Wniosek kwalifikacyjny do uzyskania dyplomu

Wydanie 08
Instytut Spawalnictwa w Gliwicach
Ośrodek Kształcenia i Nadzoru Spawalniczego
PL 44-100 Gliwice, ul .Bł. Czesława 16-18
Wniosek kwalifikacyjny na kurs i uzyskanie dyplomu
Międzynarodowego/Europejskiego Inżyniera Spawalnika - I/EWE

Imię ................................................. Nazwisko ..............................................................

Adres prywatny .................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Data urodzenia ................................................... Tel. ................................................

PESEL: ……………………………………………………..

E-mail: …………………………………………….………..

Czy kandydat w ostatnich dwóch latach uczestniczył w kursie IIW/EWF?
 tak
 nie )
Rodzaj kursu ......................................
Data ukończenia kursu ...............................................

I droga
Nazwa ukończonej uczelni ..............................................................................................
Wydział ................................................ Specjalizacja ......................................................
Temat pracy dyplomowej: ...............................................................................................
.............................................................................................................................................

II droga (z 2 częścią kursu)
Czy kandydat ukończył szkolenie obejmujące zakres I części kursu ?
 tak
 nie )
Podać rodzaj szkolenia: ...................................................................................................

II droga
Czy kandydat ukończył na wyższej uczelni studia z zakresu spawalnictwa?
 tak

) - prosimy zakreślić właściwą odpowiedź
 nie

)
1
Formularz FP-02/1
Wydanie 08
Instytut Spawalnictwa w Gliwicach
Ośrodek Kształcenia i Nadzoru Spawalniczego
PL 44-100 Gliwice, ul .Bł. Czesława 16-18

Czy kandydat ukończył studia podyplomowe z zakresu spawalnictwa ?
 tak
 nie

)
Ja niżej podpisany(a) deklaruję, że wszystkie przedstawione we wniosku informacje i dołączone
dokumenty, dotyczące spełnienia warunków przyjęcia na kurs i wydania dyplomu IIW/EWF, są
prawdziwe. W przeciwnym razie spowoduje to wycofanie wydanego dyplomu i może być podstawą do
podjęcia przez Ośródek Certyfikacji działań prawnych.
Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2014.1182
j.t. ) informujemy, że administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Instytut Spawalnictwa
z siedzibą w Gliwicach (44-100), ul. Bł. Czesława 16-18 zwany dalej Instytutem. Pani/Pana dane osobowe
przetwarzane będą w procesie kwalifikowania i certyfikowania osób i nie będą udostępniane innym
odbiorcom. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie
Instytutowi danych osobowych jest dobrowolne.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Instytut Spawalnictwa
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2014.1182 j.t.) w procesie
kwalifikowania i certyfikowania osób.
Data .........................................
Podpis kandydata ................................................
 Wypełnia pracodawca kandydata (w przypadku finansowania kursu)
Pieczęć firmowa
Aktualne miejsce i okres zatrudnienia
.......................................................................................
.......................................................................................
………………………………………………………
Data ...............................................
Podpis i pieczątka pracodawcy
..........................................................
Do wniosku prosimy dołączyć:

kopię dyplomu potwierdzonego za zgodność z oryginałem (I i II droga),

kopię ostatniej strony indeksu z wpisanym tematem pracy dyplomowej lub suplement do dyplomu (I i II droga),

kopię świadectwa szkolenia spawalniczego (II droga, z 2 częścią kursu),

kopię świadectwa studiów podyplomowych (II droga),

) - prosimy zakreślić właściwą odpowiedź
2
Formularz FP-02/1