Deklaracja przystąpienia do umowy

Transkrypt

Wniosek Nr RADC/LLD/
Wniosek do Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków
i Utraty Dochodu „Elite”
UBEZPIECZAJĄCY
Nazwisko / Nazwa Firmy *
Nr PESEL / REGON*
Imię *
Data urodzenia *
Adres siedziby / zameldowania
Ulica * / Nr domu* / Nr mieszkania* / Miejscowość * / Kod pocztowy *
Tel. kontaktowy * / Email *
Adres korespondencyjny
Ulica * / Nr domu* / Nr mieszkania* / Miejscowość * / Kod pocztowy (jeśli inny niż powyżej)*
UBEZPIECZONY
Nazwisko *
Nr PESEL*
Imię *
leworęczny  Tak  Nie
Data urodzenia *
Adres zameldowania
Ulica * / Nr domu* / Nr mieszkania* / Miejscowość * / Kod pocztowy (jeśli inny niż powyżej)*
wysokości sumy ubezpieczenia i świadczeń
Świadczenie
1
Zawód wykonywany*
Suma ubezpieczenia
Okres odszkodowawczy
Składka
Śmierć w wyniku NW
Trwałe inwalidztwo w wyniku NW (wypłacane według
2 wartości określonej w Tabeli Trwałych Uszkodzeń Ciała
jako procent sumy ubezpieczenia)
3 Trwała całkowita niezdolność do pracy w wyniku NW
4
Czasowa całkowita niezdolność do pracy – w wyniku NW
Okres karencji wynosi - 14 kolejnych dni
104 tygodnie
5
Czasowa całkowita niezdolność do pracy – w wyniku choroby
Okres karencji wynosi - 28 kolejnych dni
104 tygodnie
OFERTA **
Oświadczam, iż w ciągu 12 miesięcy poprzedzających zawarcie ubezpieczenia osiągnąłem/am
roczny dochód brutto w kwocie:
zł
Oświadczam, że nie posiadam defektu organu/uszkodzenia lub długotrwałego obrażenia ciała
 Nie  Tak (proszę opisać poniżej)
Podpis ubezpieczającego:
WSPÓŁUBEZPIECZONY (MAŁŻONEK / PARTNER)
Nazwisko *
Imię *
Nr PESEL*
leworęczny  Tak  Nie
Zawód wykonywany*
wysokości sumy ubezpieczenia i świadczeń
Świadczenie
1
Data urodzenia *
Suma ubezpieczenia
Składka
2 Trwałe inwalidztwo w wyniku NW
Oświadczam, iż w ciągu 12 miesięcy poprzedzających zawarcie ubezpieczenia osiągnąłem/am
roczny dochód brutto w kwocie:
Oświadczam, że nie posiadam defektu organu/uszkodzenia lub długotrwałego obrażenia ciała
 Nie  Tak (proszę opisać poniżej)
DZIECKO 1
Nazwisko *
Imię *
Nr PESEL/ Data urodzenia *
Jan
leworęczny
 Tak  Nie
Świadczenie
nauka w systemie dziennym (dotyczy dzieci powyżej 18 roku życia)  Tak  Nie
Suma ubezpieczenia
1
2
Trwałe inwalidztwo w wyniku NW
Składka
DZIECKO 2
Nazwisko *
Imię *
leworęczny
 Tak  Nie
Świadczenie
Suma ubezpieczenia
1
2
DZIECKO 3
Nazwisko *
Imię *
leworęczny
 Tak  Nie
Świadczenie
1
2
Składka
Suma ubezpieczenia
Składka
POZOSTAŁE INFORMACJE
Jako Uprawnionego/Uprawnionych do otrzymania świadczenia z tytułu mojej śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku wyznaczam:
Adres stałego zamieszkania *
Lp.
Nazwisko*
Imię*
Data urodzenia*
(ulica/miejscowość, nr domu/lokalu, kod pocztowy)
% świadczenia*
1
2
3
4
5
Rozszerzenia ubezpieczenia o wybrane ryzyka aktywnego stylu życia:
Ryzyka aktywnego stylu życia:
Ubezpieczony
Współubezpieczony
Eksploracja jaskiń (w tym nurkowanie jaskiniowe)
Wspinaczka wysokogórska poza szlakami turystycznymi (w tym z użyciem lin)
Kolarstwo grawitacyjne
Kajakarstwo górskie i rafting
Nurkowanie z akwalungiem poniżej trzydziestu metrów głębokości oraz nurkowanie swobodne poniżej
dziesięciu metrów głębokości
Żeglarstwo morskie w charakterze członka załogi po wodach międzynarodowych
Skoki konne przez przeszkody
Wyścigi konne
Narciarstwo i snowboarding z wykorzystaniem helikoptera
Zjazdy na nartach i snowboardzie poza wyznaczonymi trasami
Akrobacje na nartach lub snowboardzie
Skoki spadochronowe
Lotniarstwo oraz paralotniarstwo (w tym z napędem)
Motolotniarstwo
Łowiectwo z użyciem broni palnej
Jazda terenowa na motocyklu lub quadzie
Wnioskowany okres ubezpieczenia:
Data i godzina wysłania wniosku:
Składka i daty płatności : (UWAGA ! - dla zachowania wnioskowanego okresu ubezpieczenia należy koniecznie opłacić składkę / I ratę w kwocie i terminie podanych poniżej)
Do 2011.11.17 – 1.235,00 zł
•
pola wymagane
xxx
xxx
xxx
OŚWIADCZENIE KOŃCOWE
:
1. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku otrzymałem/am i akceptuję tekst Ogólnych Warunków Indywidualnego Ubezpieczenia
Następstw Nieszczęśliwych Wypadków i Utraty Dochodów Elite zatwierdzony przez Ubezpieczyciela działającego pod Binding Authority Number
.
2. Oświadczam, że w dniu wypełniania wszystkie dane zawarte we wniosku, szczególnie dotyczące zdrowia i dochodów są kompletne i zgodne z prawdą.
Jest mi wiadome, że w przypadku nieosiągnięcia przeze mnie zadeklarowanego dochodu niniejsza umowa ubezpieczenia nie zostałaby zawarta, a w
przypadku poświadczenia nieprawdy Lloyd's ( Syndykat 2468 - 100%) przysługuje prawo do odmowy wypłaty świadczenia w części lub całości.
3. Wyrażam zgodę na użycie moich danych osobowych przez Ubezpieczyciela, jego lokalnego przedstawiciela oraz iExpert.pl SA, włączając zbieranie
danych dotyczących mojego stanu zdrowia, zarówno we wszystkich placówkach służby zdrowia, z usług których korzystałem(am) i będę korzystał(a), jak i
u wszystkich lekarzy, przez których byłem(am) leczony, będę leczony(a) lub z konsultacji których korzystałem(am)/będę korzystał(a).
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ubezpieczyciela, na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia
29.08.1997 r. oraz zezwalam Ubezpieczycielowi na przekazanie tego prawa innym podmiotom powiązanym w celu i w zakresie realizacji umowy
ubezpieczenia.
5. Potwierdzam, że zostałem/am poinformowany/a o nazwie i adresie administratora moich danych osobowych, którym jest Ubezpieczyciel, oraz o celu
gromadzenia tych danych, potencjalnych podmiotach które będą odbiorcami tych danych oraz o moim prawie dostępu do treści moich danych i
poprawiania ich.
6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w celu marketingowym i analitycznym przez Ubezpieczyciela z siedzibą One Lime Street, London
EC3M 7HA, Wielka Brytania oraz innym podmiotom powiązanym z Ubezpieczycielem w Polsce.
7. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji za pomocą środków komunikacji elektronicznej. Jednocześnie oświadczam, że będę informować
Ubezpieczyciela niezwłocznie w przypadku jakichkolwiek zmian.
W przypadku jakichkolwiek pytań lub wątpliwości dotyczących niniejszej umowy ubezpieczenia proszę kontaktować się z iExpert.pl SA, przedstawicielem
Ubezpieczyciela działającym jako Lloyd's Coverholder na podstawie pełnomocnictwa nr BA 090620a (Binding Authority Number). Wszelkie oświadczenia
kierowane do Ubezpieczyciela w związku z zawarciem i realizacją niniejszej umowy ubezpieczenia należy przesłać do:
iExpert.pl SA
ul. Nowoursynowska 139
02-776 Warszawa
albo skontaktować się telefonicznie pod numerem: +48 22 646 42 42 lub mailowo przesłać wiadomości na adres: [email protected]
W przypadku wystąpienia szkody proszę o kontakt pod numerem telefonu: +48 22 568 98 40.
** Uwaga – składka z niniejszego wniosku nie obejmuje ubezpieczenia czasowej całkowitej niezdolności do pracy w wyniku choroby Ubezpieczonego ani
Współubezpieczonego. Ubezpieczenie to zostanie zawarte na podstawie odrębnej oferty ubezpieczyciela przedstawionej Ubezpieczającemu w ciągu 10 dni
od złożenia tego wniosku, pod warunkiem udzielania dodatkowych wyjaśnień co do okoliczności, o które ubezpieczyciel będzie zapytywał. Ubezpieczający
nie będzie miał obowiązku zawarcia tego ubezpieczenia.
Kopia wypełnionego wniosku ubezpieczeniowego będzie dostępna (na życzenie) pod warunkiem, że umowa ubezpieczenia została zawarta, ale należy
zachować korespondencję (w tym kopie listów) dotyczącą wszystkich dostarczanych informacji.
DATA I PODPIS UBEZPIECZAJĄCEGO (prosimy podpisać także poprzednie strony):

Deklaracja przystąpienia do umowy

Transkrypt

Podobne dokumenty

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Wniosek

1. Okres Subskrypcji 2. Okres Odpowiedzialności 3

Ogólne Warunki Ubezpieczenia na życie z Ubezpieczeniowym