Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

Miejscowość i data: …………………………………………
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTÓW ZAWIERAJĄCYCH DANE
ZE ZBIORÓW DANYCH OSOBOWYCH
Do DPD Polska Sp. z o.o.
Centralne Archiwum w Łodzi
Nazwa firmy wnioskującej o udostępnienie dokumentów:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
....................................................................................................................................
(nazwa firmy i jej siedziba albo imię, nazwisko i adres zamieszkania wnioskodawcy, ew. NIP oraz nr REGON)
Rodzaj żądanych dokumentów (podkreśl wybrany dokument):
•
•
•
list przewozowy
delivery
inny ………………………………………………………………………………….
Cel, dla którego potrzebne są dokumenty: .......................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Numery dokumentów - listów przewozowych:
1………………………………..
2………………………………..
3………………………………..
4………………………………..
5………………………………..
6…………………………………
7…………………………………
8…………………………………
9…………………………………
10………………………………..
Telefon kontaktowy do osoby wnioskującej o wydanie dokumentów:…………………………
Numeru faksu, na który mają zostać przesłane kserokopie dokumentów ………………………..
.....................................................................
(data, czytelny podpis, pieczęć wnioskodawcy)
DPD Polska Sp. z o.o. – Centralne Archiwum Łódź ; 0 42/651 46 76 ; mail: [email protected]