wniosek o wydanie radomskiej karty miejskiej / aktualizacja

wniosek o wydanie radomskiej karty miejskiej / aktualizacja

Data wpływu wniosku (DD-MM-RRRR) - wypełnia pracownik MZDiK Radom
–
–
Numer Radomskiej Karty Miejskiej - wypełnia pracownik MZDiK Radom
Radom, ul. Traugutta 30/30A
Internet: www.mzdik.pl
e-mail: [email protected]
WNIOSEK O WYDANIE RADOMSKIEJ KARTY MIEJSKIEJ / AKTUALIZACJA DANYCH
Proszę określić, czego dotyczy niniejszy wniosek, zaznaczając odpowiednią kratkę (stawiając w niej znak X):
- karta imienna ze zdjęciem
- wydanie duplikatu karty
- aktualizacja danych
DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY (należy wypełnić drukowanymi literami) - rubryki z gwiazdką są obowiązkowe:
Imię *
Nazwisko *
PESEL *
Kod pocztowy *
Miejscowość *
–
Ulica (jeśli występuje w danej miejscowości) *
Numer domu *
Numer lokalu *
Telefon kontaktowy (opcjonalnie)
RODZAJ BILETU (należy postawić znak X w odpowiedniej kratce):
- bilet normalny
- bilet ulgowy **
- bilet bezpłatny **
- bilet Rodzina Plus (normalny) **
- bilet Rodzina Plus (ulgowy) **
- bilet seniora **
** Nazwa oraz numer dokumentu uprawniającego do ulgowych lub bezpłatnych przejazdów (albo do
przejazdów ze zniżką w ramach karty Rodzina Plus) oraz nazwa instytucji wydającej ten dokument:
Czas obowiązywania uprawnienia do ulgowych lub bezpłatnych przejazdów
(należy postawić znak X w odpowiedniej kratce - jeżeli dotyczy):
- bezterminowo
–
- na czas określony do dnia (DD-MM-RRRR):
–
Rodzaj uprawnienia do przejazdów ulgowych (należy postawić znak X w odpowiedniej kratce - jeżeli dotyczy):
- dzieci i młodzież szkolna do 18 lat
- honorowy krwiodawca
- młodzież szkolna do 21 lat
- student
- emeryt / rencista
- senior (posiadacz Radomskiej Karty Seniora)
- inwalida słuchu
- doktorant
Rodzaj uprawnienia do przejazdów bezpłatnych (należy postawić znak X w odpowiedniej kratce - jeżeli dotyczy):
- dziecko do ukończenia 6 lat
- dziecko niepełnosprawne do 25 lat
- osoba po ukończeniu 70 lat
- radny RM
- osoba niewidoma
- zasłużony krwiodawca
- osoba niepełnosprawna
- pracownik organizatora / operatora
UWAGA! OBOWIĄZKOWO NALEŻY WYPEŁNIĆ RÓWNIEŻ RUBRYKI NA DRUGIEJ STRONIE NINIEJSZEGO WNIOSKU!
strona 1
ZAŁĄCZNIK (należy postawić znak X w odpowiedniej kratce):
- do wniosku dołączam aktualne zdjęcie na papierze fotograficznym o wymiarach 35 na 45 milimetrów
(jak do dowodu osobistego, kolorowe lub czarno-białe, podpisane imieniem i nazwiskiem na odwrocie)
POWÓD WYDANIA DUPLIKATU RADOMSKIEJ KARTY MIEJSKIEJ
(jeżeli jest to celem złożenia niniejszego wniosku, wówczas należy postawić znak X w odpowiedniej kratce):
- karta nieczytelna / błędne dane
- karta uszkodzona mechanicznie
- utrata karty (wpisać powód, na przykład kradzież, zgubienie itp.): ……………………………………………………………….…….……………………………………………
MIEJSCE ODBIORU RADOMSKIEJ KARTY MIEJSKIEJ (należy postawić znak X w wybranej kratce):
- punkt obsługi klienta MZDiK: ul. Traugutta 30/30A (pierwsze piętro, pokój nr 17)
- punkt obsługi klienta MZDiK: ul. Traugutta 2 (przy dworcu PKP, naprzeciw ul. Planty)
- punkt sprzedaży biletów MZDiK: ul. Malczewskiego 15 (przy skrzyżowaniu z ul. Wernera)
- punkt sprzedaży biletów MZDiK: ul. Limanowskiego 74 (naprzeciw kościoła na Borkach)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszym wniosku są prawdziwe. Potwierdzam jednocześnie zapoznanie się
z regulaminem korzystania z Radomskiej Karty Miejskiej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz zdjęcia przez
Miejski Zarząd Dróg i Komunikacji, ul. Traugutta 30/30A, 26-600 Radom - w celu należytego funkcjonowania Radomskiej Karty Miejskiej
(RKM), w szczególności w celach ewidencyjnych, windykacyjnych i reklamacyjnych, stosownie do zapisów wyżej wymienionej ustawy.
Data (DD-MM-RRRR):
–
Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie (lub przedstawiciela ustawowego - jeśli dotyczy ***):
–
KLAUZULA INFORMACYJNA
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych
(Dziennik Ustaw z 2014 roku, poz. 1182 ze zmianami) - dalej jako „ustawa” - informuję, że:
1. administratorem Pana / Pani danych osobowych jest Miejski Zarząd Dróg i Komunikacji, ul. Traugutta 30/30A, 26-600 Radom - dalej jako „MZDiK”;
2. dane osobowe Pana / Pani, o których mowa w punkcie 1, będą przetwarzane w celu należytego funkcjonowania Radomskiej Karty Miejskiej (RKM),
w szczególności w celach ewidencyjnych, windykacyjnych i reklamacyjnych oraz mogą być udostępniane firmom windykacyjnym jako odbiorcom danych;
3. przysługuje Panu / Pani prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania;
4. dane osobowe Pana / Pani są przetwarzane obligatoryjnie (obowiązkowo) na podstawie art. 23 ust. 1 pkt. 2-3, 5 w zakresie danych osobowych
zwykłych oraz fakultatywnie (dobrowolnie) na podstawie art. 27 ust. 2 pkt. 1 ustawy w zakresie danych osobowych wrażliwych (sensytywnych).
Dyrektor Miejskiego Zarządu Dróg i Komunikacji w Radomiu
Data wypełnienia wniosku (DD-MM-RRRR):
–
Czytelny podpis wnioskodawcy (lub przedstawiciela ustawowego - jeśli dotyczy ***):
–
UWAGA!!! PONIŻSZĄ RUBRYKĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ DOPIERO PODCZAS ODBIORU RADOMSKIEJ KARTY MIEJSKIEJ!!!
KWITUJĘ ODBIÓR RADOMSKIEJ KARTY MIEJSKIEJ ORAZ OŚWIADCZAM, ŻE DANE NA TEJ KARCIE SĄ ZGODNE Z PODANYMI WE WNIOSKU
Czytelny podpis wnioskodawcy (lub przedstawiciela ustawowego - jeśli dotyczy ***):
*** - podpis przedstawiciela ustawowego jest wymagany w przypadku osób, które nie ukończyły 18 roku życia
strona 2