Zgon
31,8%
32,4%
45,7%
71,4%
11
11
16
7
Punktacja
Apgar 0-3
50,0%
29,7%
45,7%
100,0%
12
25
19
0
Punktacja
Apgar 4-7
54,5%
67,6%
54,3%
0,0%
13
22
18
1
IVH
59,1%
59,5%
51,4%
14,3%
10
19
9
1
RDS
45,5%
51,4%
25,7%
14,3%
15
30
23
4
Infekcja
wrodzona 68,2%
81,1%
65,7%
57,1%
Dyskusja
Liczba noworodków o bardzo niskiej masie urodzeniowej stale wzrasta, dlatego coraz ważniejsze jest znalezienie
odpowiedzi na pytanie, który sposób ukończenia ciąży,
cięcie cesarskie czy poród drogą pochwową, jest korzystniejszy.
Według danych z piśmiennictwa odsetek porodów
przedwczesnych utrzymuje się na stałym poziomie i wynosi około 10% [1, 9]. W analizowanym materiale porody
przedwczesne stanowiły 17,05%, co wynika z faktu, że do
Kliniki, jako do ośrodka pełniącego funkcję nadzoru regionalnego w trójstopniowym modelu opieki nad ciężarną,
trafiają wszystkie ciężarne z województwa kujawsko-pomorskiego zagrożone porodem przedwczesnym. Porody
Poród przed 28. tygodniem ciąży – poród drogami natury czy cięcie cesarskie?
przed 28. tyg. ciąży stanowiły 1,64% ogólnej liczy porodów,
co jest zgodne z danymi literaturowymi [10].
W ostatnich latach obserwuje się stały wzrost liczby
wykonywanych cięć cesarskich, zwłaszcza w porodach
przedwczesnych. Czajka i wsp. [11] podają wartości 3060%. Odsetek wykonanych cięć cesarskich w analizowanych porodach wyniósł 56,4% i jest zbliżony do danych
piśmiennictwa [12-14]. Odsetek wykonanych cięć cesarskich w poszczególnych przedziałach wagowych nie różnił
się między sobą w sposób istotny statystycznie i wynosił:
w I grupie (< 750 g) – 59%, II grupa (750-999 g) – 54% , III
grupa ($1000 g) – 55%.
Wśród noworodków żywo urodzonych przed 28. tyg.
ciąży odsetek zanotowanych zgonów wyniósł 39,60%,
najwyższy w I grupie (< 750 g) – 72,97% , w II grupie –
29,73% , w III gupie – 7,4%. Zbliżone wyniki przedstawili w
swojej pracy Holmsgaard K.W., Petersen S. [15]. W analizowanych przez nich 197 porodach poniżej 28. tyg. odsetek
śmiertelności wynosił 29%: dla noworodków z masą urodzeniową < 750 g – 56,1%, dla noworodków z masą urodzeniową 750-999 g – 25,7% , a $ 1000 g – 13%. Wyniki większości badań potwierdzają najwyższą śmiertelność wśród
noworodków o bardzo niskiej masie urodzeniowej [11].
Nie ma jednoznacznego stanowiska badaczy dotyczącego sposobu rozwiązania porodu przedwczesnego.
W wielu badaniach analizowany jest związek między sposobem ukończenia ciąży a śmiertelnością, stanem noworodka wg punktacji Apgar i powikłaniami takimi jak: wylewy dokomorowe, infekcje wrodzone, RDS, urazy [10, 12,
14, 16]. Niektórzy badacze przedstawiają korzystniejsze
wyniki położnicze po cięciu cesarskim w porodach skrajnie przedwczesnych [9, 10, 13, 16-18]. Uzyskane przez nas
wyniki dotyczące całej badanej grupy nie potwierdzają
tego stanowiska. Wśród noworodków urodzonych za pomocą cięcia cesarskiego odsetek zgonów (40,35%), wylewów dokomorowych (64,91%), RDS (78,95%), noworodków
urodzonych w ciężkim stanie (45,61%) był wyższy w porównaniu z porodami drogą pochwową. Haque KN i wsp.
[12] w swojej pracy także nie potwierdzili związku między
cięciem cesarskim i obniżeniem śmiertelności wśród noworodków z masą ciała poniżej 1250 g. Podobne wnioski
przedstawili Paul D.A. i wsp. [19] oraz Herbat A. i wsp.
[12, 16]. Bauer J. i wsp. [20] przeprowadzili badania kliniczne (pH krwi pępowinowej, ocena wg punktacji Apgar,
temperatura ciała, wylewy dokomorowe) u 48 noworodków urodzonych poniżej 26. tyg. ciąży, które były leczone
na Oddziale Intensywnej Opieki Neonatologicznej. Dzieci
urodzone drogą pochwową miały lepsze wskaźniki kliniczne niż dzieci urodzone za pomocą cięcia cesarskiego.
Korzystniejsze wyniki położnicze po cięciu cesarskim
uzyskaliśmy tylko wśród noworodków z bardzo niską masą urodzeniową (< 750 g), chociaż nie były one istotne
statystycznie. Odsetek zgonów (68%) był niższy niż wśród
noworodków urodzonych drogą pochwową (80%), także
odsetek noworodków z niską punktacją Apgar (50%) był
55
niższy po cięciu cesarskim. Holmsgaard KW i Petersen S.
[15] przedstawiają korzystniejsze wyniki położnicze po
cięciu cesarskim w przypadku noworodków z bardzo niską masą urodzeniową. Noworodki te wykazują większą
podatność na urazy okołoporodowe, a płód większą wrażliwość na niedotlenienie [9].
Po porodach drogą cięcia cesarskiego zaobserwowaliśmy niższy odsetek infekcji wrodzonych. Można to tłumaczyć faktem, że najczęstszą przyczyną porodów skrajnie
przedwczesnych (< 28. tyg.) jest infekcja wewnątrzmaciczna, która często wywołuje samoistną czynność skurczową.
Według wielu autorów rozwinięcie samoistnej czynności
skurczowej u ciężarnej sprzyja podjęciu decyzji o porodzie drogą pochwową [1, 5, 9].
Częstym powikłaniem u noworodków przedwcześnie
urodzonych są wylewy dokomorowe. Autorzy niektórych
prac podają cięcie cesarskie jako korzystniejsze rozwiązanie [14]. W analizowanym materiale cięcie cesarskie nie
wpłynęło na obniżenie odsetka wylewów dokomorowych
zarówno w całej badanej grupie, jak i w poszczególnych
przedziałach wagowych. W całej grupie badanej odsetek
wylewów dokomorowych po cięciu cesarskim wyniósł
64,91%, a po porodach drogą pochwową 52,27% (p > 0,05)
Takie same wnioski przedstawiają Wadharan i wsp. [21]
Herbat A. [16], Paul D.A. i wsp. [19]. Według Köksal W.
i wsp. [22], na podstawie przeprowadzonej obserwacji
klinicznej 120 noworodków z masą urodzeniową < 1500 g.
wg autorów istotne znaczenie w redukcji liczby krwawień
dokomorowych ma wysokospecjalistyczna opieka neonatologiczna z dostępem do nowoczesnej aparatury.
Większość autorów wskazuje na konieczność wykonania cięcia cesarskiego przy nieprawidłowym położeniu
płodu, ale dla położeń główkowych zdania są podzielone
i wymaga to dalszych obserwacji [23]. W naszej pracy porównaliśmy wyniki położnicze dla położeń główkowych
i innych w zależności od sposobu ukończenia ciąży. Po porodach drogą cięcia cesarskiego w położeniach miednicowych płodu stwierdzono mniejszy odsetek noworodków
urodzonych w stanie ciężkim (p < 0,05).
Przedstawione wyniki naszej pracy oraz przytoczone
dane z piśmiennictwa pozwalają stwierdzić, że cięcie cesarskie nie powinno być rutynowo rekomendowane
w porodach przedwczesnych, jeżeli nie istnieją inne wskazania położnicze. Należy pamiętać, że poród drogą cięcia
cesarskiego wiąże się z większym ryzykiem powikłań
i śmierci matki [13, 24]. Konieczne są zatem dalsze badania, które pozwolą dokładnie ocenić ryzyko i korzyści
dla dziecka i matki, wynikające z porodu drogą cięcia cesarskiego w porodzie przedwczesnym.
Wnioski
1) Nie zaobserwowano związku między porodem drogą
cięcia cesarskiego a obniżeniem śmiertelności wśród
noworodków urodzonych przed 28. tyg. ciąży.
2) Cięcie cesarskie nie obniżyło w sposób istotny statys-
56
I. M. Jagielska, J. Kłyszejko-Molska, K. Waleśkiewicz, R. K. et al.
tycznie liczby częstości występowania infekcji wrodzonej, zespołu zaburzeń oddychania oraz wylewów
dokomorowych.
3) Cięcie cesarskie w porodach przed 28. tyg. ciąży nie
powinno być rutynowo rekomendowane, jeśli nie
istnieją inne wskazania położnicze.
4) Najwyższą śmiertelność zaobserwowano w grupie noworodków o najniższej masie urodzeniowej (p < 0,05).
Piśmiennictwo
[1] Armstrong J., Naegeotte M. (2006). Czy stosowanie progesteronu zapobiega wystąpieniu porodu przedwczesnego. Ginekologia po Dyplomie.
[2] Ventura S.J., Marin J.A, Mathews T.J. i wsp. (1996) Advance
report of final natality statistics, 1994.
[3] Bręborowicz G.H.(2005/2006) Położnictwo i Ginekologia 1
(2.1) 77-83, PZWL.
[4] Ananth C.V., Vintzileos A.M. (2006) Epidemiology of preterm
birth and its clinical subtypes. Journal of Maternal-Fetal &
Neonatal Medicine 19 (12): 773-83.
[5] Moutquin J.M. (2003) Classification and heterogeneity of preterm birth. BJOG 110 (20): 30-3.
[6] Muhuri P.K., MacDorman M.F., Menacker F. (2006) Method
of delivery and neonatal mortality among very low birth
weight infants in the United States. Matern. Child. Health J.
10 (1): 47-53.
[7] Dymczak-Ociepka K., Caus I., Leszczyńska K. i wsp. (2007)
Najczęstsze powikłania noworodkowe z ciąż objętych wysokim ryzykiem porodu przedwczesnego. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 43 (4): 56-9.
[8] Saigal S., Doyle L.W. (2008) An overview of mortality and
sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. Lancet
19, 371 (9608): 261-70.
[9] Czajka R., Torbe A., Rzepka R. i wsp. (2007) Analiza wskazań
do cięcia w porodzie przedwczesnym. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 43 (4): 53-5.
[10] Sobantka S., Baum M., Jacaszek M. i wsp. (2007) Przebieg
ciąży i porodu w ciążach między 23. a 30. tygodniem ciąży.
Wyniki położnicze i noworodkowe. Analiza przyżyciowa.
Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 43 (3): 65-7.
[11] Czajka R., Torbe A., Rzepka R. i wsp. (2000) Kliniczna analiza porodów przedwczesnych. Ginekol. Pol. 71 (8): 724-7.
[12] Haque K.N., Hayes A.M., Ahmed Z. i wsp. (2007) Caesarean
or vaginal delivery for preterm very-low-birth weight (#
1.250 g) infant: experience from a district general hospital in
UK. Arch. Gynecol. Obstet. 11.
[13] Riskin A., Riskin-Mashiah S., Lusky A., i wsp. (2004) The re-
lationship between delivery mode and mortality in very low
birthweight singleton vertex-presenting infants. BJOG
111(12): 1365-71.
[14] Deulofeut R., Sola A., Lee B. i wsp. (2005) The impact of vaginal delivery in premature infants weighing than 1251
grams. Obstet. Gynecol. 105 (3): 525-31.
[15] Holmsgaard K.W., Petersen S. (1996) Infants with gestational
age 28 weeks or less. Dan. Med. Bull. 43(1): 86-91.
[16] Herbst A., Kallen K. (2007) Influence of mode of delivery on
neonatal mortality and morbidity in spontaneous preterm
breech delivery. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 133
(1): 25-9.
[17] Gorbe E., Chasen S., Harmath A. i wsp. (1997) Very-lowbirthweight breech infants: short-term outcome by method
of delivery. J. Matern. Fetal Med. 6 (3): 155-8.
[18] Vakrilova L., Emilova Z., Sluncheva B. I wsp. (2002) Problems and outcome in extremaly low birth weight newborns, depending on the mode of delivery. Akush. Ginekol.
(Sofia) 41 (2): 27.
[19] Paul D.A., Sciscione A., Leef K.H. i wsp. (2002) Cesarean
delivery and outcome in very low birthweight infants. Aust.
NZJ Obstet. Gyneacol. 42 (1): 41-5.
[20] Bauer J., Hentschel R., Zahradnik H. i wsp. (2003) Vaginal
delivery and neonatal outcome in extremely-low-birth-weight
infants below 26 weeks of gestational age. Am. J. Perinatol.
20 (4): 181-8.
[21] Wadhawan R., Vohr B.R., Fanaroff A.A. i wsp. 2003 Does
labor influence neonatal and neurodevelopmental outcomes
of extremely-low-birth-weight infants who are born by cesarean delivery? Am. J. Obstet. Gynecol. 189(2): 501-6.
[22] Koksal N., Baytan B., Bayram Y. i wsp. (2002) Risk factors for
intraventricular haemorrhage in very low birth Wright infants. Indian J. Pediatr. 69 (7): 561-4.
[23] Muhuri P.K., Macdorman M.F., Menacker F. (2006) Method
of delivery and neonatal mortality among very low birth
weight infants in the United States. Matern. Child. Health J.
10 (1): 47-53.
[24] Jonas H.A., Lumley J.M. (1997) The effect of mode of delivery on neonatal mortality in very low birthweight infants born
in Victoria, Australia: Caesarean section is associated with
increased survival in breech-presenting, but not vertex-presenting, infants. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 11 (2): 181-99.
J Iwona M. Jagielska
Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych
i Ginekologii Onkologicznej UMK
Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
85-067 Bydgoszcz, ul. Jagiellońska 13-15
Delivery below 28 weeks of gestational age – vaginal versus cesarean delivery?
The mode of premature delivery is the severe problem of obstetrics especially in extremely preterm birth, before 28 weeks. Among
neonatal with very low birth weight most common events are: mortality, intaventricular heamorrhage, respiratory distress syndrome
and infections. They need high specific intensive medical care. The aim of study was to investigate a relationship between mode of
delivery and newborns health born before 28 weeks. For our study we included total number of 101 newborns with gestational age
below 28 weeks. All those patients we divided into three groups: I – birth weight < 750 g, II – 750- 999 g and III $ 1000 g. In all these
groups we investigated the health of all newborns depended of the way of delivery. For statistical analysis we used the Statistica 6.0
software and U Mann-Whitney Test. From total number of 101 newborns, 36,63% were born with birth weight below 750 g, 36,63%
between 750 g and 999 g, and 26,7% with 1000 g and above. The number of performed cesarean section was 56.44%. The main indication for cesarean section was asphyxia (32%). The neonatal deaths we noticed in 39.60% of al life deliveries. We didn’t notice any
statistically important differences in analyzed parameters according to the way of delivery. There is no relation between cesarean
section delivery and reduction of mortality in newborns born before 28 week of pregnancy. We observed the highest mortality rate
in group with the birth weight less then 750 g. Cesarean delivery cannot be routinely recommended, unless there are other obstetrics
indications.
premature birth, very low birth weight, cesarean section, vaginal delivery
Key words: