Oświadczenie rodziców / prawnych opiekunów

Brwinów, dn. ………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
(imię i nazwisko rodziców/opiekunów)
nr. tel. ………………………………………………………………
………………………………………………..
……………………………………………….
(adres zamieszkania rodziców/opiekunów)
Oświadczenie rodziców / prawnych opiekunów
Oświadczamy, że Nasze dziecko
(imię i nazwisko dziecka)
…………………………………………..
klasa ………………… w roku szkolnym 2016/2017 będzie korzystało
ze zorganizowanego
i finansowanego przez Urząd Gminy w Brwinowie dowozu do szkoły i ze szkoły.
Oświadczamy, że zostaliśmy poinformowani o punktualnym przyprowadzaniu dziecka na
przystanek autobusowy jak i o punktualnym odbiorze dziecka z przystanku.
Ponadto oświadczam/y, że zapoznaliśmy się z regulaminem dowozu, który funkcjonuje na terenie
Gminy Brwinów i zobowiązujemy się do jego respektowania.
……………………………………………
(podpisy rodziców/prawnych opiekunów)
Deklaracja godzinowa
przyjazd
odjazd
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Do odbioru dziecka (imię i nazwisko dziecka) …………..…………………………….……
z przystanku upoważniamy:
1. imię i nazwisko …………………………………nr dowodu …………………..…
2. imię i nazwisko …………………………………nr dowodu …………………..…
3. imię i nazwisko …………………………………nr dowodu ………………..……
……………………………………………
(podpisy rodziców/prawnych opiekunów)
Oświadczamy, że (imię i nazwisko dziecka) ………………………………………. będzie wracał/a
samodzielnie z przystanku i bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo
dziecka samodzielnie powracającego z przystanku autobusowego do domu.
……………………………………………
(podpisy rodziców/prawnych opiekunów)
Brwinów, dn. ………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
(imię i nazwisko rodziców/opiekunów)
………………………………………………..
……………………………………………….
(adres zamieszkania rodziców/opiekunów)
Oświadczenie rodziców / prawnych opiekunów
Oświadczamy, że Nasze dziecko
(imię i nazwisko dziecka)
…………………………………………..
klasa ………………… w roku szkolnym 2016/2017 nie będzie korzystało
ze zorganizowanego
i finansowanego przez Urząd Gminy w Brwinowie dowozu do szkoły i ze szkoły.
……………………………………………
(podpisy rodziców/prawnych opiekunów)