Elektroterapia

FIZYKOTERAPIA
Elektroterapia
w leczeniu choroby
zwyrodnieniowej stawów
Celem pracy była ocena przydatności elektroterapii w leczeniu
choroby zwyrodnieniowej stawów. Przedstawiono różne typy
zabiegów elektroterapeutycznych: galwanizację, jontoforezę,
TENS, prądy diadynamiczne i interferencyjne. Opisano główne wskazówki metodyczne.
Słowa kluczowe: elektroterapia, choroba zwyrodnieniowa
stawów, ból, stan zapalny
Choroba zwyrodnieniowa stawów
Choroba zwyrodnieniowa jest przewlekłym zasadniczo niezapalnym schorzeniem, zajmującym zwykle jeden
lub kilka stawów, rozwijającym się na
skutek nieprawidłowego obciążenia powierzchni stawowych. W zależności od
stawu objętego procesem chorobowym
dolegliwości są różne, główne to ograniczenie ruchu i ból. Celem elektroterapii
w chorobie zwyrodnieniowej stawów
jest przede wszystkim zmniejszenie
dolegliwości bólowych oraz działanie
przeciwzapalne w przypadkach z towarzyszącymi procesami zapalnymi. Ból
może mieć charakter miejscowego bólu
stawowego, ale także okołostawowego
bólu mięśniowego albo nerwowego będącego wyrazem odruchowego skurczu
albo podrażnienia nerwowego (zwyrodnieniowe zmiany kręgosłupa).
Ból i mechanizmy
przewodnictwa bólowego
Ból to czucie nocyceptywne stanowiące
dla organizmu informację o czynnikach szkodliwych, mobilizujące liczne
mechanizmy obronne ustroju. Swoiste
receptory czucia bólu (nagie zakończenia nerwowe) posiadają wybiórczą
wrażliwość na bodźce mechaniczne,
A
pplication of electrotherapy in osteoarthritis (AO)
The purpose of the study was an assessment of the usefulness of electrotherapy
in osteoarthritis. In this paper different
types of electrotherapeutical procedures
termiczne, chemiczne itp. Pobudzenie
bólowe z receptorów przekazywane jest
do rdzenia i wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego dwoma rodzajami włókien: grubszymi, mielinowymi
typu A o dużej prędkości przewodzenia
– z receptorów o niższym progu pobudliwości oraz włóknami szarymi,
cienkimi typu C, wolno przewodzącymi
– z receptorów o wyższym progu pobudliwości (uszkodzenie tkanki). Bodźce
przewodzone włóknami A – drogą rdzeniowo-wzgórzową – docierają do jądra
bocznego brzusznego tylnego wzgórza,
a stąd do kory ciemieniowej (zakrętu
zaśrodkowego), gdzie są umiejscawiane
i rozpoznawane (ból zlokalizowany).
Bodźce przewodzone włóknami cienkimi C docierają do wieloneuronowego
układu wstepującego (MAS), a stąd do
tworu siatkowatego, układu rąbkowego
i podwzgórza, by wreszcie przez rozlaną
projekcję wzgórza dotrzeć do niespecyficznych okolic kory. Następuje tu
rozległa reakcja: czucie bólu połączone
z cierpieniem, napięciem emocjonalnym
i objawami wegetatywnymi. Ważne
znaczenie w przekazywaniu bólu mają
substancje chemiczne – neuroprzekaźniki, neuromodulatory i hormony. Do najistotniejszych należą: substancja P (m.
in. transmiter w rogach tylnych rdzenia),
kininy (peptydy w płynach tkankowych,
– galvanization, iontophoresis, TENS,
diadynamic and interference currents
– are presented. The main methodological
hinds are described.
Key words: electrotherapy, OA, pain,
inflammation.
wysiękach zapalnych, surowicy krwi
itd.), enkefaliny, endorfiny, dynorfiny
oraz endomorfiny 1 i 2 – wychwytywane przez swoiste receptory opioidowe
w śródmózgowiu, podwzgórzu i pniu
mózgu, a także steroidy.
Sterowanie procesem prowadzenia bólu
nie jest w pełni poznane i obecnie funkcjonuje kilka hipotez, które próbują przybliżyć wyjaśnienie tego problemu. Pierwsza z nich to teoria bramkowa (teoria sterowania wrotami bólu ang. gate control
theory) Melzacka i Walla. Zgodnie z nią
bodziec biegnący grubymi (12-20 µm),
szybko przewodzącymi włóknami rdzennymi Aβ (30-120 m/s) aktywuje neurony
istoty galaretowatej Rolanda w rogach
tylnych rdzenia, a te z kolei powodują
blok presynaptyczny na styku wolniej
przewodzących ból (5-15 m/s), cienkich
włókien (1-4 µm) Aδ oraz bezrdzennych
włókien C (< 1 µm, 0,2-2 m/s) – z ciałem
komórki jądra własnego rogu tylnego, co
hamuje przepływ impulsów bólowych do
wyższych pięter ośrodkowego układu
nerwowego. Natomiast przedłużone
działanie bodźców nocyceptywnych i ich
nasilenie hamuje aktywność komórek
istoty galaretowatej, otwierając wrota
dla bólu. Przepustowość wrót zależy od
proporcji pobudzonych włókien grubych
i cienkich. Teoria ta niemal od początku
ma swoich zagorzałych przeciwników,
zwłaszcza Schmidta i Iggo, według których potencjał rogu tylnego rdzenia jest
przeciwny do wynikającego z opisanej
teorii, co ich zdaniem dowodzi braku
jej słuszności. Jak twierdzi Kerr (autor
teorii ośrodkowej równowagi hamowania, ang. central inhibitory balance
theory), blokada bólu stanowi wynik
bloku postsynaptycznego wstawkowych
neuronów brzeżnych (z którymi włókna
bólowe mają połączenie) przez neurony
istoty galaretowatej. Man i Chen (autorzy teorii dwóch bramek kontroli bólu,
ang. two gate control theory) sądzą, że
podobnie jak istota galaretowata dla
nerwów rdzeniowych jest miejscem kontroli impulsacji bólowej, tak dla nerwów
czaszkowych miejsce kontroli lokalizuje
się we wzgórzu. Ta „furtka” wzgórzowa
jako nadrzędna ma również kontrolować impulsację z nerwów rdzeniowych,
a mechanizm blokady ma być podobny
jak w teorii bramkowej.
Elektroterapia w leczeniu
choroby zwyrodnieniowej stawów
Liczne piśmiennictwo omawia zastosowanie elektroterapii w walce z bólem
w przebiegu choroby zwyrodnieniowej
stawów. Wykorzystuje się w tym celu
zarówno prąd stały, jak i zmienny,
głównie pulsujący (małej i średniej częstotliwości).
cd. na str. 24
20
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2006
FIZYKOTERAPIA
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2006
21
FIZYKOTERAPIA
Rehabilitacja
w praktyce
p rezentacje
ELEKTROSTYMULATORY
DuoterPlus
Nazwa i symbol urządzenia
Diatronic DT-10B
Producent
Astar ABR s.c. Bielsko-Biała
EiE Otwock
Przeznaczenie, zastosowanie
elektroterapia, elektrodiagnostyka i laseroterapia! Aparat DuoterPlus przeznaczony jest
do wykonywania zabiegów z elektro- i laseroterapii. Szeroka gama prądów umożliwia
wykonywanie zabiegów fizykoterapeutycznych w bardzo dużym zakresie, począwszy od
działania przeciwbólowego, na odnowie biologicznej skończywszy. Dwa kanały pozwalają
na stymulację każdej grupy mięśniowej. Urządzenie wykonuje dokładną elektrodiagnostykę
układu nerwowo-mięśniowego. Laseroterapia bezinwazyjnie wspomaga leczenie wielu
schorzeń układu kostnego, mięśniowego oraz schorzeń skóry
leczenie zespołów bólowych choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa, nerwobóli, zespołów
naczyniowych, zapaleń okołostawowych, chorób zwyrodnieniowych stawów, półpaśca,
zaburzeń krążenia obwodowego, selektywna stymulacja przeciwbólowa, leczenie źle
gojących się ran, stymulacja zrostu kostnego po złamaniach, stymulacja mięśni u osób
wrażliwych na terapię prądową i dzieci, zabiegi jonoforezy i galwanizacji
Ilość kanałów
dwa – niezależne amplitudowo
jeden
Rodzaje generowanych prądów
i uzyskiwanego natężenia
generuje prądy: diadynamiczne, galwaniczny, pseudogalwaniczny, UR wg Träberta,
impulsowe (przebieg prostokątny oraz trójkątny), interferencyjne wg Nemeca, Kotza,
TENS (symetryczny i asymetryczny), tonoliza. Tryb elektrodiagnostyki umożliwia wyznaczanie krzywej I/t. Maksymalne natężenie prądu: prądy unipolarne: 60 mA i prądy
bipolarne: 100 mA
• prądy diadynamiczne wg Bernarda
• prąd Träberta (UR) (2-5)
• stymulacja TENS
• stymulacja HV (wysokonapięciowa)
• jonoforeza
• galwanizacja
prąd średni dla DF
prąd średni dla MF
częstotliwość TENS, HV
czas impulsu TENS, HV
amplituda prądu TENS, UR
amplituda prądu HV
natężenie prądu galwanicznego
0-26 mA
0-13 mA
1-200 Hz
50-200 µs
0-100 mA
0-140 mA
0-30 mA
Programowanie
120 wbudowanych programów zabiegowych (80 elektroterapia; 40 laseroterapia), 80 progra- sekwencje prądu diadynamicznego
mów użytkownika (można zaprogramować najczęściej stosowane przebiegi), 20 sekwencji programy gotowe
zabiegowych (w jednym ciągu zabiegowym można ustawić do 8 różnych przebiegów prądów; programy własne obsługi
urządzenie przełącza zaprogramowane prądy automatycznie)
Czas zabiegu
0-60 min
1-99 min
Wymiary
(bez uchwytów na sondy): 35 x 26 x 13,5 cm
135 x 200 x 290 mm
Waga
4,5 kg
2,5 kg
Zasilanie
230 V, 50 Hz, 40 W
230 V/50 Hz/50 VA
Zabezpieczenia
rozwarcie obwodu pacjenta, system wymuszonego chłodzenia, autotest
wykrywanie przerwy w obwodzie pacjenta, sygnał dźwiękowy, specjalny podwójny
system izolujący
Wyposażenie standardowe
komplet przewodów, elektrody silikonowe, pokrowce wiskozowe, pasy rzepowe, instrukcja elektrody silikonowe w 2 rozmiarach – 4 sztuki
użytkowania, kompendium
elektrody metalowe w 3 rozmiarach – 6 sztuk
podkłady wiskozowe, opaski mocujące, przewód pacjenta, bezpiecznik, instrukcja użytkowania, taśma aluminiowa i deklaracja zgodności
Wyposażenie dodatkowe
sondy laserowe R oraz IR, elektrody punktowe, elektrody samoprzylepne, krokodylki, – elektroda cyrklowa (końcówki 18 i 36 mm)
woreczki z piaskiem, torba mieszcząca aparat z wyposażeniem i stolik
– elektroda punktowa (końcówki kuliste i płaskie)
– inne nietypowe elektrody, podkłady i przewody
– obciążniki z piaskiem
– walizka do aparatu
Certyfikaty, atesty, dopuszczenia
znak CE, wpis do Rejestru Wyrobów Medycznych, deklaracja zgodności
oznakowanie CE
24 miesiące
Gwarancja
24 miesiące
Serwis
gwarancyjny i pogwarancyjny Astar ABR s.c. APARATY ZASTĘPCZE!!!
w siedzibie producenta i autoryzowane serwisy w całej Polsce
Cena
5 900 zł
3 490 zł brutto (z VAT)
Nazwa dostawcy
Astar ABR s.c.
EiE, Elektronika i Elektromedycyna Sp.J.
Kod i miejscowość
43-382 Bielsko-Biała
05-402 Otwock
Ulica
Strażacka 81
Zaciszna 2
Osoba do kontaktów handlowych
Marek Kasprzycki, Rafał Twarowski, Piotr Wiewióra, Sebastian Jonkisz
każdy pracownik chętnie pomoże
tel.
033 829 24 40
022 779 42 84, 022 710 08 39
fax
033 829 24 41
022 779 42 84
e-mail
[email protected]
[email protected]
www
www.astar-abr.com.pl
www.eie.com.pl
22
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2006
FIZYKOTERAPIA
Interdynamic ID-8C
Madyn D61
Physioter D60
EiE Otwock
Zakład Elektroniki Medycznej MARP Electronic Sp. z o.o.
leczenie zespołów bólowych narządów ruchu; stymulacja mięśni w zanikach
prostych, niedowładach, przykurczach; elektrogimnastyka sportowców
celem zwiększenia siły i masy mięśniowej; leczenie chorób zwyrodnieniowych stawów; stosowanie w stanach pourazowych: skręceniach stawów,
stłuczeniach tkanek miękkich; odbudowa napięcia mięśniowego po urazie
lub operacji; selektywna stymulacja przeciwbólowa; leczenie źle gojących
się ran; stymulacja zrostu kostnego po złamaniach; stymulacja mięśni;
leczenie zaburzeń krążenia obwodowego
wykonywanie zabiegów elektrostymulacji za pomocą prądów diadynamicz- wykonywanie zabiegów elektrostymulacji za pomocą wszystkich rodzajów
nych oraz prądów impulsowych średniej częstotliwości z obwiednią prądów prądów. Automatyczna elektrodiagnostyka – wyznaczanie krzywej I/t.
diadynamicznych. Automatyczna elektrodiagnostyka – wyznaczanie krzywej Pomiar stanu zużycia elektrod
I/t. Pomiar stanu zużycia elektrod
2 dla prądów interferencyjnych
2 w pełni niezależne
2 w pełni niezależne
• prądy interferencyjne wg Nemeca
• prąd Träberta (UR) (2-5)
• stymulacja wg Kotza (rosyjska)
• stymulacja TENS
• jonoforeza
• galwanizacja
• elektrogimnastyka
częstotliwość interferencyjna
natężenie prądu int. RMS
częstotliwość TENS
czas impulsu TENS
amplituda prądu TENS, KOTZ, UR
natężenie prądu galwanicznego
W trybie CC – stałego prądu: prądy galwaniczne: ciągły i przerywany
(0-60 mA), prądy diadynamiczne: MF, DF, CP, CP ISO, LP, RS, MM, (BASIS
– 25 mA, DOSIS – 50 mA), prądy impulsowe średniej częstotliwości: MF,
DF, CP, CP-ISO, LP, RS, MM (0-100 mA), prądy średniej częstotliwości:
neofaradyczny, Kotza (rosyjska stymulacja), falujący, Träberta (0-100 mA),
mikroprądy: bipolarny i unipolarny (0-1 mA).W trybie CC – stałego napięcia
zakres wynosi 99 V. Tryb CV jest niedostępny dla prądów: galwanicznych
i mikroprądów
w trybie CC – stałego prądu: prądy galwaniczne: ciągły i przerywany
(0-60 mA), prądy diadynamiczne: MF, DF, CP, CP ISO, LP, RS, MM, (BASIS
– 25 mA, DOSIS – 50 mA), prądy impulsowe średniej częstotliwości: MF, DF,
CP, CP-ISO, LP, RS, MM, (0-100 mA), prądy impulsowe (0-60 mA) i impulsowe średniej częstotliwości (0-100 mA): trójkątny i prostokątny (z obwiednią
sinusoidalną, trójkątną i prostokątną, uni- i bipolarną), tonoliza trójkątna, sinusoidalna, prostokątna (każda jako unipolarna i bipolarna) (0-100 mA), prądy
średniej częstotliwości: neofaradyczny, Kotza (rosyjska stymulacja), falujący,
Träberta (0-100 mA), prądy interferencyjne: Nemeca, izoplanarny, dipolowy,
dwupolowy (0-100 mA), prądy typu TENS: symetryczny, asymetryczny,
falujący, wybuchowy (0-120 mA), mikroprądy: bipolarny i unipolarny (0-1 mA).
W trybie CC – stałego napięcia, zakres wynosi 99 V. Tryb CV jest niedostępny
dla prądów: galwanicznych, interferencyjnych i mikroprądów
1-200 Hz
0-50 mA
1-200 Hz
50-200 µs
0-100 mA
0-30 mA
programy gotowe
programy własne obsługi
Zakład Elektroniki Medycznej MARP Electronic Sp. z o.o.
40 komórek pamięci, 8 zestawów własnych po maksymalnie 4 przebiegi 40 komórek pamięci, 8 zestawów własnych po maksymalnie 4 przebiegi
w zestawie, 34 predefiniowane zestawy terapeutyczne (z możliwością w zestawie, 77 predefiniowanych zestawów terapeutycznych (z możliwozmiany parametrów zabiegu)
ścią zmiany parametrów zabiegu)
1-99 min
0-99 min
135 x 200 x 290 mm
105 x 255 x 202 mm (wysokość, szerokość, głębokość)
105 x 255 x 202 mm (wysokość, szerokość, głębokość)
2,5 kg
1,9 kg
1,9 kg
230 V/50 Hz/50 VA
~230 V/50 Hz
~230 V/50 Hz
wykrywanie przerwy w obwodzie pacjenta, sygnał dźwiękowy, specjalny klasa izolacji II, typ izolacji BF. Sygnalizacja rozwarcia w obwodzie pacjenta,
podwójny system izolujący
przekroczenia dopuszczalnej wartości prądu, ostrzeżenie przed użyciem
niewłaściwej kombinacji wyposażenia, ostrzeżenie przed możliwością
wystąpienia prądów skrośnych, sygnalizacja przekroczenia dopuszczalnej
temperatury pracy
0-99 min
klasa izolacji II, typ izolacji BF. Sygnalizacja rozwarcia w obwodzie pacjenta,
przekroczenia dopuszczalnej wartości prądu, ostrzeżenie przed użyciem
niewłaściwej kombinacji wyposażenia, ostrzeżenie przed możliwością
wystąpienia prądów skrośnych, sygnalizacja przekroczenia dopuszczalnej
temperatury pracy
elektrody silikonowe w 2 rozmiarach – 8 sztuk
przewód do elektroterapii, przewód do mikroprądów, przewód do pomiaru przewód do elektroterapii, przewód do mikroprądów, przewód do pomiaru
elektrody metalowe w 3 rozmiarach – 10 sztuk
stanu zużycia elektrod oraz kabel zasilający
stanu zużycia elektrod oraz kabel zasilający
podkłady wiskozowe, opaski mocujące, przewód pacjenta, bezpiecznik,
instrukcja użytkowania, taśma aluminiowa i deklaracja zgodności
elektrody specjalne:
– ośmiopolowe – na połówkę i cały kręgosłup
– czteropunktowe – do miejscowego stosowania
prądów interferencyjnych (np. na pojedynczy krąg)
– elektrody punktowe z różnymi końcówkami
– inne nietypowe elektrody, podkłady i przewody
– obciążniki z piaskiem
– walizka do aparatu
elektrody silikonowo-węglowe, elektroda punktowa, woreczki wiskozowe elektrody silikonowo-węglowe, elektroda punktowa, woreczki wiskozowe
i opaski mocujące
i opaski mocujące
oznakowanie CE
CE 0120, ISO 9001:2000, ISO 13485:2003, zgłoszenie do Rejestru Wyrobów CE 0120, ISO 9001:2000, ISO 13485:2003, wpis do Rejestru Wyrobów
Medycznych URPL
Medycznych URPL
24 miesiące
24 miesiące
24 miesiące
w siedzibie producenta i autoryzowane serwisy w całej Polsce
producenta
producenta
3 490 zł brutto (z VAT)
3 490 PLN (brutto)
4 890 PLN (brutto)
EiE, Elektronika i Elektromedycyna SJ
Zakład Elektroniki Medycznej MARP Electronic Sp. z o.o.
Zakład Elektroniki Medycznej MARP Electronic Sp. z o.o.
05-402 Otwock
31-223 Kraków
31-223 Kraków
Zaciszna 2
Pachońskiego 9
Pachońskiego 9
każdy pracownik chętnie pomoże
Bartosz Frydrych
Marek Pawlikowski
Bartosz Frydrych
Marek Pawlikowski
022 779 42 84, 022 710 08 39
+48 12 415 87 29, +48 12 415 59 88
+48 12 415 87 29, +48 12 415 59 88
022 779 42 84
+48 12 415 86 80
+48 12 415 86 80
[email protected]
[email protected]
[email protected]
www.eie.com.pl
www.marpelectronic.com.pl
www.marpelectronic.com.pl
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2006
23
FIZYKOTERAPIA
cd. ze str. 20
Prąd stały
Prąd stały wykazuje miejscowe działanie
przeciwbólowe. Po zamknięciu obwodu
pod anodą gromadzą się jony ujemne,
podwyższa się próg pobudliwości nerwów i zmniejsza się ich przewodnictwo.
Stan zmniejszonej pobudliwości pod anodą określa się jako anelektrotonus. Zabiegi galwanizacji poprzecznej (anodowej
– mniejsza elektroda dodatnia po stronie
stawu o większych dolegliwościach
bólowych) wykonuje się codziennie lub
co drugi dzień. W stanach podostrych
stosuje się słabą dawkę natężenia prądu
(0,01-0,1 mA/cm 2 powierzchni elektrody czynnej), natomiast w stanach
przewlekłych wykorzystuje się średnią
dawkę natężenia prądu elektrycznego
(0,1-0,3 mA/cm2 powierzchni elektrody
czynnej). Czas galwanizacji powinien
wynosić od 15 do 20 minut. Pełny cykl
leczenia obejmuje od 10 do 20 zabiegów.
Galwanizacja, niestety, nie prowadzi do
długotrwałej analgezji, ponieważ efekt
przeciwbólowy równy jest czasowi
przepływu prądu. Przepływ prądu stałego powoduje też rozszerzenie naczyń
i zwiększone ukrwienie galwanizowanej
okolicy, co pozwala wydłużyć nieco czas
zniesienia bólu.
W leczeniu choroby zwyrodnieniowej
stawów stosuje się również jontoforezę.
Pod wpływem prądu stałego o małym
natężeniu (0,01-0,1 mA/cm2 powierzchni elektrody czynnej) wprowadza się
substancje lecznicze. Czas, częstość
powtarzania i całkowita ilość zabiegów
jest podobna jak w przypadku galwanizacji. Wykonuje się przede wszystkim
jontoforezy z użyciem chlorowodorku
lignokainy (roztwór 1-2%, jony lignokainy
wprowadza się z elektrody dodatniej),
chlorowodorku histaminy (roztwór 0,1%,
jony histaminy wprowadza się z elektrody
dodatniej) oraz NLPZ w postaci żelów.
Skuteczność jontoforezy jest ograniczona przez wywoływanie podrażnień lub
Ryc. 1. TENS w chorobie zwyrodnieniowej barku
24
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2006
uczuleń skóry, brak jednoznacznego
dawkowania w zależności od głębokości
penetracji leku oraz czasochłonność podawania leku w porównaniu do metod
doustnych i iniekcyjnych.
Prąd zmienny
Przeciwbólowe działanie prądów o niskiej
i średniej częstotliwości zwykle tłumaczy
się podniesieniem progu pobudliwości
zakończeń nerwowych, adaptacją włókien czuciowych, blokadą przewodzenia
bólu według teorii Melzacka i Walla, Kerra i Chena, a ponadto wzmożeniem wydzielania opioidów (endorfin), których
wyższe stężenie po elektrostymulacji
wykazano doświadczalnie.
W praktyce klinicznej najczęściej wykorzystuje się następujące odmiany
przezskórnej elektrostymulacji nerwów
(ang. Transcutaneus Electrical Nerve
Stimulation – TENS): konwencjonalną,
pseudoakupunkturową, uderzeniową,
krótką i intensywną. TENS o wysokiej
częstotliwości, H-F (ang. high frequency),
zwana również stymulacją konwencjonalną (ang. conventional high frequency
TENS) opiera się na częstotliwości impulsów elektrycznych równej 100 Hz (czas
trwania 50-80 µs), a więc jest podobna
do częstotliwości wyładowań grubych
włókien czuciowych Aβ. W metodzie tej
wykorzystuje się blokadę przewodzenia
bólu według Melzacka i Walla, ponieważ
stymulując szybkie włókna Aβ uzyskuje
się blokadę w rdzeniu kręgowym dla
bodźców bólowych biegnących wolniejszymi włóknami Aβ i C. Podczas zabiegu
należy stopniowo (od 0,1 mA) zwiększać
natężenie w stymulatorze do wartości
(zwykle 30-50 mA), przy których chory
zacznie odczuwać mrowienie (niebolesne
parestezje).
W trakcie elektrostymulacji może dojść
do adaptacji i zaniku odczuć, należy
wtedy ponownie zwiększać natężenie aż
do wystąpienia niebolesnych parestezji.
Stosuje się różne kształty impulsów,
najczęściej trójkątno-szpiczaste (ang.
spike) lub prostokątne. TENS o niskiej
częstotliwości, L-F (ang. low frequency),
znana również jako pseudoakupunkturowa (ang. acupuncture like low frequency
TENS), bazuje na częstotliwości 1-4 Hz
i czasie trwania impulsów – 200 µs.
W metodzie tej pobudzeniu ulegają włókna typu Aδ i C, co oznacza, że nie dochodzi do blokady presynaptycznej (teoria
bramkowa). Efekt analgetyczny jest
wynikiem znacznej produkcji endorfin.
Cechą charakterystyczną tego rodzaju
stymulacji jest zarówno widoczny skurcz
towarzyszący każdemu impulsowi (jeśli
stosowane jest znaczne natężenie 15-50 mA), jak i fakt pojawienia się efektu
przeciwbólowego dopiero po upływie
około 30 minut po zabiegu. TENS o niskiej częstotliwości, skojarzona z „wiązkami” szybkiej stymulacji L-F PT TENS
(ang. low frequency pulse train TENS),
zwana również przezskórną elektrostymulacją uderzeniową (ang. burst frequency TENS), stosowana jest na bazie częstotliwości impulsów podstawowych wynoszącej 2 Hz. Cechą charakterystyczną jest
to, że każdy z podstawowych impulsów
inicjuje następującą po nim, krótkotrwałą wiązkę (zazwyczaj 7-10 impulsów)
szybkiej stymulacji o częstotliwości 80-100 Hz. Natężenie zabiegu jest zwykle
duże i powinno prowadzić do skurczu
mięśni. L-F PT jest obecnie najbardziej
popularną metodą, ponieważ pozwala na
pobudzenie obu mechanizmów działania
przeciwbólowego – zarówno teorii bramkowej, jak i produkcji opioidów. TENS
krótki intensywny (ang. brief-intense
TENS) jest stymulacją o częstotliwości
100-150 Hz, czasie trwania impulsów
150-250 µs i natężeniu prądu wywołującym drżenia i skurcze mięśniowe. Ten
zabieg jest najczęściej stosowany w celu
natychmiastowego uśmierzenia bólu, np.
podczas przygotowania do bolesnych
Ryc. 2. TENS w chorobie zwyrodnieniowej łokcia
FIZYKOTERAPIA
ćwiczeń rehabilitacyjnych (terapia manualna, redresje). TENS
w przypadkach bólu ostrego stosuje się w postaci stymulacji
ciągłej albo przerywanej (2 godziny stymulacji, 2 godziny
przerwy) przez 24-27 godzin, a później tylko na żądanie
chorego (możliwość samodzielnego uruchamiania stymulatora). Natomiast optymalny model terapii w dolegliwościach
bólowych o charakterze przewlekłym zakłada aplikowanie
TENS w sposób przerywany 2-3 razy dziennie po 20-60 minut,
a w sytuacji prowadzenia rehabilitacji jedynie w poradni (warunki ambulatoryjne): 2-3 razy w tygodniu przez 5-6 tygodni.
W miejscu dolegliwości bólowych należy ułożyć elektrodę
ujemną. Przykładowe umiejscowienia elektrod w wybranych
chorobach zwyrodnieniowych przedstawiono na ryc. 1-5.
Od około 40 lat w celach przeciwbólowych używa się prądów
powstałych w wyniku prostowania prądu sieciowego (50 Hz)
w różnych kombinacjach i różnej modulacji, opisanych przez
Bernarda i nazwanych prądami diadynamicznymi. Bernard
przedstawił sześć rodzajów prądów (DF, MF, CP, LP, RS i MM)
posiadających składową stałą i nałożoną na nią składową
zmienną (sinusoidalną, pulsującą z częstotliwością 50 lub
100 Hz). W chorobie zwyrodnieniowej wykonuje się elektrostymulację poprzeczną prądami DF, CP i LP (czas trwania
zabiegu 9 minut – kolejno: DF – 3 minuty, CP – 3 minuty
oraz LP – 3 minuty). Natężenie prądu stałego wynosi od 2 do
6 mA. Natężenie prądu diadynamicznego jest zwiększane
płynnie aż do momentu odczuwania go przez chorego, poniżej progu bólu. Ogólna liczba zabiegów to 6-10 codziennie
lub co drugi dzień.
W podobnych przypadkach wykorzystuje się także prądy interferencji średniej częstotliwości modulowane amplitudowo
małą częstotliwością (prądy Nemeca). W wyniku superpozycji
dwóch sinusoidalnych prądów przemiennych o nieznacznie
różniących się częstotliwościach (np. 4000 i 4100 Hz) w tkance
dochodzi do ich interferencji z częstotliwością dudnień równą
różnicy częstotliwości nośnych (100 Hz). Oba prądy generowane są w obwodach i aplikowane na stymulowaną okolicę przez
cztery elektrody. Stymulację przeprowadza się z zastosowaniem pola interferencyjnego statycznego lub dynamicznego,
jak również stereointerferencyjnego (generowanego w trzech
obwodach), gdzie wektor interferencji posiada skomplikowaną
strukturę i dynamikę przestrzenną.
Prąd elektryczny stosuje się także w przypadkach choroby zwyrodnieniowej przebiegających ze stanem zapalnym. Efekt przeciwzapalny tłumaczy się syntezą kolagenu i fibroblastów, pod-
wyższeniem ilości ATP i zwiększoną inkorporacją aminokwasów do protein pod wpływem prądu elektrycznego. Zjawiska te
udokumentowano w wielu eksperymentach przeprowadzanych
na zwierzętach. Zdolność prądu do zwiększania produkcji ATP
odnotowano też po stymulacji błon chloroplastów roślinnych
(mimo braku światła). W 1968 roku Mitchell otrzymał nagrodę
Nobla w dziedzinie chemii za teorię chemoosmotyczną, która
wykazuje między innymi, że źródłem energii potrzebnej do
fosforylacji ADP i ATP jest gradient protonowy występujący
w błonie chloroplastów u roślin i błonie mitochondrialnej
u zwierząt, przy czym jest to energia czerpana z pośredników
chemicznych zawierających wysokoenergetyczne wiązania
fosforanowe. Teoria ta służy wyjaśnieniu, dlaczego energia
Ryc. 3. TENS w chorobie zwyrodnieniowej nadgarstka
Ryc. 4. TENS w chorobie zwyrodnieniowej stawu krzyżowo-biodrowego
Prąd elektryczny a stan zapalny
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2006
25
FIZYKOTERAPIA
5
,1)2/,1,$
1DMZ\ĪV]HMMDNRĞFLSRGXV]NL
LPDWHUDFHRUWRSHG\F]QH
=DG]ZRĔSR
EH]SáDWQąRIHUWĊ
%LXURKDQGORZH
XO0DULL.D]LPLHU\ORN
:DUV]DZD
WHOID[
HPDLOYDOGH#YDOGHSO
ZZZYDOGHSO
elektryczna zdolna jest stymulować regenerację tkanek. Prąd elektryczny ma
wytwarzać wspomniany gradient. Gdy
migrujące protony przechodzą przez
błony mitochondrialne, tworzone jest
ATP, a jego wzmożona produkcja stymuluje transport aminokwasów. Czynniki te jednocześnie przyczyniają się do
wzrostu syntezy protein i niwelowania
zapalenia.
Podsumowanie
Wydaje się, że z punktu widzenia obecnego stanu wiedzy najbardziej skutecznymi metodami z zakresu elektroterapii
chorób zwyrodnieniowych stawów są
TENS oraz jontoforeza. Zabiegi z użyciem prądów diadynamicznych i interferencyjnych mają również korzystne
działanie, jednak w porównianiu do
przezskórnej elektrostymulacji nerwów
wydają się odnosić mniejszy skutek.
Postęp w praktycznym wykorzystaniu
elektroterapii w zwyrodnieniowych
chorobach stawów jest znacznie większy niż w zrozumieniu podstawowych
mechanizmów oddziaływania prądu
elektrycznego na przewodnictwo bólowe i stan zapalny. Mimo licznych
pozytywnych i zachęcających wyników
klinicznych wiele pytań pozostaje
nadal bez odpowiedzi, nie brakuje też
niechętnych krytyków, którzy nie wykazali istotnej przewagi leczniczej metod
elektrycznych nad grupami kontrolnymi.
Zatem należy bacznie śledzić dalszy rozwój elektroterapii w leczeniu choroby
zwyrodnieniowej stawów i ostrożnie
podchodzić do wszelkich zwłaszcza
nowych prób ich zastosowania klinicznego, aż do momentu pełnej weryfikacji
naukowej. W literaturze można również
znaleźć próby stosowania zabiegów elektroterapeutycznych, tj. prądy o niskim
natężeniu (mikroprądy), prądy Leduca,
fala F. Nie ma na razie jednoznacznych
(wiarygodnych) wyników, które świadczą o przydatności tych metod.
‰
DR MED. JAKUB TARADAJ
Ryc. 5. TENS w chorobie zwyrodnieniowej kolana
26
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2006
Piśmiennictwo u autora i w „RwP+”
(www.elamed.com.pl/rehabilitacja)
Piśmiennictwo:
1. Gołąb B.: Anatomia czynnościowa ośrodkowego układu nerwowego, PZWL, Warszawa,
1992
2. Janzen R., Keidel W. D., Herz A., Steichele C. I.: Pain: Basic principles pharmacology,
1999
3. Schmidt R. F.: Aspekty fizjologiczne i patofizjologiczne bólu, PZWL, 1992
4. Świst - Chmielewska D.: Możliwości terapeutyczne przezskórnej elektrycznej stymulacji
nerwów (TENS), Post Reh, T1, 2001, 57 - 65
5. Wordliczek J., Dobrogowski J.: Zabiegi neuromodulacyjne [w] Ból i jego leczenie,
Dobrogowski J., Kuś M., Sedlak K., Wordliczek J., PWN - Springer, Verlag, Warszawa,
1996, 113 - 134
6. Worz R.: Farmakoterapia bólu, PZWL, Warszawa, 1992