deklaracja przystąpienia do ubezpieczenia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA
Ubezpieczający /
Ubezpieczony
Nazwa
Adres
E-mail
Tel.
Pesel
Ilość rodzin
pszczelich
I. Ubezpieczenie rodzin pszczelich i majątku pszczelarza w gospodarce stacjonarnej i wędrownej
Tak [_] Nie [_]
Uwaga: warunkiem przystąpienia do programu jest zawarcie umowy ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń
losowych w zakresie ubezpieczenia pni pszczelich oraz ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
I.I. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych
Tak [_] Nie [_]
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia (do
wyboru)
Składka
Wybór (proszę postawić
X tylko w jednym
wybranym wierszu)
1. Budynki, budowle, (magazyny,
pracownie pszczelarskie)
50.000 zł
100.000 zł
150.000 zł
200.000 zł
300.000 zł
65 zł
130 zł
180 zł
240 zł
330 zł
[_]
[_]
[_]
[_]
[_]
2. Mienie ruchome (maszyny,
urządzenia, sprzęt pszczelarski, ule, pnie
pszczele)
Na wartość pnia pszczelego /250 PLN/
składa się: a. wartość ula /150PLN / b.
wartość rodziny pszczelej:pszczół wraz z
plastrami,czerwiem i zapasem pokarmu
znajdującym się w ulu. /100 PLN/
10.000 zł
20.000 zł
40.000 zł
60.000 zł
100.000 zł
15 zł
30 zł
52 zł
72 zł
120 zł
[_]
[_]
[_]
[_]
[_]
3. Środki obrotowe (miód i produkty
pszczelarskie)
Wartośc miodu i produktów pszczelich
ustala się na w/g średnich cen
stosowanych przez jednostki prowadzące
skup na terenie położenia pasieki. Miód i
produkty pszczele powinny być
przechowywane w pracowniach i
magazynach pszczelarskich.
10.000 zł
30.000 zł
50.000 zł
80.000 zł
100.000 zł
13 zł
39 zł
60 zł
96 zł
120 zł
[_]
[_]
[_]
[_}
[_]
I.II. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rozboju
Tak [_] Nie [_]
Uwaga: ubezpieczenie mienia od kradzieży nie obejmuje rodzin pszczelich stojących na wolnej przestrzeni
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia (do
wyboru)
Składka
Wybór (proszę postawić
X tylko w jednym
wybranym wierszu)
Mienie ruchome (maszyny, urządzenia,
sprzęt pszczelarski, ule)
10.000
20.000
50.000
80.000
zł
zł
zł
zł
Środki obrotowe (miód i produkty
pszczelarskie)
2.000 zł
5.000 zł
10.000 zł
20.000 zł
100
200
450
720
zł
zł
zł
zł
[_]
[_]
[_]
[_]
25 zł
62 zł
110 zł
200 zł
[_]
[_]
[_]
[_]
I.III. Ubezpieczenie mienia od wandalizmu . Rozszerzenie ochrony ubezpieczeniowej o ryzyko wandalizmu jest
dostępne po wykupieniu ochrony ubezpieczeniowej w ryzyku kradzieży z włamaniem i rozboju. Tj. I.II.
Tak [_] Nie [_]
Przedmiot ubezpieczenia
Pień (ul wraz z pszczołami, plastrami,
czerwiem i zapasem pokarmu)
Suma ubezpieczenia
250 zł dla jednego pnia
Składka roczna
za każdy pień
Wybór (proszę wstawić
ilość uli)
3,00 zł
II. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
Tak [_] Nie [_] Wariant I[ ] Wariant II [ ] Wariat III [ ]
I Wariant I Europa
Łącznie z ubezpieczeniem od ognia i zdarzeń losowych mienia – pni pszczelich tj.I.I.2
Zakres ubezpieczenia
Suma gwarancyjna
Ubezpieczenie OC deliktowej z tytułu szkód osobowych i
rzeczowych w związku z hodowlą pszczół oraz
posiadaniem mienia związanego hodowlą pszczół z
włączeniem odpowiedzialności cywilnej za produkt (miód,
propolis, pyłek. jad pszczeli, pierzga) i utratę mienia.
Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje również
odpowiedzialność cywilną za skutki nietypowego
użądlenia przez pszczoły będące własnością
ubezpieczonych.
30.000 zł na jedno i 60.000
zł na wszystkie zdarzenia w
okresie ubezpieczenia
Zakres terytorialny Europa
10.000 zł OC pracodawcy
na jedno zdarzenie i na
wszystkie zdarzenia w
okresie ubezpieczenia na
każdego ubezpieczonego.
20.000 zł OC za produkt /
miód, pyłek, propolis, jad
pszczeli, pierzga na jedno i
wszystkie zdarzenia w
okresie ubezpieczenia na
każdego ubezpieczonego
Składka
50 PLN od każdej
pasieki
Za
jedną
pasiekę
uznaje się 80 rodzin.
Każde
następne
rozpoczęte 80 rodzin
uznaje się za kolejną
pasiekę.
II Wariant II RP Łącznie z ubezpieczenia od ognia i zdarzeń losowych mienia – pni pszczelich tj.I.I.2
Zakres ubezpieczenia
Suma gwarancyjna
Składka
Ubezpieczenie OC deliktowej z tytułu szkód
osobowych i rzeczowych
w związku z
hodowlą pszczół oraz posiadaniem mienia
związanego z hodowlą pszczół , z
wyłączeniem odpowiedzialności cywilnej za
produkt
i
utratę
mienia.
Ochrona
ubezpieczeniowa
obejmuje
również
odpowiedzialność
cywilną
za
skutki
nietypowego użądlenia przez pszczoły
będące własnością ubezpieczonych.
15.000 PLN na jedno i
30.000
PLN
na
wszystkie zdarzenia w
okresie ubezpieczenia
na
każdego
ubezpieczonego
5 PLN od każdej pasieki
Za jedną pasiekę uznaje
się 80 rodzin.
Każde
następne
rozpoczęte
80
rodzin
uznaje się za kolejną
pasiekę.
Signal Iduna Polska nie odpowiada za szkody
spowodowane typowym użądleniem przez
pszczoły niewymagającym pomocy lekarskiej
( w odniesieniu do ludzi) lub weterynaryjnej w
odniesieniu do zwierząt.
III. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej W Uniqa TU S.A.
Można zawierać samodzielnie bez łączenia z ubezpieczeniami majątkowymi .
Tak [_] Nie [_]
Wariant III RP
Zakres ubezpieczenia
Suma gwarancyjna
Składka
Uniqa udziela ochrony ubezpieczeniowej pszczelarzom,
gdy w wyniku użadlenia przez pszczoły ,będących
własnością pszczelarza, Ubezpieczony obowiązany jest w
myśl przepisów do naprawienia szkody poniesionej przez
osobę trzecią wskutek spowodowania śmierci,
uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia albo zniszczenia
lub uszkodzenia mienia.Zakres ochrony rozszerza się o
szkody w/w zaistniałe podczas transportu pasiek.Uniqa
nie odpowiada za szkody będące typowym następstwem
użadlenia przez pszczoły ,nie wymagające pomocy
lekarskiej/ w odniesieniu do ludzi/ lub weterynaryjnej/ w
odniesieniu do zwierząt.
15.000 zł na jedno i 30.000
zł na wszystkie zdarzenia w
okresie ubezpieczenia
11zł za pasiekę (1
pasieka 80 rodzin; każde
kolejne rozpoczęte 80
rodzin uznaje się za
kolejną pasiekę)
Łączna składka z wyżej zadeklarowanych ubezpieczeń (suma składek z zakreślonych pozycji od I do
II) wynosi …………………….zł (słownie: …………………………………….. ).
Składkę należy wpłacić jednorazowo w terminie …………………………..
na konto Stowarzyszenie Pszczelarzy Polskich „ Polanka”
w banku PKO BP O/ Sandomierz nr 96102049260000150200367094
Wypełnioną ankietę należy przesłać na następujący adres mailowy:
[email protected]
lub listownie na adres:
Przedstawicielstwo Ubezpieczeniowe
Signal Iduna Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
ul. Wiklinowa 6/82
20- 541 Lublin.
Ewentualne pytania dotyczące ubezpieczeń należy kierować na adres e-mail:
[email protected]
lub telefonicznie : 0609 607 988 , 081 746 24 90 /11-15/ Danuta Dąbrowska.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Signal Iduna Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą
Warszawie przy ul. Przyokopowej 31 moich danych osobowych, podanych przeze mnie dobrowolnie,
dla celów prowadzenia działalności ubezpieczeniowej związanej z ubezpieczeniem pszczelarzy / tj.
Dz.U. z 2002r.Nr.101,poz.926,z póżn.zmianami/.
………………………………………………
Podpis Ubezpieczonego