wniosek o indywidualne ubezpieczenie

Pieczęć firmowa Wnioskodawcy
Miejscowość
Data
WNIOSEK O INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE
kontraktu eksportowego
dotyczącego krajowych towarów lub usług zawartego przez przedsiębiorcę polskiego /kredyt kupiecki poniżej dwóch lat/
I.
INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
1.
Pełna nazwa Wnioskodawcy
2.
Adres
Województwo
3.
E-mail
5.
Telefon
4.
Numery identyfikujące firmę
KRS
1
NIP
6.
Faks
7.
Data rejestracji spółki lub
działalności gospodarczej
REGON
8.
Kapitał zakładowy
9.
Wielkość przedsiębiorstwa
mikro
małe
2
średnie
duże
10. Rodzaj sprzedawanych towarów i usług
11. Wiodąca branża
II.
INFORMACJE O KONTRAHENCIE
3
1.
Pełna nazwa kontrahenta
2.
Adres
Kraj
3.
E-mail
5.
Telefon
4
4. Numery identyfikujące firmę
-
6.
Faks
7.
Współpraca na warunkach kredytu:
Tak
płatności realizowane punktualnie
opóźnienia w płatnościach
wg stanu na dzień
od
Nie
/maksymalna liczba dni/
saldo należności wynosi
w tym saldo należności niezapłaconych w terminie wynosi:
data płatności najstarszej niezapłaconej należności
wartość najstarszej niezapłaconej należności
8.
Czy wyrażają Państwo zgodę na zwrócenie się po informacje bezpośrednio do kontrahenta?
Tak, podając nazwę Wnioskodawcy
Tak, nie podając nazwy Wnioskodawcy
Nie
1
dotyczy podmiotów objętych obowiązkiem uzyskania wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego
zgodnie z ustawą o swobodzie działalności gospodarczej
należy przedstawić dane firmy zobowiązanej do dokonywania płatności za dostarczone towary
4
prosimy o podanie numeru rejestru handlowego, VAT, NIP lub innego numeru identyfikującego firmę
2
3
Wniosek o ubezpieczenie - ryzyko nierynkowe – polisa indywidualna
KUKE S.A., ul. Sienna 39, 00-121 Warszawa, www.kuke.com.pl
Strona 1/3
III.
INFORMACJE O UMOWIE SPRZEDAŻY
UWAGA: Wszystkie kwoty prosimy podawać w walucie umowy sprzedaży.
1. Przedmiot umowy sprzedaży
5
2.
Wartość umowy sprzedaży:
Zaliczka:
6
Należność w kredycie kupieckim :
, w tym:
3. Waluta umowy sprzedaży:
4.
Planowany harmonogram realizacji umowy sprzedaży:
Terminy wysyłek:
7
Termin płatności :
8
Okres kredytu kupieckiego /liczba dni/ :
5.
Dokumenty określone w umowie sprzedaży potwierdzające zrealizowanie przez Wnioskodawcę zobowiązań
kontraktowych (faktura, protokół zdawczo – odbiorczy)
6.
Inne istotne postanowienia umowy sprzedaży mające wpływ na realizację płatności przez kontrahenta
7.
Stopień zaawansowania realizacji umowy sprzedaży
Umowa zawarta, prosimy podać numer umowy
Umowa weszła w życie, prosimy podać datę jej wejścia w życie
9
8.
Klauzule dotyczące rozwiązywania sporów
9.
Prawo właściwe dla umowy sprzedaży
i datę jej podpisania
10. Sąd ustalony do rozstrzygania sporów między stronami umowy sprzedaży
11. Język umowy sprzedaży
12. Zabezpieczenie płatności
brak zabezpieczenia
Formy zabezpieczenia:
gwarancja bankowa
poręczenie
akredytywa
inne zabezpieczenie
/Prosimy wymienić jakie/
termin ważności
, kwota zabezpieczenia
pełna nazwa gwaranta lub zabezpieczającego
adres gwaranta lub zabezpieczającego
kraj
E-mail
Telefon
Faks
10
Numery identyfikujące firmę
-
13. Uwagi Wnioskodawcy
5
prosimy o wskazanie miejsca dostawy, a w przypadku realizacji usług siedziby importera
prosimy o wskazanie kwoty, która zostanie potwierdzona wystawianymi w toku realizacji umowy sprzedaży fakturami, bądź innymi dokumentami
księgowymi związanymi z umową sprzedaży
7
w przypadku więcej niż jednego terminu płatności, prosimy o dołączenie harmonogramu spłat
8
liczony od daty wysyłki potwierdzonej fakturą do terminu płatności za tę wysyłkę; w przypadku płatności ratalnej prosimy załączyć harmonogram wynikający
z umowy sprzedaży
9
w razie potrzeby prosimy o przedstawienie ww. informacji w załączniku do wniosku
10
prosimy o podanie numeru rejestru handlowego, VAT, NIP lub innego numeru identyfikującego firmę
6
Wniosek o ubezpieczenie - ryzyko nierynkowe – polisa indywidualna
KUKE S.A., ul. Sienna 39, 00-121 Warszawa, www.kuke.com.pl
Strona 2/3
IV.
WNIOSEK:
1. Wnioskowana suma ubezpieczenia (w walucie umowy sprzedaży):
11
2. Wnioskowany udział własny w szkodzie :
%
W zakresie niezbędnym do zawarcia i realizacji umowy ubezpieczenia Korporacja przetwarza dane i informacje zawarte
w niniejszym wniosku oraz przekazuje je innym podmiotom uczestniczącym w procesie zawierania umowy ubezpieczenia
w granicach zakreślonych prawem. Ubezpieczający wyraża zgodę na przetwarzanie w/w danych w przyszłości, jeżeli
nie zmieni się cel przetwarzania.
Wypełnienie niniejszego formularza nie jest zobowiązaniem do zawarcia umowy ubezpieczenia.
Zgodnie z postanowieniami art. 35 Ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej
(Dz. U. 2015 poz. 1844) powyższe dane i informacje objęte są ochroną w zakresie wynikającym z wymienionego przepisu.
Uprzejmie prosimy o dołączenie do wniosku kopii Państwa świadectwa rejestrowego wraz ze sprawozdaniami finansowymi
(bilanse z rachunkami wyników) za ostatnie 3 okresy obrachunkowe.
Sprawę z upoważnienia
Wnioskodawcy prowadzi:
Telefon:
Faks:
E-mail:
Wnioskodawca
(pieczęć i czytelne podpisy osób
upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy)
Załączniki:
1) Oświadczenie Wnioskodawcy w sprawie krajowego pochodzenia produktu lub usługi eksportowanych w ramach kontraktu eksportowego
2) Oświadczenie Wnioskodawcy w sprawie niepopełnienia przestępstwa przekupstwa osoby pełniącej funkcję publiczną w państwie obcym
Ilość stron
11
nie mniejszy niż 5%
Wniosek o ubezpieczenie - ryzyko nierynkowe – polisa indywidualna
KUKE S.A., ul. Sienna 39, 00-121 Warszawa, www.kuke.com.pl
Strona 3/3