Wniosek

ubezpieczenia
Pieczątka Oddziału/Pośrednika
Wniosek
o zawarcie umowy grupowego ubezpieczenia na życie Trafna Decyzja
Umowa ubezpieczenia na życie
Dodatkowe grupowe ubezpieczenie – dodatkowe
świadczenie okresowe na wypadek niezdolnosci
Ubezpieczonego do pracy zarobkowej
Nr wniosku
Umowa ubezpieczenia na życie rozszerzona
o ubezpieczeniowy fundusz kapitałowy
Umowa ubezpieczenia na życie rozszerzona o dodatkowe
grupowe ubezpieczenie zdrowotne Vitalité
Nr rachunku
Pośrednik ubezpieczeniowy nr
Nr zezwolenia
Nazwisko, imię
Telefon kontaktowy
Dane Właściciela polisy/Ubezpieczającego
Nazwa
Adres korespondencyjny
Telefon
Fax
E-mail
NIP
Bank
Nr rachunku
Dokładny opis prowadzonej działalności
Osoba wyznaczona przez Ubezpieczającego do kontaktów z Towarzystwem, odpowiedzialna za prawidłowe wpłaty składek
Imię
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Parametry ubezpieczenia
Liczba osób zatrudnionych
Liczba osób spełniających zasadę kwalifikacji
Liczba osób przystępujących do ubezpieczenia
Zasada kwalifikacji (warunki przystąpienia do ubezpieczenia)
Nazwa wybranego pakietu wraz z numerem wariantu
D D M M R R R R
Pakiet
Wariant
Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 50, fax 22 555 00 52, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 299 640 000 zł – wpłacony w całości
Ubezpieczenie zdrowotne – oświadczenie Ubezpieczającego
Oświadczam, że nie posiadam umowy na świadczenie usług opieki medycznej dla pracowników w Centrum Medycznym LIM Sp. z o.o., jak również że nie prowadzę negocjacji z Centrum
Medycznym LIM w celu zawarcia ww. umowy.
D D M M R R R R
Miejscowość
Data
Pieczątka i podpis Ubezpieczającego
Liczba osób ubezpieczonych w poszczególnych wariantach ubezpieczenia
Forma
indywidualna
Składka dodatkowa
indywidualna (zł)
Forma
rodzinna
Składka dodatkowa
indywidualna (zł)
Wariant A
,
,
Wariant B
,
,
Wariant MP
,
,
Wariant A + MP
,
,
Wariant B + MP
,
,
Składka opłacana miesięcznie.
Taka sama jak dla umowy podstawowej.
Informacje dla Ubezpieczającego
Data rozpoczęcia ochrony w przypadku zawarcia umowy dodatkowej – jednocześnie z umową podstawową lub w rocznicę polisy.
Jeżeli ochrona ubezpieczeniowa z tytułu umowy podstawowej rozpoczyna się:
(1) pomiędzy 1. a 15. dniem miesiąca kalendarzowego – Ubezpieczony nabywa prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych od 1. dnia następnego miesiąca kalendarzowego,
(2) pomiędzy 16. a 31. dniem miesiąca kalendarzowego – Ubezpieczony nabywa prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych od 15. dnia następnego miesiąca kalendarzowego.
Załączniki
1. Poświadczona przez Ubezpieczającego lista osób, które złożyły deklaracje uczestnictwa, podzielona na podgrupy i warianty ubezpieczenia – jeśli takie były,
zawierająca imię, nazwisko, PESEL (data urodzenia dla obcokrajowców) oraz adres korespondencyjny osób przystępujących do umowy dodatkowej
Tak
2. Dane z pkt. 1 w formie elektronicznej
Tak
3. Deklaracje uczestnictwa
sztuk
4. Potwierdzenie wpłaty pierwszej składki należnej za osoby przystępujące do ubezpieczenia zdrowotnego
Tak
Tak
Ubezpieczeniowe fundusze kapitałowe
Podmiot finansujący składkę inwestycyjną
Ubezpieczający
Ubezpieczony
Osoba upoważniona do dokonania wyboru
ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych
Ubezpieczający
Ubezpieczony
Udział poszczególnych funduszy
w składce inwestycyjnej podlegającej alokacji
(nie mniej niż 5% w jednym funduszu)
Fundusz Bezpiecznego Inwestowania
%
Fundusz Aktywnego Inwestowania
%
Fundusz Stabilnego Wzrostu
%
Składka łączna za wszystkich Ubezpieczonych
Składka ochronna
,
Składka inwestycyjna
zł
Data wpłaty
D D M M R R R R
,
Składka z tytułu pozostałych
umów dodatkowych
zł
,
zł
Składka łączna
,
zł
Oświadczenia
Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są
prawdziwe, zgodne z moją wiedzą i są przekazane w dobrej wierze oraz że nie
ukryłem(am) żadnego faktu, o który w nim zapytano. Wyrażam niniejszym wolę, aby
osoby wymienione w liście osób przystępujących do ubezpieczenia zostały objęte
grupowym ubezpieczeniem na życie Trafna Decyzja i, jeśli takie będą wymogi AXA Życie
Towarzystwa Ubezpieczeń S.A., poddały się procedurom oceny ryzyka. Zobowiązuję się
do powiadomienia AXA Życie Towarzystwa Ubezpieczeń S.A. o zwolnieniu lekarskim
osoby przystępującej do ubezpieczenia, przypadającym na dzień podpisania przez nią
deklaracji uczestnictwa.
Niniejszym proszę o wprowadzenie do umowy ubezpieczenia postanowień umożliwiających zaliczenie składki w koszty uzyskania przychodu.
Tak
Nie
Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia otrzymałem(am) i zapoznałem(am) się z:
Ogólnymi warunkami grupowego ubezpieczenia na życie Trafna Decyzja
o indeksie GTD/10/04/19
Klauzulą dodatkową do umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie Ogólnych
warunków grupowego ubezpieczenia na życie Trafna Decyzja
o indeksie GDK/04/01/01
Ogólnymi warunkami dodatkowego grupowego ubezpieczenia – dodatkowe
świadczenie okresowe na wypadek niezdolności Ubezpieczonego do pracy
zarobkowej o indeksie GDSO/10/04/19
Ogólnymi warunkami dodatkowego grupowego ubezpieczenia zdrowotnego Vitalite
o indeksie GVIT/07/08/10
Ja, niżej podpisany(a)
Nazwisko i imię
oświadczam, że jestem umocowany(a) do jednoosobowego reprezentowania Ubezpieczającego w celu zawarcia umowy grupowego ubezpieczenia na życie Trafna Decyzja, w tym
w szczególności do składania oświadczeń woli, a także dokonywania w imieniu Ubezpieczającego wszelkich czynności i podpisywania wszystkich dokumentów związanych
z zawarciem, zmianą, wykonywaniem i rozwiązaniem umowy grupowego ubezpieczenia na życie Trafna Decyzja.
D D M M R R R R
Miejscowość
Data sporządzenia wniosku
Pieczątka i podpis Ubezpieczającego
Lista osób, które złożyły deklaracje uczestnictwa w grupowym ubezpieczeniu na życie Trafna Decyzja
Nazwisko i imię
PESEL
Podgrupa 1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Podgrupa 2
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
D D M M R R R R
Data sporządzenia wniosku
Pieczątka i podpis Ubezpieczającego
Rodzaj stosunku prawnego łączącego
Ubezpieczającego z osobami przystępującymi
do ubezpieczenia (np. umowa o pracę)
Załączniki
1. Dołączony pakiet z wybranym wariantem (podpisany przez Ubezpieczającego)
Tak
2. Deklaracje uczestnictwa
Tak
sztuk
3. Potwierdzenie wpłaty pierwszej składki należnej za całą grupę
Tak
4. Kserokopia dokumentu potwierdzającego prowadzenie działalności
Tak
Odpis KRS
Wpis do ewidencji działalności gospodarczej
Umowa Spółki
Inne
5. W przypadku gdy Ubezpieczający działa na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, prosimy o podanie następujących informacji:
Nazwisko i imię Ubezpieczającego
PESEL
Adres stałego zameldowania
Uwagi/komentarze
Opiekun grupy z ramienia AXA
Nazwisko
Imię
Numer w systemie
E-mail
D D M M R R R R
Data
Telefon kontaktowy
Pieczęć i podpis Opiekuna
Pośrednik
Nazwisko
Imię
Numer w systemie
E-mail
D D M M R R R R
Telefon kontaktowy
Sieć sprzedaży:
Data
DSUG
WSS
Pieczęć i podpis Pośrednika
inne
Nazwisko i imię
E-mail
5720810
Specjalista – opiekun ubezpieczeń grupowych