ROZLICZENIE faktycznie poniesionych kosztów opieki nad

Załącznik Nr 2
Do Zasad refundacji kosztów opieki nad
dzieckiem lub dziećmi do lat 7
………………………..……………….................
(Imię i nazwisko osoby bezrobotnej)
.............................................................................
Lębork, dnia …………………………..
(Adres zamieszkania stałego)
.............................................................................
(Adres zamieszkania tymczasowego, podać okres od-do)
PESEL ……………………………………….
Informacje na podstawie dokumentu tożsamości
(dowód osobisty, paszport, itp.)
nr ……………………………….. …………….
Numer telefonu:………………………….
Powiatowy Urząd Pracy
ul. Gdańska 35
84 – 300 Lębork
ROZLICZENIE
faktycznie poniesionych kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7
w miesiącu…………. 20…..r.:
• w związku z podjęciem zatrudnienia/innej pracy zarobkowej*
• w związku ze skierowaniem na staż/przygotowanie zawodowe dorosłych/szkolenie*
1. Oświadczam, że koszty związane z opieką nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7
………………………………………………………………………………………………………….……..
/imię i nazwisko dziecka lub dzieci do lat 7/
wynoszą .……………..……..……...…zł, słownie …………………………………………………………..
2. Oświadczam, że w rozliczanym miesiącu ……….………20….roku uzyskałem(am) wynagrodzenie za pracę
w wysokości …………………..zł brutto lub inny przychód w wysokości ……………………. zł brutto.
3. Oświadczam, że:
• nadal pozostaję w zatrudnieniu/innej pracy zarobkowej*
• odbywam staż/przygotowanie zawodowe dorosłych/szkolenie*.
4. Przyznaną kwotę refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7
proszę przekazać*:
• na moje konto nr…….……………………………………………………………………………….…
• pocztą na adres ………………………………………………………..……………………….………
• odbiorę osobiście w kasie Powiatowego Urzędu Pracy.
Świadomy odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233§1 kodeksu karnego, który brzmi: „Kto składając zeznania
mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę
lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat ” oświadczam, że w/w dane są zgodne z prawdą .
.....................................................................
(data i podpis osoby wnioskującej)
Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług realizowanych przez Powiatowy Urząd Pracy
w Lęborku (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych /tekst jednolity Dz..U z 2002r. Nr 101 poz. 926
ze zmianami/).
.............................................................
(data i podpis osoby wnioskującej)
Załączniki:
♦ dokumenty potwierdzające poniesione koszty z tytułu opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7, np. rachunki
za przedszkole, żłobek, rachunki wynikające z legalnych umów cywilno-prawnych, np. z opiekunkami za rozliczany miesiąc;
♦ zaświadczenie potwierdzające wysokość uzyskanego wynagrodzenia za rozliczany miesiąc oraz zaświadczenie wnioskodawcy
o uzyskaniu innego przychodu brutto każdorazowo za rozliczany miesiąc /Załącznik Nr 1/;
♦ zaświadczenie o uczęszczaniu dziecka lub dzieci do lat 7 do żłobka/przedszkola /Załącznik Nr 2/;
♦ oświadczenie osoby samotnie wychowującej dziecko lub dzieci do lat 7 /Załącznik Nr 3/
*niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 1
do Rozliczenia kosztów opieki nad dzieckiem
lub dziećmi do lat 7
…………………… ………..……………
…………….. ……..........…….....
(pieczęć zakładu pracy)
(miejscowość i data)
ZAŚWIADCZENIE
do refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7
Zaświadcza się, że Pan/i ……………………………………………… ur…………………..……….…
zam. ……………………………………………………………………………………………...………
jest zatrudniona w
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
od
dnia
………………………………………
do
dnia
…………………………………………..
na podstawie umowy (rodzaj) ……………………………………………………………...……………
w wymiarze czasu pracy …………………………….. ………………………. .
W miesiącu ………………………….. 20….. r. otrzymał/a wynagrodzenie brutto w kwocie
…………..........………………………….... słownie ……………………..……………………............
Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lęborku
……………………………………….
(podpis i pieczątka służbowa osoby
upoważnionej do wydania zaświadczenia)
Załącznik Nr 2
do Rozliczenia kosztów opieki nad dzieckiem
lub dziećmi do lat 7
……………………………………
(pieczęć żłobka/przedszkola)
………………………………………
(miejscowość i data)
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że …………………………………………………………….…..uczęszczał/a
/imię i nazwisko dziecka do lat 7/
do żłobka/przedszkola* w miesiącu ………………201…… roku.
Dziecko uczęszcza do żłobka/przedszkola od dnia………..………… do dnia………..…………. .
….………………………………….…………………
(podpis i pieczątka służbowa osoby upoważnionej
do wydania zaświadczenia)
*niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 3
do Rozliczenia kosztów opieki nad dzieckiem
lub dziećmi do lat 7
………………………………..…….
Lębork, dnia ……..........…….....
(Imię i nazwisko osoby bezrobotnej)
.............................................................................
(Adres zamieszkania stałego)
.................................................................................
(Adres zamieszkania tymczasowego, podać okres od-do)
OŚWIADCZENIE
Świadomy o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 § 1 Kodeksu
Karnego, który brzmi:
„Kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3”,
oświadczam, że:
1) jestem osobą samotnie wychowującą dziecko w myśl art. 6 ust. 5 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r.
o podatku dochodowym od osób fizycznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176
z późn zm.) mówiącym, iż:
„Za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się jednego z rodziców albo opiekuna prawnego,
jeżeli osoba ta jest panną, kawalerem, wdową, wdowcem, rozwódką, rozwodnikiem albo osobą,
w stosunku do której orzeczono separację w rozumieniu odrębnych przepisów. Za osobę samotnie
wychowującą dzieci uważa się również osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek
został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności.”,
2) o każdej zmianie powiadomię Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku.
……………………………………………..
(podpis pracownika PUP przyjmującego oświadczenie)
* niepotrzebne skreślić
…………….…………………..
(data i podpis osoby wnioskującej)