Odrębności patogenetyczne i kliniczne cukrzycy w

Odrębności patogenetyczne i kliniczne cukrzycy w

diabetolog.pl
$LOGOIMAGE
Odrębności patogenetyczne i kliniczne
cukrzycy w wieku podeszłym.
Szacuje się, że w krajach wysoko rozwiniętych co czwarta osoba powyżej 65 roku życia ma
cukrzycę. Częstość występowania cukrzycy i innych stanów związanych z upośledzeniem
metabolizmu glukozy wzrasta wraz z wiekiem. Wraz ze starzeniem się społeczeństwa
problem opieki nad chorymi na cukrzycę w podeszłym wieku będzie narastał.
Zaawansowany wiek chorych wpływa na wiele aspektów choroby. U osób starszych rzadziej
występują klasyczne objawy cukrzycy takie jak poliuria, polidypsja i polifagia. W
etiopatogenezie większą rolę przypisuje się niedoborowi insuliny niż wzrastającej
insulinooporności. Przebieg cukrzycy i jej leczenie modyfikują liczne w tej grupie wiekowej
choroby współistniejące.
Szacuje się, że w krajach wysoko rozwiniętych co czwarta osoba powyżej 65 roku życia ma
cukrzycę [1]. Częstość występowania cukrzycy wzrasta wraz z wiekiem. Szczyt zachorowalności
na cukrzycę przypada na szóstą i siódmą dekadę życia. U podłoża rozwoju cukrzycy w wieku
podeszłym leżą dwa zjawiska - insulinooporność i zaburzona sekrecja insuliny. Wraz z wiekiem
maleje sekrecja insuliny w odpowiedzi na stymulację glukozą, pulsy insuliny osiągają niższą
amplitudę a komórki beta trzustki stają się mniej wrażliwe na wahania stężenia glukozy we krwi.
Opisano kilka możliwych mechanizmów, które przyczyniają się do zmniejszenia wydzielania
insuliny wraz z wiekiem. Wśród nich należy wymienić:
• Upośledzenie wydzielania insuliny w odpowiedzi na stymulację glukozą związanego z
sirtuiną jądrową Sirt-1;
• Zmniejszenie ekspresji transportera dla glukozy GLUT2 na komórkach beta trzustki;
• Zmniejszenie wrażliwości komórek beta trzustki na inkretyny;
• Upośledzenie funkcji mitochondriów, a przede wszystkim wytwarzania ATP, związane z
wiekiem;
• Obniżenie aktywności proliferacyjnej komórek beta trzustki;
• Zwiększona apoptoza komórek beta trzustki pod wpływem hiperglikemii;
• Wpływ stresu oksydacyjnego.
Dodatkowo u osób starszych upośledzone jest tkankowe działanie insuliny. Dochodzi do rozwoju
insulinooporności oraz zwiększenia ilości trzewnej tkanki tłuszczowej. Niektórzy badacze przypisują
kluczową rolę w rozwoju insulinooporności związanej z wiekiem przewadze cytokin prozapalnych.
Wzrost ich stężeń związany jest z licznymi chorobami współistniejącymi oraz z większa ilością
trzewnej tkanki tłuszczowej.
Pewną rolę w rozwoju insulinooporności przypisuję się również wolnym kwasom tłuszczowym,
których stężenie wzrasta wraz z wiekiem. U osób starszych zmniejsza się obwodowe zużycie
glukozy. Starsze osoby mają zazwyczaj mniejszą masę mięśniową. Dodatkowo ekspresja GLUT4,
transportera dla glukozy zależnego od insuliny obecnego w komórkach mięśni szkieletowych,
również ulega zmniejszeniu [1].
Odrębności w obrazie klinicznym
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/4
diabetolog.pl
$LOGOIMAGE
Już samo rozpoznanie cukrzycy u osoby w podeszłym wieku może być wyzwaniem. W tej grupie
wiekowej często występują niespecyficzne objawy, a rzadko spotyka się klasyczny obraz choroby z
objawami takimi jak poliuria, polidypsja i polifagia [2,3,4,5]. Objawami cukrzycy u osoby w wieku
podeszłym mogą być odwodnienie, splątanie, nietrzymanie moczu, nawracające zakażenia dróg
moczowych czy zaburzone gojenie się ran [3]. Wraz z wiekiem rośnie próg nerkowy dla glukozy,
dlatego w starszym wieku może nie występować glukozuria.
Trzeba pamiętać, że cukrzyca wiąże się ze znacznym wzrostem ryzyka wystąpienia chorób
sercowo naczyniowych, w tym choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca czy udaru,
przewlekłej choroby nerek, choroby Alzheimera, choroby Parkinsona, niealkoholowego
stłuszczenia wątroby, nowotworów, depresji oraz wielu innych [1,3]. Dodatkowymi problemami w
opiece nad chorymi z cukrzycą w podeszłym wieku są choroby współistniejące a wśród nich w
szczególności: niepełnosprawność ruchowa, upośledzenie funkcji poznawczych, epizody
hipoglikemii, zwiększone ryzyko złamań i wyniszczenie [2]. Dokumenty światowych towarzystw
diabetologicznych na czele z opublikowanymi w 2000 roku wytycznymi przygotowanymi przez The
European Diabetes Working Party dotyczącymi opieki nad chorymi na cukrzycę typu drugiego w
wieku podeszłym podkreślają problematyczność z jaką wiąże się zespoł słabości (ang. frailty)
często występujący w tej grupie wiekowej. Zespół słabości definiowany jest jako zmniejszenie
rezerw organizmu i jego odporności na czynniki stresogenne. Klinicznie manifestuje się
zmniejszeniem siły mięśniowej, niską tolerancją wysiłku, uczuciem wyczerpania i osłabienia,
sarkopenią i postępująca niepełnosprawnością ruchową [4].
Cele terapeutyczne
W ostatnim dziesięcioleciu światowe towarzystwa diabetologiczne zaczęły koncentrować się na
indywidualizacji leczenia cukrzycy. Starsi pacjenci z cukrzycą są bardzo niejednorodną grupą
chorych, dlatego planując leczenie w pierwszej kolejności należy ustalić jaką strategię kontroli
glikemii należy przyjąć u konkretnego chorego. Większość wytycznych proponuję, żeby analizując
ten problem rozważyć przewidywaną długość życia chorego, obecny stan zdrowia, warunki
społeczne i finansowe, możliwości samoobsługi oraz istnienie powikłań mikro i makroangipatyczne
[3]. Istnieje szereg wytycznych dotyczących celów terapeutycznych w tej grupie. W polskich
wytycznych z 2012 roku znajdziemy osobny rozdział poświęcony leczeniu chorych na cukrzycę
powyżej 65 roku życia. Autorzy podkreślają, że chorzy na cukrzycę w zaawansowanym wieku
mogą nie odnieść korzyści z agresywnego leczenia, ukierunkowanego na minimalizację ryzyka
powikłań narządowych, ponieważ ich przewidywany czas przeżycia jest znacznie krótszy a
powikłania te manifestują się po kilku lub kilkunastu latach trwania choroby. Najważniejszym celem
leczenia jest poprawa lub utrzymanie stałej jakości życia pacjenta w wieku podeszłym [5]. Należy
dążyć do unikania hipoglikemii. Chorzy z starszym wieku są bardziej narażeni na rozwój
hipoglikemii z powodu upośledzenia funkcji nerek i wątroby, wolniejszego wydzielania hormonów
hiperglikemizujących, polipragmazji, nieprzestrzegania zaleceń lekarskich oraz ograniczonego
spożywania pokarmów i zaburzeń wchłaniania. Dodatkowo objawy hipoglikemii mogą być
maskowane przez choroby współistniejące takie jak otępienie, depresja czy przebyty udar mózgu
[3]. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) zalecają dążenie do wartości
HbA1c <= 7,0% u chorych powyżej 65 roku życia u których przewidywany czas przeżycia
przekracza 10 lat. U chorych w wieku powyżej 70 lat z wieloletnią cukrzycą (>20 lat) i istotnymi
powikłaniami makroangiopatycznymi należy dążyć do uzyskania wartości HbA1c <8,0% [5].
Podobne cele terapeutyczne wyznaczają wytyczne amerykańskie kanadyjskie i europejskie. Panel
ekspertów z California Healthcare Foundation i American Geriatrics Society zaleca dążenie do
wartości wartości HbA1c <8,0% u osób u których przewidywany czas życia wynosi poniżej 5 lat [6].
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/4
diabetolog.pl
$LOGOIMAGE
Takie wytyczne są poparte wynikami dużych prospektywnych badań klinicznych takich jak
ACCORD, VADT czy ADVANCE. W badaniu ACCORD wykazano, że u chorych z uprzednią
chorobą układu sercowo-naczyniowego intensywne leczenie cukrzycy (gdzie dążono do poziomu
HbA1c <6,0%) nie przekładała się na zmniejszenie śmiertelności w porównaniu z terapią
standardową. Podobne obserwacje uzyskano w badaniach VADT i ADVANCE. W badaniach tych
zwrócono jednak uwagę na istotnie większe ryzyko wystąpienia epizodów hipoglikemii w grupie
leczonej intensywnie w celu osiągnięcia niższych docelowych wartości HbA1c [3].
Leczenie
Wytyczne PTD zalecają rozpoczęcie leczenia cukrzycy u osób w wieku podeszłym od modyfikacji
stylu życia. Przed zaleceniem wysiłku fizycznego należy ocenić wydolność chorego oraz ryzyko
ewentualnych powikłań w szczególności upadków i urazów. Osoby starsze powinny unikać ćwiczeń
napinających i wstrzymujących oddech. Zaleca się również modyfikację diety, jednak należy
pamiętać, że taka interwencja może być trudna u osób starszych ze względu na utrwalone nawyki
żywieniowe [5]. Warto pamiętać, że edukowani powinni być zarówno chorzy jak i ich opiekunowie.
Jeżeli modyfikacja stylu życia nie pozwala na osiągniecie wyznaczonych celów terapeutycznych to
należy rozpocząć leczenie farmakologiczne [3]. W zakresie leków stosowanych u osób starszych
bezpieczeństwo ich stosowania zależy w dużej mierze od chorób współistniejących. Przed
włączeniem farmakoterapii zaleca się ocenę stopnia odżywienia chorego i funkcji nerek. U chorych
u których eGFR < 60 ml/min/1,73 m metforminę należy stosować bardzo ostrożnie [5]. Jeżeli BMI
przekracza 25 kg/m2 należy rozpocząć leczenie metforminą chyba, że u chorego występuję
przewlekła choroba nerek, ciężka niewydolność serca lub kwasica metaboliczna. U pacjentów, u
których BMI waha się pomiędzy 22-25 kg/m2 leczenie można rozpocząć od metforminy lub leków
wzmagających sekrecję insuliny. U pacjentów, u których występuję zespół słabości, niedowaga,
którzy cierpią na brak apetytu lub którzy są zagrożeni odwodnieniem należy stosować metforminę z
wielką ostrożnością lub rozważyć inne leczenie [6].
Jeśli stosując leczenie pierwszego rzutu nie osiąga się docelowej wartości HbA1c należy dołączyć
drugi lek. Wytyczne pozostawiają wybór pomiędzy tiazolidinedionami, inhibitorami
dipeptydylo-peptydazy-4 (DPP-4), agonistami glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1) i
inhibitorami alfa-glukozydazy [3]. Każdy z wyżej wymienionych leków może przynieść korzyści, ale
może wiązać się ze specyficznymi powikłaniami. U chorych z niewydolnością serca nie należy
stosować tiazolidinedionów. Dodatkowo mogą one powodować występowanie obrzęków
obwodowych i zmniejszenie masy kostnej u kobiet [6]. Wytyczne PTD sugerują, że stosowanie
inhibitorów DPP-4, agonistów receptora GLP-1 czy inhibitora alfa-glukozydazy może być korzystne
u osób w wieku podeszłym, ponieważ leki powodują znikome ryzyko hipoglikemii [5]. Należy
pamiętać, że inhibitory alfa-glukozydazy dają dotkliwe i nieprzyjemne działania niepożądane ze
strony układu pokarmowego co może ograniczać ich stosowanie u starszych chorych [6].
Leczenie pochodnymi sulfonylomocznika i insuliną należy prowadzić ostrożnie i rozpoczynać od
małych dawek ze względu na ryzyko hipoglikemii. Polskie wytyczne podkreślają jednak, że jeżeli
istnieją wskazania do włączenia insulinoterapii to nie należy z tym zwlekać. W leczeniu należy
wybierać te preparaty, które obarczone są najniższym ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Autorzy
wytycznych sugerują, że u osób w bardzo zaawansowanym wieku (>80 r.ż.) korzystne może być
leczenie małymi dawkami insuliny przed głównymi posiłkami bez stosowania insuliny bazowej [5].
U chorych w wieku podeszłym niezwykle ważne jest kontrolowanie innych czynników ryzyka
rozwoju mikro i makroangiopatii takich jak ciśnienie tętnicze czy stężenia lipidów [5].
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/4
diabetolog.pl
$LOGOIMAGE
Podsumowanie
Ryzyko rozwoju cukrzycy wzrasta wraz z wiekiem. Na świecie zwiększa się odsetek chorych na
cukrzycę > 65 roku życia. Rozpoznanie cukrzycy i dalsza opieka nad chorymi na cukrzyce w wieku
podeszłym wiąże się z wieloma problemami klinicznymi. Jest to bardzo niejednorodna grupa
chorych. Przy planowaniu leczenia należy uwzględnić choroby współistniejące, przewidywaną
długość życia, obecny stan zdrowia i warunki socjo-ekonomiczne. Wyżej wymienione czynniki mają
wpływ zarówno na ustalenie celów terapeutycznych jak i wybór farmakoterapii. W początkowej
fazie leczenia cukrzycy zaleca się modyfikację stylu życia następnie leczenie doustne. W
przypadku braku uzyskania celów terapeutycznych nie należy zwlekać z rozpoczęciem
insulinoterapii.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 4/4