Złamanie zmęczeniowe czwartej kości śródstopia

Złamanie zmęczeniowe czwartej kości śródstopia

PRACE KAZUISTYCZNE
CASUISTIC PAPERS
Waldemar HŁADKI1,2
Jacek LORKOWSKI3
Ireneusz KOTELA 3,4
Złamanie zmęczeniowe czwartej kości śródstopia
1Zakład
Autorzy przedstawili w poniższej pracy
rzadki przypadek pacjenta ze zmęczeniowym złamaniem nasady bliższej czwartej
kości śródstopia prawego. Nie udało ustalić
się etiologii przebytego złamania. Początkowe objawy kliniczne, sposób rozpoznania był
typowy dla diagnostyki powolnych złamań
zmęczeniowych. Pacjent był leczony zachowawczo, a okres wygojenia złamania wyniósł
sześć miesięcy.
The authors present in this paper rare
patient's case with stress fracture of
proximal part of fourth metatarsal bone. It
has not managed to establish etiology of
stayed fracture. The initial clinical
symptoms, way of recognizing were typical
for diagnostics of stress fractures. The
patient was treated conservatively and the
period of consolidation was achieved in six
months.
Wstęp
Złamania zmęczeniowe (przeciążeniowe, stresowe, powolne, marszowe)
mogą dotyczyć różnych kości układu
kostno-stawowego. Często spotykamy
je w trzonach drugiej lub trzeciej kości
śródstopia, ale mogą dotyczyć także
innych kości stopy, np. pierwszej lub
piątej kości śródstopia (złamanie
Jonesa), kości łódkowatej, kości piętowej. Złamania z przeciążenia dotyczą
także jednej trzeciej górnej piszczeli
oraz kości strzałkowej (dzieci), kości
ramiennej (najczęściej u chłopców w
wieku 12-14 lat grających w piłkę
ręczną), szyjki kości udowej, węziny
łuku kręgów LS i L4, trzonu kręgu L5
(gimnastycy) czy wyrostka kolczystego
kręgu C7. Złamania takie mogą
wystąpić także w miejscu połączenia
kości łonowej z kością kulszową i
biodrową [1,2,3,4,5,6,7,8]. Schorzenie,
jako tzw. złamanie marszowe było znane
już od 1855 roku u pruskich rekrutów
poddawanych długotrwałej mustrze,
wielogodzinnym marszom po nierównych, twardych powierzchniach w niewygodnym obuwiu. Należy je jednak
traktować oddzielnie, gdyż dotyczy ono
złamań dalszej nasady trzonów drugiej i
trzeciej kości śródstopia [7,9,10].
Przyczyną pojawienia się złamania
zmęczeniowego i przerwania struktury
kostnej nie jest pojedynczy uraz, lecz
liczne mikrourazy, zazwyczaj trwające
w czasie, bądź przewlekłe przeciążenie.
Typowy okres działania przyczyny
wynosi od kilkunastu dni do kilku tygo-
dni. Współcześnie złamania zmęczeniowe dotyczą osób, które z racji swego
zawodu lub uprawiania amatorsko sportu nadmiernie przeciążają wybrane obszary w układzie kostno-stawowym i
więzadłowo-mięśniowym. Są to najczęściej ludzie wykonujący wielogodzinną pracę w pozycji stojącej,
wykonujący prace z użyciem narzędzi
wibracyjnych, tancerze, tancerze baletowi, biegacze, lekkoatleci, koszykarze,
piłkarze, tenisiści, wioślarze (złamanie
zmęczeniowe żebra) [11,12,13,14].
Każde obciążenie pracą narządu ruchu
powoduje jednoczesne wyzwolenie
miejscowych procesów zużycia i odnowy, które w warunkach prawidłowych
znajdują się w równowadze. Czas trwania obciążenia oraz przerw na wypoczynek i odnowę, lokalne warunki ukrwienia, odżywiania, ogólny stan zdrowia, jak i wiek stanowią główne czynniki wpływające na utrzymanie lub zaburzenie tej równowagi. Dlatego też
nieznaczne nawet obciążenia, jednak
często i długo powtarzane, mogą
prowadzić do konsekwencji przerwania
ciągłości tkanki kostnej w postaci
złamania powolnego lub do objawów
przeciążenia w obrębie przyczepów
mięśniowych oraz ich uszkodzenia.
Diagnostyka radiologiczna, czy USG
może okazać się niewystarczające, a
rozpoznanie należy potwierdzić badaniem przy użyciu rezonansu magnetycznego [4,6,14,15,16]. Z reguły dla wygojenia złamania wystarczy leczenie
zachowawcze, ale w przypadku przemieszczenia odłamów kostnych wskazane jest leczenie operacyjne [17]. Autorzy przedstawili przypadek rzadkiego
Medycyny Katastrof Katedry
Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium
Medicum UJ w Krakowie
Kierownik Katedry:
prof. dr hab. med. Janusz Andres
2Instytut Ratownictwa Podhalańskiej Wyższej
Szkoły Zawodowej w Nowym Targu
Kierownik Instytutu:
prof. dr hab. med. Waldemar Hładki
3Klinika
Ortopedii Centralnego Szpitala
Klinicznego MSWiA w Warszawie
Kierownik Kliniki:
prof. nadzw. dr hab. med. Ireneusz Kotela
4Zakład
Rehabilitacji Uniwersytetu Jana
Kochanowskiego w Kielcach
Kierownik Zakładu:
prof. nadzw. dr hab. med. Ireneusz Kotela
Słowa kluczowe:
złamanie zmęczeniowe, diagnostyka, leczenie
zachowawcze, czwarta kość śródstopia
Key words:
stress fracture, diagnosis, conservative treatment,
fourth metatarsal bone
Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. Waldemar Hładki
ul. Kiwerskiego 32
31-340 Kraków
e-mail: [email protected]
tel. 506140505
108
Stress fracture of fourth metatarsal bone
OSTRY DYŻUR 2013 . tom 6 . numer 3
złamania zmęczeniowego dotyczącego
nasady bliższej czwartej kości śródstopia.
Opis przypadku
Mężczyzna l. 44, do tej pory zdrowy zgłosił się do lekarza w pierwszych
dniach stycznia 2013 roku z powodu
dolegliwości bólowych stopy prawej
po stronie bocznej w okolicy podstaw
kości śródstopia. Dolegliwości utrzymywały się od 10 dni. Towarzyszył im
ból pojawiający się podczas chodzenia i
ustępujący po odciążeniu, niewielki
obrzęk przodostopia, bolesność uciskowa na wysokości górnej części czwartej
kości śródstopia oraz utykanie. W wywiadzie zebranym od chorego nie udało
się ustalić przyczyny pojawienia się
bólu. Pacjent nie przeciążał kończyny
oraz nie uprawiał w ostatnim czasie
biegów, długich marszów czy innego
sportu. W wykonanym zdjęciu radiologicznym (zdjęcie nr 1 i nr 2)
Zdjęcie nr 1 i nr 2
– zdjęcie Rtg stopy prawej (10.01.13 r.),
początek wystąpienia objawów klinicznych
złamania.
podejrzewano złamanie zmęczeniowe
okolicy nasady bliższej czwartej kości
śródstopia (Rtg stopy prawej
z
10.01.13 r. - niewielka rysa pęknięcie
na korówce dolnej ok. 2 mm). Wykonane USG pokazało więcej cech
dotyczących odczynów kostnych i
uszkodzenie struktury kostnej. Dla
ostatecznego potwierdzenia rozpoznania u pacjenta wykonano badanie
rezonansu magnetycznego stopy prawej z kontrastem (zdjęcie nr 3). Wykonana diagnostyka potwierdziła istnienie złamania zmęczeniowego.RMI
(28.01.13 r.): złamanie trzonu IV kości
OSTRY DYŻUR 2013 . tom 6 . numer 3
Zdjęcie nr 3
– badanie RMI stopy prawej (28.01.13 r.)
śródstopia, zlokalizowane ok. 27 mm
od stawu pomiędzy kością sześcienną a
podstawą IV kości śródstopia; wokół
szczeliny złamania widoczna warstwa
tworzącej się kostnicy o grubości ok. 3
mm. Brzegi złamania miejscami
częściowo sklerotyczne, wzmocnienie
po kontrastowe przemawia za obecnością ziarniny naprawczej; odłamy bez
istotnego przemieszczenia. Znaczny
obrzęk szpiku kostnego całej IV kości
śródstopia. Obrzęk tkanek miękkich w
sąsiedztwie IV kości śródstopia, w
niewielkim stopniu zanik mięśni w III
przestrzeni, ślad płynu w stawie pomiędzy kością sześcienną a podstawami IV i
V kości śródstopia, w stawie piętowosześciennym, skokowo-łódkowym,
skokowym dolnym i niewielki wysięk w
stawie skokowym górnym. Wnioski:
obraz MR odpowiada złamaniu zmęczeniowemu trzonu IV kości śródstopia
prawego w fazie gojenia. Wobec braku
przemieszczenia odłamów kostnych u
pacjenta zastosowano leczenie zachowawcze. Zakaz obciążania prawej stopy,
chodzenie w obuwiu na twardej, dopasowanej do łuku podłużnego stopy
podeszwie. Choremu zaproponowano
opatrunek gipsowy dla unieruchomienia
prawej stopy, ale pacjent nie wyraził na
to zgody. Dopiero po dwóch miesiącach
z powodu utrzymujących się dolegliwości bólowych w miejscu złamania
choremu założono opatrunek termoplastyczny. W dniu 28.03.2013 roku
pacjent samowolnie usunął opatrunek
gipsowy. Rtg kontrolne stopy prawej
wykonane w tym dniu wykazało postępujący zrost kostny i znaczne nawarstwienia kostniny od strony górnej i
bocznej złamania z widoczną zamykającą się szczeliną od strony dolnej
(zdjęcie nr 4 i nr 5).Chorego skierowano
na rehabilitację, zakazując nadal pełnego obciążania stopy prawej. Podczas
rehabilitacji i dalszego leczenia zachowawczego dolegliwości bólowe prawej
stopy znacznie zmniejszyły się.
Zdjęcie nr 4 i nr 5
zdjęcie Rtg stopy prawej (28.03.2013 r.),
postępujący zrost kostny
W dniu 6.06.2013 r. wykonano badanie
kontrolne rezonansu magnetycznego
prawej stopy (zdjęcie nr 6),
Zdjęcie nr 6
- badanie RMI stopy prawej (6.06.13 r.)
które wykazało zaawansowany zrost
kostny z mankietem kostniny o szerokości 25 mm. Zalecono chodzenie w
obuwiu na twardej podeszwie. Podczas
ostatniej kontrolnej wizyty chory nie
zgłosił dolegliwości, chodzi z pełnym
obciążeniem prawej kończyny dolnej.
Dyskusja
Złamania zmęczeniowe mogą
dotyczyć wielu kości w układzie kostnostawowym człowieka. Na zmiany z
przeciążenia narażeni są najczęściej
ludzie nie przygotowani odpowiednio
rozłożonym w czasie i właściwie prowadzonym treningiem do wykonywania
jednostajnej i powtarzającej się przez
długi okres tej samej czynności.
Złamanie przewlekłe jest skutkiem
zmęczenia mięśni i nadmiernego
obciążenia struktur więzadłowych.
109
Pełnią one funkcję nie tylko ruchową,
ale i amortyzującą. Poprzez skurcz lub
rozluźnienie powodują wyhamowanie
ciała, zmniejszenie amplitudy drgań i w
konsekwencji rozłożenie nacisku na
kość. W zmęczonym mięśniu efekt
amortyzacji zanika i obciążenie
naciskiem przenosi się wprost na kość
[8,9,10,18]. Powtarzające się naciski
skutkują zmęczeniem tkanki kostnej na
zasadzie zmęczenia materiału. Stopa
człowieka jest złożoną strukturalnie i
czynnościowo jednostką układu kostnego. Pełni istotne funkcje lokomocyjne dotyczące chodzenia i biegania, a
także funkcję posturalną. Skomplikowany układ kości stopy i ich połączeń
jest narażony na ciągłe obciążenia. Z
drugiej strony, jakiekolwiek zmiany w
architektonice stopy wywołane deformacjami pourazowymi, chorobami, jak
na przykład reumatoidalnym zapaleniem stawów, czy operacjami –
osteotomiami korekcyjnymi (np.
paluchy koślawe) mogą na tyle zmieniać punkty największych obciążeń na
stopie, że prowadzi to do złamań
przeciążeniowych – zmęczeniowych
[19,20]. Nawet zabiegi ortopedyczne
wykonane poza stopą dotyczące
protezoplastyk stawów kolanowych,
czy biodrowych, zmieniających niekiedy mechanikę kończyny dolnej
doprowadzają także czasami do złamań
zmęczeniowych [2]. W opisanym
przypadku złamanie dotyczyło części
bliższej czwartej kości śródstopia.
Złamanie zmęczeniowe w tym miejscu
występuje niezmiernie rzadko. W
dostępnym światowym piśmiennictwie
z ostatnich 25 lat opublikowano
zaledwie dwa artykuły opisujące kilka
przypadków złamań zmęczeniowych w
tym miejscu [21,22,23]. Największe
obciążenia w stopie dotyczą w
warunkach normalnych pierwszego i
piątego promienia stopy przy trzech
prawidłowych punktach podparcia co
obciąża najbardziej pierwszą i piątą
kość śródstopia [2,4,8,12,18]. Uszkodzenie drugiej i trzeciej kości śródstopia jest wynikiem typowych złamań
marszowych. Problem ten jest także
obecny współcześnie i jest tematem
zainteresowań wojskowych także w
aspekcie doboru właściwego obuwia
dla żołnierzy [10,18,24]. Może budzić
zdziwienie, iż w opisanym przypadku
nie udało się ustalić powodu wystąpienia złamania. Pacjent nie skojarzył
wystąpienia dolegliwości z żadnym
110
epizodem i innymi czynnościami, które
mogłyby nadmiernie obciążyć jego
stopę. Okres leczenia okazał się dość
długi i wyniósł około sześciu miesięcy,
co być może częściowo wynikało z zachowania pacjenta podczas leczenia.
Jednakże w opisanych w piśmiennictwie
podobnych przypadkach, autorzy także
zwracają uwagę na długi okres gojenia
takiego złamania [23]. Zastosowane
leczenie ostatecznie doprowadziło do
wygojenia złamania.
Wnioski
1. Zmęczeniowe złamanie w obrębie
bliższej nasady czwartej kości śródstopia występuje niezmiernie rzadko.
2. W przypadku tego typu złamania
należy liczyć się z długim okresem jego
gojenia.
3. Utrzymujące się przez kilkanaście
dni dolegliwości bólowe kości, mimo
braku wywiadu urazowego, czy
przeciążeniowego powinno skłaniać
lekarza do kierowania swoich podejrzeń
diagnostycznych także w kierunku złamania zmęczeniowego.
Piśmiennictwo
1. Miller T, Kaeding CC, Flanigan D. The classification systems of stress fractures: a systematic review. Phys Sportmed 2011;39:93-100.
2. Harato K, Ozaki M, Sakurai A, Kudo Y,
Otani T. Stress fracture of the first metatarsal after
total knee arthroplasty: Two case reports using gait
analysis. Knee 2012 Dec 9 [Epub ahead of print].
3. Shindle MK, Endo Y, Warren RF, Lane JM,
Helfet DL, Schwartz EN, Ellis SJ. Stress
fractures about the tibia, foot, and ankle. J Am
Acad Orthop Surg 2012;20:167-176.
4. Lee KT, Kim KC, Park YU, Kim TW, Lee
YK. Radiographic evaluation of foot structure
following fifth metatarsal stress fracture. Foot
Ankle Int 2011;32:796-801.
5. Brockwell J, Yeung Y, Griffith JF. Stress
fractures of the foot and ankle. Sports Med
Arthrosc 2009;17:149-159.
6. Hatch RL, Alsobrook JA, Clugston JR.
Diagnosis and management of metatarsal
fractures. Am Fam Physician. Am Fam Physician
2007;76:817-826.
7.
Cusi M, Tsung J, Nouh F, Wong L,
Mansberg R, Van der Wall H. Drummer's
fracture of the third metatarsal bone. Clin Nucl
Med. 2007; 32:737-738
8.
Zimmer K. Złamania zmęczeniowe, w:
Medycyna sportowa. Marek Mędraś (red.) Med.sportpress 2004: 464-465.
9. Cosman F, Ruffing J, Zion M, Uhorchak J,
Ralston S, Tendy S, McGuigan FE, Lindsay R,
Nieves J. Determinants of stress fracture risk in
United States Military Academy cadets. Bone
2013;55:359-366.
10. Henningsen A, Hinz P, Lüdde R, Ekkernkamp A, Rosenbaum D. Retrospective analysis
of march fractures in the german armed forces in
the years 1998 to 2000. Z Orthop Ihre Grenzgeb
2006;144:502-506.
11. Balius R, Pedret C, Estruch A, Hernández
G, Ruiz-Cotorro A, Mota J. Stress fractures of
the metacarpal bones in adolescent tennis players:
a case series. Am J Sport Med 2010;38:12151220.
12.
Orendurff MS, Rohr ES, Segal AD,
Medley JW, Green JR 3rd, Kadel NJ.
Biomechanical analysis of stresses to the fifth
metatarsal bone during sports maneuvers:
implications for fifth metatarsal fractures. Phys
Sportmed 2009;37:87-92.
13. Albisetti W, Perugia D, De Bartolomeo O,
Tagliabue L, Camerucci E, Calori GM.Int
Orthop. Stress fractures of the base of the
metatarsal bones in young trainee ballet dancers.
2006; 186:255-258.
14. Major NM. Role of MRI in prevention of
metatarsal stress fractures in collegiate basketball
players. Am J Roentgenol 2006;186:255-258.
15.
Banal F, Etchepare F, Rouhier B,
Rosenberg C, Foltz V, Rozenberg S, Koeger AC,
Fautrel B, Bourgeois P. Ultrasound ability in
early diagnosis of stress fracture of metatarsal
bone. Ann Rheum Dis. 2006 Jul;65:977-978.
16. Banal F, Gandjbakhch F, Foltz V, Goldcher
A, Etchepare F, Rozenberg S, Koeger AC,
Bourgeois P, Fautrel B. Sensitivity and
specificity of ultrasonography in early diagnosis of
metatarsal bone stress fractures: a pilot study of 37
patients. J Rheumatol 2009;36:1715-1719.
17. Sarimo J, Orava S, Alanen J. Operative
treatment of stress fractures of the proximal
second metatarsal. Scan J Med Sci Sports
2007;17:383-386.
18. Hinz P, Henningsen A, Matthes G, Jäger
B, Ekkernkamp A, Rosenbaum D. Analysis of
pressure distribution below the metatarsals with
different insoles in combat boots of the German
Army for prevention of march fractures. Gait
Posture 2008;27(3):535-538.
19. Mader DW, Han NM. Bilateral second
metatarsal stress fractures after hallux valgus
correction with the use of a tension wire and button
fixation system. J Foot Ankle Surg 2010;49:488.
20. Peris P. Stress fractures in rheumatological
practice: clinical significance and localizations.
Rheumatol Int 2002;22:77-79.
21. Saxena A, Krisdakumtorn T, Erickson S.
Proximal fourth metatarsal injuries in athletes:
similarity to proximal fifth metatarsal injury. Foot
Ankle Int 2001;22:603-608.
OSTRY DYŻUR 2013 . tom 6 . numer 3
22. Shearer CT, Pener MJ. Stress fractures of
the base of the fourth metatarsal: 2 cases and a
review of the literature. Am J Sport Med
2007;35:479-483.
23.
Hetsroni I, Mann G, Dolev E,
Morgenstern D, Nyska M. Base of fourth
metatarsal stress fracture: tendency for prolonged
healing. Clin J Sport Med 2005;15:186-188.
24. Snyder RA, De Angelis JP, Koester MC,
Spindler KP, Dunn WR. Does shoe insole
modification prevent stress fractures? A
systematic review. HSS J 2009;5:92-98.
OSTRY DYŻUR 2013 . tom 6 . numer 3
111