wniosek zmiane posiad rachun

ul. Goleszowska 6
01-249 Warszawa
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
MiejscowoÊç, data
Pieczàtka oddzia∏u
Wniosek o zmian´ danych Posiadacza Rachunku / Reprezentanta /
udost´pnienie funkcjonalnoÊci „Aktywacja odbiorców kodem SMS”*
Ja ni˝ej podpisany(a)/My ni˝ej podpisani*:
1)
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Imi´, nazwisko, pesel, nr dowodu osobistego/paszportu
2)
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Imi´, nazwisko, pesel, nr dowodu osobistego/paszportu
3)
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Imi´, nazwisko, pesel, nr dowodu osobistego/paszportu
niniejszym oÊwiadczam(my), ˝e dzia∏ajàc w imieniu
.................................................................................................................................................................................................................................
nazwa Posiadacza Rachunku
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................
NIP
prosz´/prosimy o:
1.
Zmian´ danych Reprezentanta / Posiadacza Rachunku** znajdujàcych si´ w bazie danych osobowych Banku Handlowego w Warszawie S.A.,
Sektor BankowoÊci Detalicznej.
dotychczasowe dane: ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
nowe dane:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.
2. Udost´pnienie funkcjonalnoÊci “Aktywacja odbiorców kodem SMS” dla Posiadacza Rachunku / Reprezentanta
.................................................................................................................................................................................................... pod
numerem komórkowym:
(Imi´ i nazwisko, pesel)
Niniejszym oÊwiadczam, ˝e posiadam wszelkie zgody Reprezentanta na udost´pnienie Bankowi jego danych osobowych oraz zgod´
w∏aÊciciela telefonu komórkowego na udost´pnienie numeru telefonu komórkowego.
Bank nie odpowiada za szkody wynikajàce z przes∏ania wiadomoÊci SMS zawierajàcej kod na podany wy˝ej numer telefonu komórkowego,
w tym, w przypadku niez∏o˝enia przez Posiadacza Rachunku w Banku dyspozycji zaprzestania wysy∏ania kodów na wskazany numer telefonu.
.................................................................................................................................................................................................................
Wype∏nia Bank: dane Reprezentanta
numer Klienta
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
imi´ i nazwisko Reprezentanta
podpis Pracownika Banku przyjmujàcego dyspozycj´ Klienta
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Pesel / Regon*
podpis Pracownika Banku realizujàcego dyspozycj´ Klienta
*
**
niepotrzebne skreÊliç
zmiana danych osobowych dotyczy zmiany: imienia i nazwiska, numeru dokumenty to˝samoÊci, numeru PESEL, daty urodzenia (korekta), aktualizacji lub poprawienia danych Reprezentanta, danych
adresowych oraz numerów telefonu Posiadacza Rachunku.
Bank Handlowy w Warszawie S.A. z siedzibà w Warszawie, ul. Senatorska 16, 00-923 Warszawa, zarejestrowany przez Sàd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydzia∏ Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sàdowego pod nr KRS 000 000 1538; NIP 526-030-02-91; wysokoÊç kapita∏u zak∏adowego wynosi 522.638.400 z∏otych, kapita∏ zosta∏ w pe∏ni op∏acony.
01/2007
stempel firmowy i podpisy osób upowa˝nionych za Posiadacza Rachunku