Otyłość, zespół metaboliczny

Otyłość,
zespół metaboliczny
Iwona Sakowska-Maliszewska
łaknienie
sytość
głód
Zalecane dzienne spożycie określa takie ilości energii
i składników odżywczych, które powinny być
dostarczone w dziennej racji pokarmowej dla pokrycia
zapotrzebowania indywidualnych osobników.
Na całkowitą ilość energii, jaką spalamy w ciągu doby
tj. całkowity wydatek energetyczny składają się:





podstawowa przemiana materii
efekt cieplny jedzenia
aktywność fizyczna
energetyczny koszt wzrostu (rozwoju)
termoregulacja
Nigdy nie tyjemy jeśli bilans energetyczny
nie jest dodatni.
czyt. Nie będziemy otyli, jeśli nie jemy więcej
niż spalamy.
Definicja otyłości
Nadmiar tkanki tłuszczowej
w stosunku do beztłuszczowej
masy ciała
Mężczyźni > 25% masy ciała
 Kobiety >30% masy ciała
 Dzieci - zależność od płci i wieku
brak norm jej prawidłowej zawartości w grupach
wiekowych

Otyłość jako choroba
przewlekła
Patologiczne zwiększenie
tkanki tłuszczowej
-doprowadzające do upośledzenia czynności
organizmu człowieka
-odpowiedzialne za ryzyko chorobowości i
śmiertelności.
Rozwój tkanki tłuszczowej



Okres życia płodowego – od 14 tygodnia
życia
I okres krytyczny – 1-2 rok życia – wzrost
liczby adipocytów
II okres krytyczny – wiek pokwitania –wzrost
liczby i wielkości adipocytów
Wczesny początek = wskaźnik ryzyka
otyłości w wieku dorosłym
Patogeneza otyłości
Zwiększenie spożycia energii
i/lub
zmniejszenie wydatku energetycznego
Otyłość pierwotna 95% - uwarunkowania środowiskowe,
defekty wielogenowe
Otyłość wtórna 5% - zespoły endokrynologiczne,
neurologiczne,
genetyczne
(otyłość syndromiczna = otyłość + cechy fenotypowe otyłość
niesyndromiczna,
ludzkie zespoły otyłości monogenowej)
250kg
Zespół Pradera-Willego
Patogeneza
cd
Czynniki
behawioralne
Czynniki
genetyczne
OTYŁOŚĆ
Tło
wielogenowe
Występowanie
rodzinne
 TV
Czynniki
środowiskowe
 Aktywności
fizycznej
Zasady rozpoznaniametody pomiaru



Masa ciała – obliczenie nadmiaru
w
stosunku do masy należnej
Wzrost
Wskaźnik masy ciała – BMI (wsk.Quetelet’a)
masa ciała (kg)
wzrost (m2)
wartość BMI >97pc=otyłość
90-97pc=nadwaga
Zasady rozpoznaniametody pomiaru

Współczynnik masy ciała WMC
masa ciała(kg)1,425 x 71,84/ wzrost(cm)1,275
(BMI/powierzchnię ciała)
opracowany w siatkach centylowych
>97 pc otyłość
90-97pc nadwaga

Pomiar grubości fałdów skórnych
pod kątem łopatki, nad mięśniem dwugłowym
trójgłowym ramienia, na brzuchu

WHR wskaźnik talia / biodra
różnicujący typy otyłości: androidalny i gynoidalny
i
Otyłość gyno- i androidalna
Zasady rozpoznaniametody pomiaru



Obwód talii opracowany w siatkach centylowych
Wskaźnik talia/wzrost >0,5 – otyłość
Wskaźnik Cole’a
BMI (akt) x 100% / BMI (50pc)
>110 odżywienie nadmierne
90-100 norma
85-90 nieznaczne niedożywienie
75-85 niedożywienie
< 75 wyniszczenie
Zasady rozpoznaniametody pomiaru

Impedancja bioelektryczna BIA – pomiar oporów
w przepływie prądu elektrycznego przez komponentę
tłuszczową i wodną ciała

TK i MR – ilościowe zróżnicowanie tkanki tłuszczowej
podskórnej od trzewnej

Densytometria DEXA
(dual energy X-ray absorptiometry)
masa tkanki tłuszczowej i jej udział w masie ciała
Badania dodatkowe:



Cukier albo OGTT
Profil lipidowy (TC, HDL-C, LDL-C, TG)
AlAT
W różnicowaniu:
 Badania hormonalne TSH, testosteron,
kortyzol,
 USG wątroby
Powikłania otyłości

Zespół metaboliczny

Dyslipidemia+zaburzenia fibrynolizy= ryzyko wczesnej
miażdżycy (aorta, tt.szyjne, tt.wieńcowe)

Hiperinsulinemia→insulinooporność→cukrzyca typu 2

Stłuszczenie wątroby →niealkoholowe stłuszczeniowe
zapalenie wątroby→włóknienie→marskość

↑aktywności układu współczulnego+hiperinsulinizm → ↑zwrotne
wchłanianie Na → pobudzenie układu renina-angiotensyna →
wzrost pojemności minutowej serca i oporu naczyń obwodowych
→ nadciśnienie (↓BMI o 10% =↓ RR o 8-12 mmHg)

Kamica żółciowa
Powikłania otyłości

Problemy pulmonologiczne:
bezdechy, astma, chrapanie

Zaburzenia ortopedyczne:
płaskostopie, piszczel szpotawa (ch.Blounta),
złuszczenie głowy kości udowej,
koślawość kolan

Zaburzenia emocjonalne:
depresja, izolacja społeczna, zab.odżywiania
 Problemy endokrynologiczne:
zespół policystycznych jajników (PCOS),
zab.miesiączkowania,
steatomastia,
dysproporcja w wyglądzie narządów płciowych
Leczenie




określenie gotowości pacjenta (lub opiekunów)
do wprowadzenia zmian w trybie życia
modyfikacja diety – prowadzenie dzienniczka,
zwiększenie aktywności fizycznej
zmiana zachowań-współpraca z psychologiem,
samokontrola, wyznaczanie celów
NAJWAŻNIEJSZE?
MOTYWACJA
Biologicznie aktywne białka wydzielane
przez tkankę tłuszczową - adipocytokiny
leptyna
Tkanka
tłuszczowa
adiponektyna
TNF-α
IL-6
PAI-1
Apelina
Rezystyna,
Wisfatyna
angiotensyna






















czynnik martwicy guza (TNFα)
interleukiny: IL-1, IL-6, IL-10
czynnik wzrostu
transformujący czynnik wzrostu β (TGF β)
czynnik wzrostu nabłonka naczyń (VEGF)
inhibitor aktywatora plazminogenu (PAI-1)
angiotensynogen
tromboplastyna
białko chemotaktyczne monocytów (MCP-1)
adipsyna (składnik dopełniacza D)
składnik dopełniacza B
adiponektyna
wisfatyna
rezystyna
leptyna
białko wiążące retinol (RBP)
lipaza lipproteinowa (LPL)
białko transportujące estry cholesterolu (CETP)
apolipoproteina E (ApoE)
haptoglobina
metalotioneina
białko C-reaktywne (CRP)
LEPTYNA A OTYŁOŚĆ


Wytwarzana w adipocytach ( biała tkanka podskórna i
trzewna)
Działanie:
› zmniejsza apetyt poprzez hamowanie NPY w j.łukowatym
› pobudza układ sympatyczny, zwiększa wydatkowanie energii

W otyłości:
1. Zaburzenie jej wytwarzania
2. Zmniejszona wrażliwość receptorów

 poziomu leptyny u otyłych wynika z oporności
systemu kontroli masy ciała
› neurony proopiomelanokortynowe (POMC) w podwzgórzu
produkują neuroprzekaźnik hamujący działanie leptyny
Adiponektyna

Działanie
przeciwzapalne
przeciwcukrzycowe
przeciwmiażdżycowe
Biologicznie aktywne białka
wydzielane przez adipocyty,
uczestniczące w powstawaniu ZM

Cytokiny prozapalne związane z insulinoopornością –
IL-6, TNF-α

Czynnik tkankowy PAI-1 (związany z układem
krzepnięcia) ogniowo łączące otyłość i powikłania
sercowo-naczyniowe

Białka związane z metabolizmem lipidów lipaza
lipoproteinowa, białko transportujące estry
cholesterolu
Podział tkanki tłuszczowej
Biała tkanka tłuszczowa
WAT
magazynowanie


Tkanka
tłuszczowa
Brunatna tkanka tłuszczowa
BAT
spalanie
Brunatna tkanka tłuszczowa
BAT





Komórka prekursorowa wspólna dla BAT i mięśni
szkieletowych
Trójglicerydy gromadzą się w wielu pęcherzykach,
struktury komórkowe nie ulegają przemieszczeniu
Mitochondria liczne, duże sferyczne, w ich
wewnętrznej błonie białko rozprzęgające,
termogeniczne –UCP-1, marker BAT
Zakończenia adrenergiczne bezpośrednio na
komórkach, liczne
Bogate unaczynienie
Brunatna tkanka tłuszczowa
BAT



Główna funkcja wytwarzanie ciepła, spalanie
długołańcuchowych kwasów tłuszczowych
→ utrzymanie należnej masy ciała
→ zapobieganie insulinooporności
Ilość BAT mniejsza u osób otyłych
Możliwa transdyferencjacja komórek WAT do
BAT (przyszłość)
Zespół metaboliczny







Kompleks objawów występujących w różnej
konstelacji:
otyłość (otyłość trzewna)
insulinooporność
hiperinsulinemia
upośledzenie tolerancji glukozy lub jawna
cukrzyca
nadciśnienie tetnicze
dyslipidemia
Synergizm addycyjny
Narządy uczestniczące w patogenezie
zespołu metabolicznego (ZM)







Biała tkanka tłuszczowa (WAT) podskórna i
trzewna
Mięśnie szkieletowe
Wątroba
Trzustka (komórki β)
Układ wspólczulny
Naczynia krwionośne
Brunatna tkanka tłuszczowa (BAT)
Kryteria rozpoznania



Antropometryczne
wskaźnik BMI lub obwód talii-otyłość
brzuszna
Metaboliczne
dyslipidemia lub nietolerancja glukozy,
hiperinsulinizm
Hemodynamiczne
 ciśnienie tętnicze
Kryteria diagnostyczne
wiek
kryteria
6- <10
Nie należy rozpoznawać ZM
diagnostyka w grupach ryzyka
Obserwacja obwodu pasa!
10- <16
Obwód pasa ≥ 90pc + 2 lub wiecej z
kryteriów:
TG ≥ 150mg/dl, HDL < 40 mg/dl,
SBP ≥ 130 i/lub DBP ≥ 85 mmHg
Glikemia na czczo ≥ 100 mg/dl
> 16
Kryteria jak u dorosłych
Kryteria rozpoznania-dzieci

Modyfikacja NCEP/ATP
III

TG ≥110 mg/dl

HDL-C < 55 mg/dl
Talia ≥ 90 pc
Glukoza ≥ 110 mg/dl
SBP i/lub DBP ≥ 90 pc




Modyfikacja NCEP/ATP
III i WHO

BMI ≥ 2 SDS
SBP i/lub DBP ≥ 95 pc
TG ≥ 95 pc dla wieku,
płci i rasy
HDL-C < 5 pc dla wieku
płci i rasy
Glukoza po 2h OGTT
> 140 mg/dl




Wskaźniki biochemiczne
zespołu metabolicznego
Glukoza na czczo
≥ 110 mg/dl wg WHO; ≥ 100 mg/dl wg ATD
 Insulina na czczo
≥ 15 mIU/ml
 Wskaźnik HOMA

glukoza na czczo(mmol/l) x insulina na czczo(mIU/ml) / 22,5
< 2 prawidłowy, 2-2,2 graniczny, 2,2-3 umiarkowana insilinooporność,
> 3 ciężka insulinooporność


Glikemia i insulinemia w doustnym teście
tolerancji glukozy
Profil lipidowy
Insulina

Jeden z najważniejszych hormonów anabolicznych
obwodowo  przyrost masy ciała
wrażliwość tkanek
sekrecja
zależna od ilości
tk.tłuszczowej

efekt
Insulinowrażliwość zmienna
  okres przedpokwitaniowy
  I i II st wg Tunnera

IV st wg Tunnera
  V st wg Tunnera
zaburzona w otyłości
piewotnie?
wtórnie?
Cukrzyca typu 2
Zmniejszenie efektu regulacyjnych działań
insuliny  insulinooporność

hiperinsulinizm

hiperglikemia

cukrzyca typu2
Dyslipidemia
zwiększona
produkcja
lipoprotein
nieprawidłowy klirens
lipidowy
insulinooporność
zaburzenie
metabolizmu
tłuszczów
DYSLIPIDEMIA




VLDL
LDL-C
TG
HDL-C
Stłuszczenie wątroby

NAFLD jest najczęstszą patologią
wątrobową ściśle związaną z
insulinoopornością

NAFLD jest składową zespołu
metabolicznego

NAFLD jest najczęstszą przyczyną
zwiększonej aktywności aminotransferaz
Leczenie

Redukcja masy ciała (redukcja centralnej otyłości, IR↓ )
połączenie restrykcji dietetycznych
z aktywnością fizyczną.

Farmakotarapia
cukrzyca – metformina
nadciśnienie – inhibitory ACE
dyslipidemia – statyny

Chirurgia bariatryczna

Prewencja – opóźnienie rozwoju zespołu



pełnoobjawowego
Rola lekarza w profilaktyce




Wywiad- branie pod uwagę
prawdopodobieństwo zespołu
metabolicznego u dzieci z grup ryzyka
Nanoszenie pomiarów na siatki centylowe, w
tym BMI, tali i RR
Badania laboratoryjne u dzieci z grup ryzyka
Ocena stylu życia i żywienia
Dieta



60% węglowodany złożone
15-30% tłuszcze
10-15% białko
Tłuszcze nasycone do 7%
jednonienasycone ok. 25%
wielonienasycone ok. 10%
EPA+DHA 1-2g/dobę
α-linolenowy 3g/dobę
Sterole roślinne 2-3 g/dobę
Błonnik pokarmowy 20-30 g/dobę
Omega -3
Działanie kwasów omega - 3




TG ↓
LDL-C ↓
HDL-C ↑
Działanie antyarytmiczne
antyagregacyjne EPA>DHA
przeciwzakrzepowe DHA>EPA
przeciwzapalne DHA
przeciwmiażdżycowe
hipotensyjne DHA>EPA
„Take home message”

Profilaktyka i intensywne zabiegi lecznicze
są konieczne, bo to pokolenie może być
pierwszym , w którym dzieci będą umierać
przed rodzicami!