Elektroterapia w schorzeniach narządu ruchu

FIZYKOTERAPIA
Elektroterapia w schorzeniach
narządu ruchu
B
ogate piśmiennictwo opisuje zastosowanie licznych metod
elektroterapeutycznych w schorzeniach narządu ruchu.
Dotychczas wykorzystywano głównie prąd stały i zmienny
(przede wszystkim pulsujący o niskiej i średniej częstotliwości). Jednak dzięki postępowi w informatyce, elektronice oraz
elektrotechnice udaje się uzyskać coraz bardziej zaawansowane
technologicznie aparaty (elektrostymulatory), które pozwalają
generować prądy o skomplikowanie modyfikowanym przebiegu. Otwiera to nowe możliwości stosowania elektroterapii
w ortopedii i traumatologii.
Elektroterapia w chorobie zwyrodnieniowej stawów
W zależności od stawu objętego procesem chorobowym dolegliwości są różne, głównie ograniczenie ruchu i ból. Celem
elektroterapii w chorobie zwyrodnieniowej stawów jest przede
wszystkim zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz działanie
przeciwzapalne.
W praktyce klinicznej najczęściej wykorzystuje się przezskórną elektryczną stymulację nerwów (TENS – ang.
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation). Wyróżnia się
cztery odmiany: konwencjonalną, pseudoakupunkturową,
uderzeniową, krótką – intensywną.
TENS o wysokiej częstotliwości – H-F (z ang. High Frequency), zwany również stymulacją konwencjonalną (z ang.
conventional high frequency TENS), opiera się na częstotliwości impulsów elektrycznych 100 Hz (czas trwania 50-80 μs),
a więc jest podobny do częstotliwości wyładowań grubych
włókien czuciowych Aβ. W metodzie tej wykorzystuje się blokadę przewodzenia bólu według Melzacka i Walla, ponieważ
stymulując szybkie włókna Aβ, uzyskuje się blokadę w rdzeniu
kręgowym dla bodźców bólowych biegnących wolniejszymi
włóknami Aδ i C. Podczas zabiegu należy stopniowo (od 0,1 mA)
zwiększać natężenie w stymulatorze do wartości (zwykle
30-50 mA), przy których chory zacznie odczuwać mrowienie
(niebolesne parestezje). W trakcie elektrostymulacji może
dojść do adaptacji i zaniku odczuć. Należy wtedy ponownie zwiększać natężenie aż do wystąpienia niebolesnych
parestezji. Stosuje się różne kształty impulsów, najczęściej
trójkątno-szpiczaste (z ang. spike) lub prostokątne.
TENS o niskiej częstotliwości L-F (z ang. Low Frequency),
znany również jako pseudoakupunkturowy (ang. acupuncture like low frequency TENS), bazuje na częstotliwości
1-4 Hz i czasie trwania impulsów – 200 μs. W metodzie
Streszczenie
W pracy dokonano przeglądu praktycznych zastosowań elektroterapii w wybranych schorzeniach narządu ruchu. Autor
przedstawił wykorzystanie przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów (TENS) w leczeniu dolegliwości bólowych
w przypadkach zwyrodnień stawów, a także elektrostymulacji
Kotza w leczeniu zaników mięśniowych po złamaniach kości.
Opisano również przykłady stosowania nerwowo-mięśniowej
elektrycznej stymulacji (NMES) u chorych po leczeniu operacyjnym ACL oraz wykorzystania prądu stałego i zmiennego
w celu przyspieszenia osteogenezy.
Słowa kluczowe: TENS, prądy Kotza, NMES, prąd stały
i zmienny
42
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2009
tej pobudzeniu ulegają włókna typu A δ i C, co oznacza,
że nie dochodzi do blokady presynaptycznej (teoria bramkowa). Efekt analgetyczny jest wynikiem znacznej produkcji endorfin. Cechą charakterystyczną tego rodzaju
stymulacji jest zarówno widoczny skurcz towarzyszący
każdemu impulsowi (jeśli stosowane jest znaczne natężenie
15-50 mA), jak i fakt pojawienia się efektu przeciwbólowego
dopiero po upływie około 30 minut od zabiegu.
TENS o niskiej częstotliwości, skojarzony z „wiązkami”
szybkiej stymulacji L-F PT TENS (z ang. Low Frequency Pulse
Train TENS), zwany również przezskórną elektrostymulacją
uderzeniową (z ang. burst frequency TENS), stosowany jest
na bazie częstotliwości impulsów podstawowych wynoszącej
2 Hz. Cechą charakterystyczną jest to, że każdy z podstawowych
impulsów inicjuje następującą po nim, krótkotrwałą wiązkę
(zazwyczaj 7-10 impulsów) szybkiej stymulacji o częstotliwości 80-100 Hz. Natężenie zabiegu jest zwykle duże i powinno
prowadzić do skurczu mięśni. L-F PT jest obecnie najbardziej
popularną metodą, ponieważ pozwala na pobudzenie obu
mechanizmów działania przeciwbólowego – zarówno teorii
bramkowej, jak i produkcji opioidów.
TENS krótki – intensywny (z ang. Brief-Intense TENS) jest
stymulacją o częstotliwości 100-150 Hz, czasie trwania impulsów
150-250 μs i natężeniu prądu wywołującym drżenia i skurcze
mięśniowe. Ten zabieg jest najczęściej stosowany w celu natychmiastowego uśmierzenia bólu, np. podczas przygotowania
do bolesnych ćwiczeń rehabilitacyjnych (terapia manualna,
redresje).
TENS w przypadkach bólu ostrego stosuje się w postaci
stymulacji ciągłej albo przerywanej (2 godziny stymulacji
– 2 godziny przerwy) przez 24-27 godzin, a później tylko
na żądanie chorego (możliwość samodzielnego uruchamiania
stymulatora). Natomiast optymalny model terapii w dolegliwościach bólowych o charakterze przewlekłym zakłada
aplikowanie TENS w sposób przerywany, 2-3 razy dziennie
po 20-60 minut, a w sytuacji prowadzenia rehabilitacji jedynie w poradni (warunki ambulatoryjne) 2-3 razy tygodniowo
przez 5-6 tygodni. W miejscu dolegliwości bólowych należy
ułożyć elektrodę ujemną.
Przykładowe umiejscowienia elektrod w wybranych chorobach
zwyrodnieniowych przedstawiono na rycinach 1-5.
Elektroterapia w zaniku mięśniowym
po złamaniach kości
W ortopedii obserwuje się ostatnio coraz większy rozwój metod elektrostymulacji mięśni szkieletowych w zaniku prostym.
Zabiegom poddawane są mięśnie, w których przy zachowanym
i właściwym unerwieniu doszło do zmniejszenia masy i siły
mięśniowej, głównie na skutek długotrwałego unieruchomienia
w przypadku pacjentów po złamaniach i innych urazach narządu
ruchu lub z bezczynności.
Zdaniem wielu badaczy, znaczną skutecznością kliniczną
wyróżnia się tu elektrostymulacja według Kotza. Zabiegi wykonuje się standardową metodą dwuelektrodową – elektrody
z gumy węglowej układa się w okolicach przyczepu początkowego i końcowego danego mięśnia. Czas pojedynczego
zabiegu wynosi 20-30 minut. W trakcie kilku pierwszych
zabiegów stosuje się przerywany prąd zmienny o częstotliwości
FIZYKOTERAPIA
podstawowej 75 Hz i częstotliwości nośnej 2500 Hz. Czas
trwania pakietu impulsów wynosi 1 s, a przerwa między
kolejnymi pakietami impulsów trwa 4 s. Pojedynczy pakiet
składa się z pięćdziesięciu impulsów o prostokątnym kształcie
i narastającej amplitudzie oraz czasie trwania 10 ms. Czas
przerwy pomiędzy poszczególnymi impulsami w pakiecie
wynosi również 10 ms. W kolejnych elektrostymulacjach
(aż do zakończenia leczenia) wykorzystuje się identyczne
parametry zabiegowe, wydłużając jedynie czas przerwy pomiędzy kolejnymi pakietami impulsów z 4 s do 5 s. Zmianę
wykonuje się w celu utrzymania jak najskuteczniejszej pracy
mięśniowej. Stosuje się natężenie w zakresie od 20 mA do nawet 100 mA. Zabiegi prowadzi się raz dziennie, 3-4 razy
w tygodniu przez około 1,5 miesiąca.
Ryc. 1. TENS w chorobie zwyrodnieniowej barku
Elektroterapia po zerwaniu
więzadeł krzyżowych przednich (ACL)
U chorych po leczeniu operacyjnym ACL bardzo efektywne
jest stosowanie nerwowo-mięśniowej elektrycznej stymulacji
(NMES – ang. Neuro-Muscular Electrical Stimulation).
Elektroterapię można rozpocząć 48 godzin po wykonaniu
zabiegu chirurgicznego. Stosuje się asymetryczny prąd przemienny o czasie trwania impulsów 0,3 ms i częstotliwości
45 Hz. W leczeniu wykorzystuje się dwa obwody elektryczne: pierwszą parę elektrod układa się na przebiegu mięśnia
czworogłowego uda (jedna elektroda na przyczepie bliższym,
a druga w miejscu przyczepu dalszego), natomiast drugą
parę elektrod na mięśniu dwugłowym uda (jedna elektroda
6 cm od dołu podkolanowego, a druga 2 cm od fałdu pośladkowego). Elektrostymulacji dokonuje się w sposób naprzemienny, doprowadzając kolejno mięśnie do kontrolowanego
skurczu tężcowego bez ryzyka nadmiernego rozciągnięcia ACL.
W przypadku mięśnia czworogłowego czas skurczu wynosi
4 s, a rozkurczu 1 s. W przypadku mięśnia dwugłowego czas
skurczu wynosi 2 s, a rozkurczu 1 s. Leczenie prowadzi się
przez 21 dni. Zabiegi wykonuje się codziennie (raz dziennie),
zaczynając od 5 minut stymulacji podczas pierwszego zabiegu,
a kończąc na 60 minutach po 3 tygodniach terapii.
Ryc. 2. TENS w chorobie zwyrodnieniowej łokcia
Ryc. 3. TENS w chorobie zwyrodnieniowej stawu krzyżowo-biodrowego
Elektroterapia w przyspieszaniu gojenia kości
Wciąż prowadzi się wiele badań na temat wpływu prądu elektrycznego na proces osteogenezy. W Stanach Zjednoczonych
dotychczas dopuszczono do stosowania przez FDA (Food and
Drug Administration) dwie metody elektroterapii w trudno
gojących się złamaniach kości.
Klasyczną metodę stałoprądową do leczenia braku zrostu
kości opracował Brighton. Druty Kirschnera umieszczone
w miejscu złamania wykorzystuje się jako katody. Anoda jest
samoprzylepna i wykonana z gumy przewodzącej (rycina 6).
Aplikacja prądu stałego jest ciągła. Zakres stosowanych natężeń wynosi 5-20 μA i daje rosnącą ilość formacji kostnej tylko
wokół katod. Zabiegi trzeba prowadzić w sposób ciągły przez
12 tygodni, po czym następuje kilkumiesięczna przerwa na wykonanie badań kontrolnych. Cykle te ponawia się do czasu
skutecznego zrostu.
Drugą metodę wprowadził Ganne, który opracował skuteczne
leczenie przy braku zrostu kostnego. Do zabiegów wykorzystuje
się prąd zmienny o częstotliwości 20 Hz. Czas trwania pojedynczego zabiegu wynosi 20 minut. Zabiegi prowadzi się 3-4 razy
na tydzień. Elektrody układa się po obu stronach, na powierzchni
skóry (nad szparą złamania).
‰
Ryc. 4. TENS w chorobie zwyrodnieniowej kolana
Ryc. 5. TENS w chorobie zwyrodnieniowej nadgarstka
JAKUB TARADAJ
Katedra i Zakład Biofizyki Lekarskiej
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Piśmiennictwo u autora
Ryc. 6. Stałoprądowa metoda leczenia braku zrostu kostnego
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2009
43