pobierz

……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
(dane podmiotu składającego wniosek)
Wojewódzka Komisja ds. Orzekania
o Zdarzeniach Medycznych w Gdańsku
ul. Okopowa 21/27
80-810 Gdańsk
Sygn. akt: ……………….
O Ś W I A D C ZE NI E
Oświadczam1, Ŝe w związku z tym samym zdarzeniem:
nie toczy się postępowanie w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej
osoby wykonującej zawód medyczny;
nie toczy się postępowanie karne w sprawie o przestępstwo;
prawomocnie nie osądzono sprawy o odszkodowanie lub zadośćuczynienie
pienięŜne,
nie toczy się postępowanie cywilne w sprawie odszkodowanie lub
zadośćuczynienie pienięŜne
……………………………………
miejscowość, data
1
Właściwe zaznaczyć X
…………………………………..
podpis podmiotu składającego wniosek