wniosek kat VII

………………………………………….
(miejscowość data)
Zarząd Dróg Miejskich
i Komunikacji Publicznej
w Bydgoszczy
ul. Toruńska 174a
WNIOSEK
O wydanie zezwolenia kategorii VII na jednokrotny/wielokrotny*)przejazd
pojazdu nienormatywnago
Wnioskodawca: _____________________________________________________________
(imię nazwisko/ nazwa)
Adres: _____________________________________________________________________
Nr tel.:_________________________________, nr faksu:____________________________
NIP**)_________________________________, REGON**)____________________________
PESEL**)_______________________________
Wnoszę o wydanie zezwolenia na przejazd jednokrotny/wielokrotny*) pojazdu
nienormatywnego
dla podmiotu:_______________________________________________________________
( nazwa)
adres: _____________________________________________________________________
Nadawca ładunku:_________________________________, nr tel./faksu_______________
(imię nazwisko/nazwa)
Przejazd
z miejscowości: ____________________ ul. ______________________________________
województwo:__________________, powiat:_________________, gmina______________
do miejscowości: ____________________ ul. ____________________________________
województwo:__________________, powiat:_________________, gmina______________
liczba przejazdów: ___________________
Termin przejazdu(dów): od _____________________do_____________________________
Ładunek: ___________________________________o masie________________________t
(rodzaj ładunku)
Przejazd: nie będzie / będzie*) odbywał się w kolumnie
Informacje o pojeździe
Marka i typ
Numer rejestracyjny
Data pierwszej rejestracji
Masa własna
Dopuszczalna ładowność
Liczba osi
Samochód / ciągnik*)
Strona 1
Przyczepa / naczepa*)
Wymiary oraz masa całkowita bez ładunku i wraz z ładunkiem:
maksymalna długość
maksymalna szerokość
maksymalna wysokość
masa całkowita
_____________________ m / _______________________m
_____________________m / ________________________m
_____________________m / ________________________m
_____________________ t / _________________________t
Numer osi
Liczba kół na osi
Zaznaczyć oś napędową (X)
Zaznaczyć oś kierowaną (X)
Naciski osi pojazdu wraz z
ładunkiem [t]
Naciski osi pojazdu bez ładunku [t]
Odległość między osiami z
ładunkiem [m]
Odległość między osiami bez
ładunku [m]
1
2
3
4
5
6
7
8
Zawieszenie pneumatyczne lub równoważne – TAK / NIE *)
Informuję, że pojazdem nienormatywnym będzie przewożony ładunek niepodzielny.
Dane osoby wyznaczonej przez wnioskodawcę do kontaktu : __________________________________
(imię i nazwisko, tel.)
……………………………………………………………………………………………..
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)
*) Niepotrzebne skreślić
**) o ile nadano
Strona 2