ZLECENIE NA BADANIE WIRUSOLOGICZNE

Formularz nr PO-02/F-08 z dnia 01.12.2012
Strona1/ stron2
ZLECENIE NA BADANIE WIRUSOLOGICZNE/SEROLOGICZNE*
do Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Olsztynie Laboratorium Badań Epidemiologiczno-Klinicznych
10-561 Olsztyn, ul. Żołnierska 16 tel. 89 524 83 00, fax. 89 679 16 99
Nr.................................................................... z dnia...............................do badania nr……………………………/……….. z dnia……………………………
INFORMACJE O PACJENCIE
Nazwisko i imię
Data urodzenia
Płeć
Pesel
Adres zamieszkania
Rozpoznanie lub
podejrzenie
Nazwa, adres, NIP
jednostki kierującej na badanie - pieczątka
Rodzaj pobranego materiału do badania:
Nazwisko i imię osoby pobierającej materiał
do badania:
Podane antybiotyki
– nazwa chemiczna
ZLECAJĄCY
Data i godzina pobrania materiału do badania:
Materiał pobrano od: zdrowy, chory, ozdrowieniec, styczność, nosiciel‫٭‬
Data wystawienia skierowania:
Pieczątka i podpis zlecającego badanie:
Kolejność badania:
Miejsce przesłania sprawozdania z badania /dane osoby upoważnionej do odbioru sprawozdania z badania*:
*niepotrzebne skreślić
Wyrażam zgodę na wykonanie badania metodami stosowanymi w LBEK zgodnie z wykazem.
Zostałem(am) poinformowany(a) o sposobie pobrania materiału do badania. Próbki pobrano zgodnie z Instrukcją I-01/PO-03 „Pobieranie, transport i przechowywanie
próbek do badań”. Wyrażam zgodę na wykorzystanie wyników do celów opracowań statystycznych i epidemiologicznych.
Strona2/ stron2
Zlecenie na badanie:
Płyn mózgowo-rdzeniowy:
Kał:
Wymaz z dróg oddechowych/BAL*:






 Norowirusy
 Rota/Adenowirusy
 Wykrywanie i izolacja wirusa grypy na
hodowli komórkowej
 Grypa A i B (PCR)
 Grypa A (H1N1)v (Real Time PCR)
 15 wirusów oddechowych (PCR) w tym RSV
- z jednej próbki
Kleszczowe zapalenie mózgu IgG (Arbowirusy)
Borelioza IgG (Elisa)
Borelioza IgM (Elisa)
Borelioza IgG (Western blot)
Borelioza IgM (Western blot)
Enterowirusy izolacja na hodowli komórkowej
PCR/Real Time PCR – badania ilościowe (krew):
Wymaz z pochwy:





 Wykrywanie i genotypowanie wirusa HPV (PCR)
HBV DNA
HCV RNA
CMV DNA
EBV DNA
BKV DNA
Krew/surowica:
Wirusowe zapalenia wątroby
Wirusologia:
Borelioza:
(WZW typu A, B, C)
 Kleszczowe zapalenie mózgu IgG (Arbowirusy)
 Borelioza IgG (Elisa)
 Przeciwciała anty HAV
 Kleszczowe zapalenie mózgu IgM (Arbowirusy)
 Borelioza IgM (Elisa)
 Przeciwciała anty HAV IgM
 Cytomegalia (CMV) IgG
 Borelioza IgG (Western blot)
 Antygen HBe
 Cytomegalia (CMV) IgM
 Borelioza IgM (Western blot)
 Przeciwciała anty HBe
 Różyczka IgG
 Przeciwciała anty HBc IgM
Inne:
 Różyczka IgM
 Krztusiec IgG
 Przeciwciała anty HBc
 Opryszczka (HSV1/2) IgG
 Krztusiec IgM
 Antygen HBs
 Opryszczka ( HSV 1/2) IgM
 Krztusiec IgA
 Przeciwciała anty HBs
 Odra IgG
 Bruceloza IgG
 Przeciwciała anty HCV
 Odra IgM
 Bruceloza IgM
 Test potwierdzenia HBsAg
 Ospa IgG
 Mykoplazmoza IgG
 Ospa IgM
 Mykoplazmoza IgM
Alergia:
 Ospa IgA
 Mykoplazmoza IgA
 27 alergenów – immunoblot z jednej próbki
 Mononukleoza zakaźna (EBV) IgG
 Toksoplazmoza IgG
 Mononukleoza zakaźna (EBV) IgM
 Toksoplazmoza IgM
HIV:
 Enterowirusy IgG
 Toksoplazmoza awidność
 HIV1/HIV2
 Enterowirusy IgM
 Enterowirusy IgA
Podpis pracownika LBEK dokonującego przeglądu zlecenia i oceny przydatności próbki do badania:……………………………………………………………………..