prof. dr hab. n. med. Beata Naumnik

U N I W E R S Y T E T M E DY C Z N Y w B I A Ł Y M S T O K U
I KLINIKA NEFROLOGII I
TRANSPLANTOLOGII Z OŚRODKIEM DIALIZ
15-540 Białystok ul.Żurawia 14, tel.: (085) 7409458, fax: (085) 7434586, e-mail: [email protected]
Białystok, 09.01.2017
Opinia
o dysertacji doktorskiej pt.
Ocena funkcji nerek u chorych z ostrym zapaleniem trzustki we wczesnej fazie
rozwoju schorzenia
Autorstwa mgr Małgorzaty Mazur-Laskowskiej
Praca wykonana pod kierunkiem dr hab. n. med. Beaty Kuśnierz-Cabala
Promotor pomocniczy dr n. med. Agnieszka Gala-Błądzińska
Problem wczesnej diagnostyki i terapii ostrego uszkodzenia nerek (acute kidney injury;
AKI) rozwijającego się w przebiegu ostrego zapalenia trzustki (OZT) jest niezwykle istotnym a
zarazem trudnym wyzwaniem klinicznym. Powszechnie wiadomo, że śmiertelność pacjentów
z OZT, u których doszło do rozwoju AKI jest kilkukrotnie wyższa w porównaniu do pacjentów
bez tego powikłania. Fakt ten został uwzględniony w klasyfikacjach ciężkości ostrego zapalenia
trzustki i stanowi istotny czynnik obciążający rokowanie chorego. Wystąpienie AKI w przebiegu
OZT przekłada się bezpośrednio nie tylko na konieczność wdrożenia w odpowiednim
momencie technik leczenia nerkozastępczego ale również na modyfikację klasycznego
postępowania terapeutycznego czyli prowadzenia adekwatnego bilansu płynów, modyfikacji
dawek leków (w tym antybiotyków) i rozważnego stosowania środków kontrastujących w
badaniach obrazowych. Stąd rozpoznanie AKI we wczesnym okresie jego rozwoju jest kluczowe
dla poprawy rokowania chorych. Stosowane obecnie do rozpoznania AKI kryteria RIFLE, oparte
na oznaczeniu stężenia kreatyniny we krwi i monitorowaniu diurezy godzinowej mają szereg
ograniczeń. Ograniczenia te wynikają z dwóch faktów: kreatynina nie jest wczesnym markerem
upośledzonej funkcji nerek a monitorowanie diurezy godzinowej jest procedurą intensywnego
nadzoru medycznego. Stąd wynika istotność poszukiwania nowych wskaźników wczesnego
upośledzenia pracy nerek oraz ocena ich użyteczności w diagnostyce AKI wikłającego OZT.
1
Przedmiot podjętych przez Doktorantkę badań jest więc nie tylko ciekawy ale i całkowicie
uzasadniony - zarówno z uwagi na aspekty poznawcze, jak i codzienną praktykę kliniczną.
Monografia wraz z piśmiennictwem liczy 122 strony druku. Posiada typowy dla dysertacji
doktorskich układ. Obszerny wstęp poprzedzony jest spisem treści i wykazem skrótów.
We Wstępie Autorka przybliża epidemiologię i patogenezę ostrego zapalenia trzustki, jego
objawy kliniczne, fazy rozwoju, czynniki rokownicze, diagnostykę z przeglądem aktualnie
obowiązujących klasyfikacji oceny stopnia ciężkości schorzenia i możliwości terapii.
Jednocześnie obrazowo i bardzo praktycznie przedstawia czynniki prognostyczne przebiegu
OZT. Następnie przybliża aspekty ostrego uszkodzenia nerek w przebiegu OZT ze szczególnym
zwróceniem uwagi na standardowe i potencjalne markery AKI oraz formuły wykorzystywane
do szacowania funkcji filtracyjnej nerek. Cztery ostatnie podrozdziały Wstępu koncentrują się
na wybranych przez Doktorantkę markerach AKI tj. cystatynie C, lipokalinie związanej z
żelatynazą neutrofili (NGAL), albuminurii i uromodulinie. Opis jest wyczerpujący, informatywny
i stanowi dobrą podbudowę merytoryczną do przeprowadzonego badania. Jedynym
zastrzeżeniem w tym miejscu dysertacji jest brak odniesienia jednostki eGFR do średniej
powierzchni ciała pacjenta (str. 13, powinno być ml/min/1.73m2 a nie ml/min) i błędnie podany
skrót KIDIGO (str.11) zamiast KDIGO. Niemniej jednak, Wstęp napisany jest zwięźle, logicznie i
bardzo przystępnie. Jest dobrym wprowadzeniem czytelnika w pryncypia problematyki
rozwiniętej w dalszej części pracy.
Założenia i cel pracy, podane w sposób zwięzły, syntetyczny i logiczny, wypływają z
rozważań zawartych we wstępie. Autorka wytycza, jako główne zadania, ocenę fluktuacji
stężeń wybranych parametrów (standardowych: cystatyny C w surowicy, eGFR szacowany w
oparciu o stężenie kreatyniny i cystatyny C w surowicy, kinetyczny eGFR oraz BCR; i
niestandardowych: stężenie NGAL w moczu, uromoduliny w surowicy) w zależności od czasu
trwania OZT (przyjęcie do szpitala, po upływie 48 i 72 godz), w zależności od ciężkości OZT i
rozwoju AKI oraz zakłada analizę korelacji między badanymi markerami oraz ich użyteczności
diagnostycznej w prognozowaniu ciężkości przebiegu OZT i rozpoznaniu AKI w wybranej grupie
chorych.
Materiał do badań stanowiła grupa 66 chorych hospitalizowanych z powodu OZT w
Oddziale Chirurgicznym Szpitala Powiatowego w Suchej Beskidzkiej. Rozpoznanie i ocenę
2
ciężkości OZT przeprowadzano w oparciu o kryteria wg klasyfikacji Atlanta 2012. Na tej
podstawie wyodrębniono grupę o łagodnym (MAP, 46 pts), średnio-ciężkim (MSAP, 15 pts) i
ciężkim (SAP, 5 pts) przebiegu choroby. Ze względu na niewielką liczbę chorych z SAP, analizę i
porównanie wyników prowadzono w dwóch grupach: MAP i MSAP+SAP. Liczebność grup
została więc prawidłowo dostosowana do użytych technik statystycznych.
Metodyka badań laboratoryjnych została przedstawiona z dużą skrupulatnością, z
podaniem zakresu wartości referencyjnych (co jest ważnym punktem odniesienia) i sposobu
opracowania materiału. Dokładnie zostały opisane także wszystkie użyte do przetwarzania
danych kalkulatory medyczne. Metody analizy statystycznej zastosowane w pracy są starannie
dobrane i adekwatne zarówno do założeń jak i obranych technik. Z obowiązku recenzenta
zwracam jedynie uwagę na błąd (jak sądzę drukarski) na str. 28 – poziom istotności
statystycznej to „p” a nie „” (jak jest w tekście).
Wyniki badań Autorka przedstawiła na 53 stronach, co zajmuje około 43% tekstu całej
dysertacji. Uzyskane wyniki zostały przedstawione w postaci opisowej oraz zilustrowane 23
tabelami i 20 rycinami. Zwraca uwagę wielka staranność opracowania i bardzo ładna forma
graficzna. Jedyna edytorska uwaga dotyczy oznaczeń osi odciętych na Rycinach od 2 do 6, które
są przesunięte, tym samym mało czytelne oraz błędne podanie skrótu na str. 56 (zamiast eGDR
powinno być eGFR). Wyniki badań są bardzo ciekawe. Na podkreślenie zasługuje fakt, że
Autorka w swojej pracy nie ograniczyła się do standardowo stosowanych parametrów
szacujących wskaźnik filtracji nerek (eGFR), ale wykorzystała jego model kinetyczny, posiłkując
się
jednocześnie
takimi
wskaźnikami
jak:
azot
mocznika/kreatynina
(BCR),
albumina/kreatynina (uACR) i NGAL/kreatynina (uNGAL/uCR). Badania przeprowadzone przez
Autorkę stanowią również unikalny przykład oceny zmian stężeń uromoduliny w surowicy u
chorych na OZT w różnych stadiach ciężkości schorzenia.
Na początku Autorka opisuje fluktuacje badanych parametrów w kolejnych dobach trwania
OZT (po upływie 24, 48 i 72 godz od początku hospitalizacji). Zwraca uwagę najwyższe stężenie
tradycyjnych wskaźników funkcji nerek tj. mocznika i kreatyniny w surowicy po 24 godz.
obserwacji a następnie ich spadek z jednoczesnym wzrostem eGFR i spadkiem uACR.
Doktorantka słusznie interpretuje ten fakt jako efekt skuteczności prowadzenia adekwatnego
bilansu płynów. Równocześnie nie odnotowano w całej grupie istotnych zmian stężenia
3
cystatyny C w surowicy i NGAL w moczu w zależności od czasu badania. Następnie Autorka
dokonała porównania badanych parametrów pomiędzy grupami chorych z MAP i MSAP+SAP
stwierdzając istotnie wyższe wartości wskaźników uszkodzenia funkcji nerek (szczególnie w
ciągu pierwszych 48 godz) w drugiej grupie i oczywiście u chorych z AKI. Na uwagę zasługuje
fakt zaobserwowanych znacznie wyższych wartości CRP w grupie chorych z OZT i AKI w
porównaniu do grupy bez AKI. W kolejności zostały opisane korelacje markerów funkcji nerek
w kolejnych dniach badania. I tu poważnym zastrzeżeniem jest koncentrowanie się Autorki na
korelacjach oczywistych, dawno stwierdzonych i opisanych czyli wzajemnej zależności eGFR
(szacowanego wg różnych modelów) ze stężeniem kreatyniny, mocznika, cystatyny C, uACR.
Przecież wszystkie wykorzystane w pracy wskaźniki filtracji nerek były wyliczane na podstawie
stężenia w surowicy powyższych markerów. Znacznie ciekawsze byłoby poszukanie korelacji
pomiędzy markerami uszkodzenia nerek a znanymi markerami uszkodzenia trzustki (jak CRP,
albumina w surowicy, PLT, Ca), które były istotnie różne w obu badanych grupach i wykazywały
istotną statystycznie fluktuację w punktach czasowych badania. Niewątpliwie najciekawszym
fragmentem opisu wyników jest analiza użyteczności diagnostycznej wybranych biomarkerów
w różnicowaniu łagodnej i ciężkiej postaci OZT oraz w rozpoznawaniu AKI, która została
przeprowadzona i opisana całkowicie prawidłowo. Jedyną nieprawidłowością jest analiza
różnic przedstawiona w Tabeli 28, gdzie dokonano porównania grupy 17 osób > 60r.ż. z chorobą
niedokrwienną serca z grupą 1-o osobową! < 60 r.ż. (minimalna liczebność porównywanych
grup to 7 osób). Wszystkie wymienione powyżej uwagi powinny zostać skorygowane przy
przegotowywaniu pracy do publikacji.
Pragnę jednak podkreślić, iż wyniki badań uzyskane przez Doktorantkę uważam za
rzetelne, bardzo ciekawe i istotne w praktyce klinicznej.
Dyskusja, to dość istotny rozdział monografii. Autorka skupia się tu przede wszystkim na
własnych spostrzeżeniach wynikających z przeprowadzonych badań i wykazuje podobieństwa
lub niespójności wyników i opinii badaczy zajmujących się podobnym do podjętego przez Nią
problemem. Przeprowadzone badanie jest w pewnym sensie unikatowe z uwagi na fakt, iż jak
dotychczas nie rozpatrywano oznaczeń uromoduliny w surowicy w kontekście jej przydatności
jako nowego wskaźnika uszkodzenia nerek u chorych z różnym stopniem ciężkości OZT. Nawet
pomimo udokumentowanego przez Autorkę braku jej użyteczności we wczesnej diagnostyce
AKI u pacjentów z OZT obserwacja ta stanowi cennym wkład w poszukiwaniu wczesnych
4
markerów uszkodzenia nerek, co zostało słusznie podkreślone w dyskusji. Bardzo ciekawa jest
również dywagacja na temat zależności stężenia uromoduliny od wieku badanych chorych.
Kluczowym znaleziskiem przeprowadzonego badania, szeroko dyskutowanym przez Autorkę,
jest wykazanie użyteczności stężenia NGAL w moczu zarówno w ocenie AKI, jak i w ocenie
ciężkości OZT. Natomiast zasadność zastosowania kinetycznego modelu oceny eGFR u chorych
na OZT Autorka pracy pozostawia tematem otwartym, co ze względu na metodykę badania,
jest słuszne i świadczy o dojrzałości naukowej badacza.
Dla porządku jedynie dodam, iż podczas przygotowywania pracy do druku Doktorantka
powinna skorygować jedną nieścisłość: stężenie cystatyny C w surowicy, zgodnie z
przeprowadzoną analizą własną (Tabela 29), dodatnio koreluje z wiekiem, więc należy ten fakt
uwzględnić (w Dyskusji na str. 85 Autorka pisze, że wiek nie wpływa na stężenia cystatyny C).
Wnioski wynikające z przeprowadzonych badań Doktorantka zawarła w 8 punktach, z czego
trzy pierwsze są dosłownym powtórzeniem opisu wyników a wniosek trzeci jest oczywisty i
mógłby zostać pominięty. Dla jasności przekazu i uwypuklenia najważniejszych treści podczas
przygotowywania pracy do druku sformułowałabym tylko 4:
1. Na podstawie przeprowadzonych badań w prognozowaniu AKI w przebiegu ciężkiej
postaci OZT za przydatne diagnostycznie można uznać:

wzrost stężenia cystatyny C w surowicy > 1.5 mg/L

spadek eGFR < 55 ml/min/1.73m2 (wg MDRD, CKD-EPI, KeGFR)

spadek < 50 ml/min/1.73m2 dla eGFRcys i eGFRcys-kr

wzrost stężenia uNGAL > 57 g/L i uNGAL/uCr > 119 g/g w pojedynczej porcji
moczu (największa czułość i swoistość diagnostyczna).
2. Obecność przetrwałej niewydolności narządowej, ze szczególnym uwzględnieniem
uszkodzenia nerek, oraz wzrost CRP > 129 mg/L i spadek stężenia albuminy w surowicy
< 33 g/L utrzymujących się po upływie 48 godz stanowią cenne czynniki prognostyczne
SAP.
3. Dobrym markerem wczesnego uszkodzenia nerek, zwłaszcza w pierwszej dobie OZT,
5
jest uNGAL i wskaźnik uNGAL/uCr oznaczane w pojedynczej próbce moczu.
4. Oznaczanie stężenia cystatyny C w surowicy stanowi użyteczne narzędzie w
prognozowaniu AKI w okresie pierwszych 24 godz trwania OZT, jednak nie ma przewagi
diagnostycznej nad stosowanymi rutynowo markerami funkcji nerek.
Dla porządku dodam, że piśmiennictwo liczy 147 pozycji i w zdecydowanej większości
pochodzi z kilku ostatnich lat. Załączony spis tabel, załączników i rycin oraz indeks skrótów
stanowczo ułatwia czytanie pracy. Streszczenie liczy 4 strony, jest rzeczowe i merytoryczne, co
również ułatwia zapoznanie się z problemem.
Moje podsumowanie dysertacji, którą miałam przyjemność recenzować jest jednoznaczne.
Temat pracy, niezwykle aktualny i pożyteczny z punktu widzenia praktyki lekarskiej, jest bardzo
dobrze wybrany. Jego realizację przeprowadzono starannie, z wykorzystaniem prawidłowego
warsztatu badawczego. Doktorantka wykazała się dużą wiedzą, którą poparła aktualnym
piśmiennictwem, trafnie wykorzystanym we wstępie, metodyce i dyskusji.
Równie jednoznaczny jest mój wniosek końcowy: praca pt. „Ocena funkcji nerek u chorych
z ostrym zapaleniem trzustki we wczesnej fazie rozwoju schorzenia” autorstwa mgr Małgorzaty
Mazur-Laskowskiej wykonana pod kierunkiem dr hab. Beaty Kuśnierz-Cabala oraz dr n. med.
Agnieszki Gala-Błądzińskiej spełnia wszystkie kryteria przewidziane odpowiednią ustawą
wymagane na stopień doktora nauk medycznych.
W związku z powyższym składam na ręce Pani Dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu
Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie wniosek o dopuszczenie mgr
Małgorzaty Mazur-Laskowskiej do dalszych etapów przewodu doktorskiego.
prof. dr hab. n. med. Beata Naumnik
6