n - Interdyscyplinarna Szkoła Zimowa

Interdyscyplinarna Szkoła Zimowa
Bielsko – Biała, 7-10 marca 2014
Kto nie ma szansy na przeżycie –
za mały, zbyt niedojrzały?
Moje podejście do problemu
Magdalena Rutkowska
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka
Instytut Matki i Dziecka, Warszawa
Kierownik Kliniki: Prof. Ewa Helwich
Kto nie ma szansy na przeżycie –
za mały, zbyt niedojrzały?
Na czym się oprzeć by odpowiedzieć na to pytanie?
fetoskopia
Na czym się oprzeć by odpowiedzieć na to pytanie?
ž  wynikach badań populacyjnych z oceną przeżycia i
długofalową oceną rozwoju dzieci urodzonych jako skrajnie
niedojrzałe noworodki
ž  rekomendacjach obowiązujących w poszczególnych
krajach dotyczących opieki nad matką i noworodkiem w
okresie ciąży i porodu
ž  kilka wskazówek z filozofii praktycznej…
wyniki badań populacyjnych z oceną przeżycia i
długofalową oceną rozwoju dzieci urodzonych jako
skrajnie niedojrzałe noworodki
Umieralność w zależności od wieku ciążowego na przełomie wieków
(dzięki uprzejmości prof. J. Gadzinowskiego)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
NICHD
UK
Israel
Norway
Israel 2003
22
23
24
25
NICHD (99-2000); UK cała pop (95); Izrael (96-2000) cała pop; Norwegia 99-2000 cała pop; Izrael 2003 cała pop.
A.Eidelman, użyto za zgodą.
Losy noworodków urodzonych <24 t.c do chwili opuszczenia szpitala
w 10 regionach Europy: MOSAIC 2003
(Arch Dis Child 2009; 94: F158-163)
Państwo/
Region
Urodzenia <24 tc.
(N)
% urodzeń
żywych
% przyjętych do
OIOM
% żywych przy
wypisie
Belgia
44
43,2
11,4
4,5
Niemcy
31
64,5
35,5
9,7
Dania
15
46,7
13,3
0
Francja
102
26,5
2,9
1,0
Włochy
27
55,6
48,1
3,7
Holandia
43
62,8
0
0
Polska
49
89,8
79,6
2,0
Portugalia
14
64,3
57,1
7,1
Anglia północ
24
54,2
33,3
8,3
Anglia poł
39
64,1
28,2
2,6
Razem
388
53,1
25,8
3,1 (N=12)
Przeżycia skrajnie niedojrzałych noworodków w dużych
badaniach populacyjnych na świecie (2005-2011)
Przeżycia
EPIPAGE 2011- Francja
Holandia 2007
EPICure 2006-Anglia
State of Victoria 2005 Australia
NICHD 2003-2007- USA
EXPRESS 2004-2007 Szwecja
2005 - Japonia
22 tc
23 tc
24 tc
25 tc
26 tc
27 tc
n
(%)
n
(%)
n
(%)
n
(%)
n
(%)
n
(%)
0
(0)
3
(2)
1
(3)
1
(1)
0
(0)
66
(19)
7
(20)
58
(31)
3
(7)
178
(40)
22
(51)
182
(59)
55
(58)
346
(66)
31
(67)
311
(75)
86
(71)
448
(77)
47
(80)
329
(82)
64
(89)
25
(6)
226
(26)
748
(55)
1078
(72)
1319
(84)
1616
(88)
5
(10)
33
(34)
53
(52)
153
(54)
96
(67)
324
(77)
167
(81)
428
(85)
176
(85)
486
(90)
376
(92)
Prenatalna podaż steroidów i częstość cięć cesarskich
22 tc
23 tc
24 tc
25 tc
26 tc
27 tc
Steroidy prenatalne
%
%
%
%
%
%
EPIPAGE 2 - Francja
(2)
(12)
(57)
(76)
(81)
(81)
-
(0)
(8)
(42)
(49)
-
EPICure 2 - Anglia
(42)
(65)
(86)
(88)
(86)
-
NICHD- USA
(13)
(53)
(85)
(86)
(86)
(87)
EXPRESS - Szwecja
(40)
(85)
(95)
(89)
(93)
-
Cięcia cesarskie
%
%
%
%
%
%
EPIPAGE 2 - Francja
(9)
(5)
(14)
(34)
(60)
(70)
EPICure 2 - Anglia
(5)
(6)
(14)
(31)
(44)
-
NICHD - USA
(7)
(24)
(60)
(65)
(65)
(68)
EXPRESS - Szwecja
(6)
(16)
(46)
(62)
(68)
-
Holandia
Przeżycia bez ciężkich powikłań
22 tc
23 tc
n/%
n/%
EPIPAGE 2Francja1 24 tc
n/%
25 tc
n/%
26 tc
n/%
27 tc
n/%
0/58
(0)
0/89
(0)
20/182
(11)
90/300
(30)
187/396
(47)
220/383
(57)
-
-
0/15
(0)
2/45
(4)
27/95
(28)
53/121
(44)
-
- EPICure 2 - Anglia
3 1/152
(0,7)
15/339
(4)
52/442
(12)
133/521
(26)
222/580
(38)
-
-
USA – NICHD 4 0/421
(0)
18/871
(2)
67/1370
(5)
216/1498
(14)
449/1576
(28)
711/1838
(39)
EXPRESS Szwecja 5 1/51
(2)
9/101
(9)
30/144
(21)
75/205
(37)
111/206
(54)
-
- Holandia 2007 2 1 Ciężkie powikłania: znaczne nieprawidłowości w badaniu USG, ciężka postać BPD, ciężka postać ROP, ciężka postać NEC. 2 Ciężkie powikłania: znaczne nieprawidłowości w badaniu USG (IVH III lub IV stopień, jamiste postacie PVL,) ciężki lub umiarkowana postać BPD,
ROP 3 stopnia i wyżej. 3 Ciężkie powikłania: znaczne nieprawidłowości w badaniu USG , ciężka postać BPD, ciężka postać ROP, ciężka postać NEC (laparotomia). 4 Ciężkie powikłania: znaczne nieprawidłowości w badaniu USG (IVH III lub IV stopień, jamiste postacie PVL), ciężka postać BPD, ROP 3 stopnia i wyżej.,
infekcje (wrodzone i w/szpitalne lub zapalenie opon). 5 Ciężkie powikłania: znaczne nieprawidłowości w badaniu USG (IVH III lub IV stopień, jamiste postacie PVL,) ciężki postać BPD, ROP 3 stopnia i wyżej, NEC
9 . Charakterystyka populacji badanej (Japonia 2003-2005)
22 tc
n=75
23 tc
n=245
24 tc
n=332
25 tc
n=405
488±72
575±80
634±103
741±137
steroidy prenatalne n (%)
16 (21)
79 (32)
137 (41)
177 (43)
cięcie cesarskie
n (%)
18 (24)
104 (42)
218 (65)
297 (73)
ciężka BPD
n (%)
15 (20)
71 (30)
121 (38)
133 (34)
IVH 3-4
n (%)
18 (24)
52 (21)
48 (15)
49 (12)
jamiste PVL
n (%)
2 (2,7)
10 (4)
13 (4)
22 (5,4)
drgawki
n (%)
11 (15)
28 (11)
40 (12)
30 (7)
sepsa
n (%)
17 (23)
58 (23)
73 (22)
59 (14)
ROP leczony
n (%)
15 (20)
73 (30)
102 (30)
128 (31)
masa ciała g
Ishi N at al. Pediatrics 2013; 132:62
Czynniki ryzyka nieprawidłowego rozwoju u noworodków z ELBW
(OR i 95%IC) w badaniu Vermont Oxford Network 1998-2003
Mercier C i wsp. Neonatology 2010;97:329-338
Ocena rozwoju w wieku 3 lat (Japonia 2003-2005)
Ishi N at al. Pediatrics 2013; 132:62
22 tc
n=27 (36%)
23 tc
n=154 (62%)
24-25 tc
n=601 (81%)
23 (85)
119 (77)
420 (70)
17,4
10
7
ciężkie zaburzenia słuchu ² (%)
0
3
2
ciężkie zaburzenia wzroku ³ (%)
8,7
10,2
5,6
zaburzenia poznawcze
(%)
57,1
50
30
głębokie upośledzenieº
(%)
30,3
39,5
17
12
20
30
zgłosiło się na badanie n (%)
ciężka postać MPDz¹
(%)
bez poważnych zaburzeń (%)
¹ poziom GFCMS 4 lub 5 (dziecko nie chodzące, ślepe)
² wymagające aparatu słuchowego
³ ślepota 1 lub obu oczu
º ciężka postać MPDz i/lub DQ score <50
Porównanie danych badań populacyjnych we Francji
EPIPAGE 1 (1997) i EPIPAGE 2 (2011)
Porównanie % przeżycia noworodków w zależności od wieku
ciążowego w badaniu EPIPAGE 1 i EPIPAGE 2
Wiek ciążowy (w tyg)
EPIPAGE 1 (1997)
% przeżycia żywo urodzonych
EPIPAGE 2 (2011)
% przeżycia żywo urodzonych
22-24
15
17
25
33
54
26
53
69
27
62
75
28
75
86
29-30
82
89
31
93
96
32-33
94
96
34
98
98
P-Y Ancel, JNN, Paryż 2013
Porównanie częstości zgonów i przeżyć skrajnie niedojrzałych noworodków
urodzonych w Anglii w latach 1996-2000 i 2001-2005
Seaton SE i wsp. Arch Dis Child Fetal ed 2013;98:F15-F20
Porównanie zgonów i rozwoju noworodków urodzonych między 22-25 tc w Anglii w
latach 1995 (EPICure) i 2006 (EPICure 2)
Moore T i wsp. BMJ 2012;345:e7961
EPICure 2: ocena dzieci z MPDz
ž  Dzieci z MPDz oceniane wg skali Gross Motor Function
Classification System (GMFCS):
—  niepełnosprawność ciężkiego stopnia (poziom GMFCS 3-5): dziecko
nie chodzące, ślepe, ciężkiego stopnia uszkodzenie słuchu nie
poddające się leczeniu
—  niepełnosprawność średniego stopnia (poziom GMFCS 2): dziecko
chodzące (czasami z pomocą), zaburzenia widzenia, uszkodzenie
słuchu poddające się leczeniu aparatem
—  niepełnosprawność lekkiego stopnia (poziom GMFCS 1): badanie
neurologiczne z niewielkimi nieprawidłowościami
Rozwój ruchowy noworodków <27 tc urodzonych w Anglii w roku 2006
(Gross Motor Classification System)
Moore T i wsp. BMJ 2012;345:e7961
Rozwój umysłowy noworodków <27 tc urodzonych w Anglii w roku 2006
(MDI-mental developmental index na podstawie Bayley III)
Moore T i wsp. BMJ 2012;345:e7961
EPICure 2: podsumowanie
stwierdzono 11% wzrost przeżycia dzieci bez poważnych
nieprawidłowości w wieku 3 lat w porównaniu z populacją badaną
w 1995 roku
ž  nieprawidłowy rozwój wzrasta wraz z obniżaniem się wieku
ciążowego i wynosi:
ž 
—  20% wśród dzieci urodzonych w 26 tc
—  45% u tych urodzonych w 23 tc
ž 
najczęstszymi nieprawidłowościami stwierdzanymi w wieku 3 lat
były zaburzenia rozwoju i poznawcze
EPICURE (23-25 t.c.): rozwój na 11 lat
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
13% → szkoły specjalne
23% → problemy psychologiczne
(8% grupa kontrolna)
11% → ADHD
(2,9 % grupa kontrolna)
9% → zaburzenia emocjonalne
(2 % grupa kontrolna)
8% → autyzm
Marlow, Europejski Zjazd Perinatologiczny, Grenada 2010
Johnson S. J Pediatr 2010; 156: 525-31
Autyzm a wcześniactwo
ž  w ostatnim 10-leciu stwierdzono wzrost występowania
autyzmu u dzieci urodzonych jako noworodki skrajnie
niedojrzałe (badania retrospektywne)
ž  nowsze badania prospektywne, liczniejsze niż
poprzednie, wskazują na narastający problem autyzmu
w tej grupie dzieci
ž  badania używające jako screening M CHAT (Modified
Cheklist for Autism in Toddlers) wskazywały na
częstość występowania około 20%
ž  badania kliniczne indywidualne wskazują na częstość
5-8% tj. 10-20 razy częściej niż ryzyko populacyjne
(0,6%)
Wpływ stanu zapalnego w okresie perinatalnym i innych czynników na powstanie uszkodzeń mózgu
w okresie noworodkowym lub chorób neuropsychiatrycznych w późniejszym okresie
Zakażenia w/maciczne
(chorioamionitis)
Stan zapalny u płodu
Wstrząs septyczny
Martwicze zapalenie jelit
wcześniactwo
Czynniki genetyczne
Czynniki epigenetyczne
Ekspozycja na toksyny
Częste stany zapalne
Stan zapalny u noworodka
Astroglioza
Aktywacja mikrogleju
Zaburzenia w reakcji cytokin
Przewlekłe stany zapalne OUN
Uszkodzenie bariery krew-mózg
Zaburzenia mielinizacji
Zaburzenia dojrzewania oligodendrocytów
Śmierć oligodendrocytów
Aktywacja gleju
Zmiany niedotlenieniowoniedokrwienne
Uszkodzenie substancji białej i kory
Ostre uszkodzenia mózgu
(wypadki, niedokrwienia)
Autyzm
Schizofrenia
Płód
Noworodek
Niemowlę
Dziecko
Pogorszenie
uszkodzenia
Okres dojrzewania
Alzheimer
Parkinson
Dorosły
Autyzm: jaki mechanizm?
ž 
obecność zaburzeń ruchowych i zaburzeń widzenia (np. dzieci
z ciężką postacią retinopatii mające jedynie poczucie światła)
—  na 216 byłych wcześniaków przy tych 2 zaburzeniach
jednocześnie →8% autyzmu; u tych które zachowały widzenie
→0,8%
ž 
uszkodzenie istoty białej pochodzenia niedotlenieniowoniedokrwiennego, toksycznego, zapalnego, metabolicznego
czy infekcyjnego uszkadza mikro-struktury mózgu, migracje
neuronów i połączeń neuronalnych przede wszystkim włókien
torebki wewnętrznej łączących się z płatem czołowym i
skroniowym
Autyzm: jaki mechanizm?
ž  w III trymestrze ciąży dochodzi do szybkiego wzrostu
móżdżku, bardziej widocznego niż półkule mózgu.; ten
mechanizm jest zwolniony u skrajnie niedojrzałych
wcześniaków
ž  stwierdzenie w okresie noworodkowym zmniejszenia objętości
móżdżku lub innych uszkodzeń w tym regionie (np.
krwawienie do robaka) jest bardzo ważnym czynnikiem ryzyka
rozwoju autyzmu (MRI mózgu!)
ž  móżdżek odgrywa podstawową rolę w regulacji emocji, a więc
w autyzmie
Nowe i trudne do odpowiedzi pytania
Rozszerzenie spektrum długofalowego rozwoju
Długafalowe następstwa kliniczne
• Opóźnienie umysłowe
• Uszkodzenie narządu ruchu
Uszkodzenia OUN
•  krwawienia około-dokomorowe, zawał krwotoczny
•  leukomalacje okołokomorowe
• Subtelne uszkodzenia poznawcze
• 
• 
Funkcje wykonawcze
Trudności szkolne i zaburzenia zachowania
• Wzrastanie
• Następstwa metaboliczne
Encefalopatia wcześniaków
•  Rozsiane uszkodzenie istoty białej
•  Nieprawidłowości neuronów i aksonów
•  zaburzenia dojrzewania
P-Y Ancel, JNN, Paryż 2013
WYZWANIA METODOLOGICZNE
1.  Dokładnie zdefniowana populacja
2.  Minimalizacja strat danych
3.  Poszukiwanie różnych czynników ryzyka
nieprawidłowego rozwoju :
•  Nieprawidłowości OUN
•  Subtelne uszkodzenia poznawcze
•  Czynniki wpływające na zdrowie
4. 
Ocena efektu działań praktyk medycznych
•  Zbieranie danych
•  Prawidłowa analiza danych
•  Współpraca wielodyscyplinarna
P-Y Ancel, JNN, Paryż 2013
rekomendacje obowiązujące w poszczególnych krajach
dotyczące opieki nad matką i noworodkiem w okresie
ciąży i porodu
Rekomendacje dotyczące noworodków skrajnie
niedojrzałych – metaanaliza
ž  Canadian Paediatric Society
ž  Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canada
ž  American Academy of Pediatrics
ž  American College of Obstetricians and Gynecologists
ž  Swiss Society of Neonatology
ž  Nuffield Council on Bioethics
ž  Thames Regional Perinatal Group
ž  International Liaison Committee on Resuscitation
Rekomendacje dotyczące noworodków skrajnie
niedojrzałych – metaanaliza
ž  rekomendacje dotyczące matki i noworodka od 22 do 25 t.c.
ž  dotyczące matki
transport in utero
Ø  podaż steroidów prenatalnych
Ø  zakończenie porodu cięciem cesarskim
Ø 
ž  dotyczące noworodka
resuscytacja krążeniowo- oddechowa
Ø  opieka paliatywna
Ø  miejsce rodziców w dyskusji
Ø 
Rekomendacje dotyczące noworodków skrajnie
niedojrzałych – metaanaliza
ž  największe różnice dotyczą
tygodnia ciąży od którego prowadzona jest resuscytacja
Ø aktywnego zakończenia życia
Ø  miejsca rodziców w decyzji o nie podejmowaniu resuscytacji
lub ograniczania procedur medycznych
Ø 
ž  zgodność opinii
nadrzędnym celem jest ograniczenie zarówno
niedostatecznego jak i nadmiernie agresywnego leczenia
Ø kierowanie się najlepszym interesem dziecka
Ø 
„Strefa graniczna” w różnych krajach Europy
ž  wskazanie dojrzałości ciąży przy której, na dzień dzisiejszy,
istnieje niepewność co do oceny przeżywalności i rozwoju
noworodka, a tym samym niepewność co do podejmowania
„dobrych decyzji w okresie perinatalnym”
Niemcy:
Ø  USA, Kanada, Wielka Brytania:
Ø  Szwajcaria, Francja:
Ø  Holandia:
Ø 
22-23 t.c.
23-24 t.c.
24-25 t.c.
26 t.c.
ž  branie pod uwagę innych kryteriów niż wiek ciążowy
Rekomendacje dotyczące postępowania z
matką oraz noworodkiem na granicy możliwości
przeżycia z uwzględnieniem aspektów
etycznych
Zespół ds. Rekomendacji Etycznych
w Perinatologii
Pediatria po Dyplomie, 2012; 16, 3: 71-79
Postępowanie dotyczące matki i noworodka
w przypadku zagrożenia porodem przedwczesnym przed ukończeniem 26 t.c.
Wiek ciążowy
(ukończone tygodnie)
Transport in utero do
ośrodka perinatalnego
Cięcie cesarskie
Postępowanie
z noworodkiem
22 6/7
Może być rozważany
Tylko ze wskazań dla
matki*
Opieka paliatywna**
23 0/7 – 23 6/7
Zalecany
Tylko ze wskazań dla
matki*
Wyjątkowo ze wskazań
dla płodu
Opieka paliatywna,
resuscytacja na życzenie
rodziców lub jeżeli występują
czynniki poprawiające
rokowanie***
24 0/7 – 24 6/7
Zalecany
Ze wskazań dla matki
Rzadko ze wskazań dla
płodu
Podjęcie resuscytacji, a dalsze
leczenie zależne od stanu
noworodka przy urodzeniu***
25 0/7 – 25 6/7
Zalecany
Ze wskazań dla matki
Również ze wskazań dla
płodu
Pełna resuscytacja i leczenie
Czynniki prenatalne i stan kliniczny noworodka bezpośrednio po
urodzeniu modyfikujące rokowanie
Czynniki poprawiające rokowanie
Czynniki pogarszające rokowanie
prenatalna podaż kortykosteroidów (pełen kurs)
wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu
zastosowanie tokolizy śródporodowej podczas cc
istotne podejrzenie wystąpienia zapalenia owodni
płeć żeńska
ciąża wielopłodowa
masa urodzeniowa: korzystniejsze jeżeli jest wyższa
od szacowanej przed urodzeniem
zaburzenia przepływu w tętnicy pępowinowej w
badaniu doplerowskim lub odwrócenie przepływu w
fazie rozkurczu
morfologiczne cechy większej dojrzałości w stosunku
do oczekiwanej
rozległe zasinienia
spontaniczna aktywność ruchowa
brak reakcji na wstępne działania resuscytacyjne →
przerwanie po 10 min
tętnienie pępowiny
wady letalne rozpoznane prenatalnie → nie
podejmowanie resuscytacji
Zasady na których opierają się polskie rekomendacje
ž 
ž 
większość badań epidemiologicznych wskazuje, że granica przeżywalności
sytuuje się około 24 tc. Biorąc pod uwagę możliwość pomyłki w ocenie wieku
ciążowego (±4 dni, ±15% masy ciała) przedstawiono propozycje
postępowania w zależności od wieku ciążowego
noworodki urodzone w 24 tc i poźniej – zasada „życie przede wszystkim”,
która oznacza:
—  przy braku rozstrzygających racji przemawiającymi za rozpoczęciem
specjalistycznego leczenia, ani takimi, które przekonałyby o jego
daremności podejmujemy działania zapewniające maksimum szans na
przeżycie
—  podjęcie „reanimacji w oczekiwaniu” do momentu aż zostaną
przeprowadzone wszystkie niezbędne czynności diagnostyczne i znane
będą wszelkie fakty niezbędne do podjęcia decyzji o dalszym sposobie
postępowania
Rutkowska M, Szczepaniak S. „Wybrane problemy etyczne w perinatologii”. W: Bioetyka, Lex 2013
Zgony po podjęciu decyzji o opiece paliatywnej
(EPIPAGE 1)
Wiek ciążowy
%
≤ 24
81
25-26
54
27-28
35
29-30
44
31-32
39
Total
50
B. Larroque et al. Arch Dis Child Feta Neonatal Ed 2004; 89: F139-F144
Zgony po podjęciu decyzji o opiece paliatywnej
(EXRESS)
ž  40% zgonów noworodków, które przebywały na OIOM-ie
co najmniej 24 godz, związane było z podjęciem decyzji o
ograniczeniu procedur medycznych ze względu na złe
rokowanie co do dalszego rozwoju w tym:
—  57% dotyczyło noworodków urodzonych w 22 tc
—  29% dotyczyło noworodków urodzonych w 26 tc
The EXPRESS Group JAMA 2009;301(21):2225-2233
Acta Paediatrica 2010;99:978-992
Zasady na których opierają się polskie rekomendacje
przy braku pewności co do prawidłowości oceny wieku płodu i
szacowanej masy ciała decyzja o podjęciu lub zaniechaniu
stosowania intensywnych procedur medycznych powinna
uwzględniać inne czynniki medyczne (poprawiające lub
pogarszające rokowanie)
ž  warunkiem podejmowania racjonalnej decyzji jest
przeprowadzenie szeroko rozumianej konsultacji w celu
zasięgnięcia rady osób kompetentnych oraz dyskusji z różnymi
stanowiskami
ž  ważnym jest także zebranie opinii od osób bezpośrednio
zainteresowanych - rodziców
ž 
Rutkowska M, Szczepaniak S. „Wybrane problemy etyczne w perinatologii”. W: Bioetyka, Lex 2013
Charakterystyka populacji i rozwój (KNiITN 2010-2012)
masa ciała g
22 tc
n=6
23 tc
n=10
24 tc
n=19
558±70
580±90
652±95
steroidy prenatalne
n (%)
1 (16)
6 (60)
8 (42)
cięcie cesarskie
n (%)
1 (16)
3 (30)
8 (42)
Zgony
n (%)
6 (100)
7 (70)
6 (33)
Zgłosiło się na badanie¹
n (%)
-
2 (66)
12 (92)
MPDz
- postać ciężka
n (%)
n
-
0 (0)
6 (46)
3
Rozwój prawidłowy
n (%)
-
2 (66)
6 (46)
¹badanie między 18-24 miesiące wieku korygowanego
Podsumowanie
ž 
bardzo trudno jest porównywać dane, bo zależą od polityki resuscytacji na sali
porodowej i podejmowaniu decyzji o ograniczaniu procedur medycznych w
NICU w danym kraju:
—  Francja: aktywna resuscytacja od 24-25 tc
—  Anglia:
aktywna resuscytacja od 23-24 tc
—  Szwecja: aktywna resuscytacja od 22-23 tc
ž  nie wystarcza w podejmowaniu decyzji jedynie znajomość dojrzałości i
ž 
szacowanej masy ciała, należy brać pod uwagę inne czynniki i opinię
rodziców
ž  bardziej aktywne leczenie noworodków na granicy możliwości przeżycia
wiąże się ze wzrostem przeżycia: 3-36% (22 tc) / 22-54% (23 tc), ale już
krótkofalowa ocena rozwoju (24-36 miesięcy wieku korygowanego)
wskazuje na znaczne nieprawidłowości w rozwoju
konieczne jest prowadzenie długofalowej oceny rozwoju tej populacji do wieku
co najmniej 11 lat, by móc ocenić zarówno rozwój somatyczny, psychiczny i
emocjonalny oraz wpływ środowiskowy
kilka wskazówek z filozofii praktycznej…
Odpowiedzialność jako podstawowy kierunek działania
na lekarzach ciąży największa odpowiedzialność, bo „im więcej
władzy tym więcej odpowiedzialności, a im więcej
nieprzewidywalności tym więcej odpowiedzialności” (H. Jonas)
ž  kierunki odpowiedzialności (wg ks. J. Tischnera)
ž  podmiot odpowiedzialności → bezbronny, kruchy pacjent
całkowicie uzależniony od podjętych decyzji
ž  wobec kogo jesteśmy odpowiedzialni → dziecka, ale także
rodziców, którzy będą sprawować dalszą opiekę nad dzieckiem
ž  za co jesteśmy odpowiedzialni → za podjęcie ostatecznej decyzji
ž 
Czy podjęłam odpowiednią decyzję???
[email protected]