Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego

UZ/31/2013 – Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE SA
Ogólne Warunki
Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego
Towarzystwa Ubezpieczeń ZDROWIE SA
dla klientów Unilink S.A.
Spis treści
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE .................................................................................................................................. 2
§ 2. DEFINICJE ....................................................................................................................................................................... 2
§ 3. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA ............................................................................................................ 3
§ 4. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI ........................................................................................................ 4
§ 5. PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA .............................................................................................. 4
§ 6. CZAS TRWANIA OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ ...................................................................................... 5
§ 7. ŚWIADCZENIA ............................................................................................................................................................. 7
§ 8. SKARGI I ZAśALENIA ................................................................................................................................................ 8
§ 9. POSTANOWIENIA KOŃCOWE ............................................................................................................................ 8
Strona 1 z 9
UZ/31/2013 – Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE SA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1.
Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (zwanych dalej OWU) Towarzystwo
Ubezpieczeń ZDROWIE SA (zwane dalej TU ZDROWIE) zawarło umowę grupowego ubezpieczenia
zdrowotnego z Unilink S.A. i zapewnia Ubezpieczonym ochronę z tytułu niniejszej umowy.
2.
Umowa zawarta pomiędzy Unilink S.A., a TU ZDROWIE określa w szczególności:
1) sposób zawierania umowy ubezpieczenia,
2) prawa i obowiązki stron umowy,
3) tryb, warunki, sposób oraz przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez Ubezpieczającego
lub TU ZDROWIE,
4) szczegółowy sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej,
5) tryb, warunki oraz sposób dokonywania zmiany umowy.
3.
W sprawach nieuregulowanych w niniejszych OWU mają zastosowanie przepisy obowiązującego
prawa polskiego, a w szczególności Kodeksu Cywilnego (Dz.U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) i
ustawy o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1151 z późn. zm.).
Co oznaczają określenia uŜyte w tym dokumencie?
§ 2. DEFINICJE
1.
Przez uŜyte w niniejszych OWU pojęcia rozumie się:
1) Choroba – stan zdrowia Ubezpieczonego wymagający zgodnie z aktualnym stanem wiedzy
medycznej udzielenia usługi medycznej;
2) Dziecko – dziecko własne lub przysposobione Ubezpieczonego w wieku do 18 lat, lub do 26 lat,
jeŜeli jest uczniem lub studentem;
3) 24h Infolinia Medyczna – działająca 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu, pod ogólnopolskim
numerem telefonu 801 600 999 lub ( 58) 662 08 00 usługa, dzięki której Ubezpieczony moŜe
umówić termin wizyt lekarskich, badań diagnostycznych, zabiegów leczniczych i uzyskać inne
potrzebne informacje;
4) Karta ubezpieczenia – dokument potwierdzający zawarcie ubezpieczenia, określający wariant
ubezpieczenia i uprawniający do korzystania z usług medycznych na zasadach opisanych w
niniejszych OWU. Karta Ubezpieczenia jest waŜna z zaopatrzonym w zdjęcie dokumentem
określającym toŜsamość Ubezpieczonego (w szczególności dowód osobisty, paszport, prawo jazdy,
legitymacja szkolna);
Strona 2 z 9
UZ/31/2013 – Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE SA
5) Katalog Usług Medycznych – lista usług medycznych, z których moŜe korzystać Ubezpieczony
w ramach wybranego wariantu ubezpieczenia;
6) Lekarz – lekarz wykonujący usługi medyczne wskazany przez Konsultanta 24h Infolinii Medycznej;
7) Placówka Medyczna wskazywana przez Konsultanta 24 h Infolinii Medycznej – działający zgodnie
z prawem podmiot udzielający usług medycznych, wymieniony na Liście Placówek. Listę Placówek
otrzymuje Ubezpieczający wraz z polisą. Aktualna Lista Placówek wskazywana przez Konsultanta 24
h Infolinii Medycznej jest dostępna na stronie www.tuzdrowie.pl. W wyjątkowych przypadkach po
skierowaniu przez konsultanta 24h Infolinii Medycznej moŜna na tych samych warunkach uzyskać
usługę medyczną w placówce nie wymienionej na Liście Placówek;
8) Rodzina – to dwie osoby pełnoletnie pozostające w związku małŜeńskim lub partnerskim, lub dwie
osoby pełnoletnie pozostające w związku małŜeńskim lub partnerskim oraz dzieci własne lub
przysposobione, lub jedna osoba dorosła z dziećmi własnymi lub przysposobionymi. Za rodzinę
przyjmuje się równieŜ rodzinę zastępczą spokrewnioną lub niespokrewnioną, za wyjątkiem rodzin
zastępczych niespokrewnionych zawodowych;
9) Ubezpieczający – Unilink S.A.
10) Ubezpieczony – osoba fizyczna, przebywająca na terenie Rzeczpospolitej Polskiej na rzecz, której
zawarto umowę ubezpieczenia, która zawarła za pośrednictwem Ubezpieczającego umowę
poŜyczki i deklaruje przystąpienie do niniejszego ubezpieczenia lub taką deklarację składa w jego
imieniu i za jego zgodą członek rodziny.
11) Usługa medyczna - porada lekarska, wykonanie badań diagnostycznych, zabiegu operacyjnego i
inne działania słuŜące zachowaniu i poprawie zdrowia.
Co mi daje ubezpieczenie?
§ 3. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA
1.
Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego.
2.
Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje udostępnienie Ubezpieczonym usług medycznych wymienionych
w Katalogu Usług Medycznych dla wybranego wariantu ubezpieczenia i przeprowadzonych w
Placówkach Medycznych wskazywanych przez Konsultanta 24 h Infolinii Medycznej lub innych
wskazanych przez konsultanta 24h Infolinii Medycznej oraz zwrot kosztów usług medycznych
poniesionych przez Ubezpieczonego w związku z chorobą opisanych w Katalogu Usług Medycznych dla
wybranego wariantu ubezpieczenia.
Strona 3 z 9
UZ/31/2013 – Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE SA
Kiedy nie mogę skorzystać z usług medycznych?
§ 4. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI
1.
TU ZDROWIE nie ponosi odpowiedzialności za usługi medyczne wykonane z powodu:
1) stanu zdrowia spowodowanego wprowadzeniem i występowaniem stanu wyjątkowego, stanu
wojennego, wojny lub działań wojennych;
2) wady ujawnionej przed 1 rokiem Ŝycia spowodowanej chorobami genetycznymi, wcześniactwem
lub uszkodzeniem okołoporodowym;
3) stanu zdrowia spowodowanego spoŜyciem przez Ubezpieczonego alkoholu, środków odurzających
lub uzaleŜniających,
Kiedy i jak moŜna się ubezpieczyć?
§ 5. PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA
1.
W opcji indywidualnej do umowy ubezpieczenia moŜe przystąpić osoba, która nie ukończyła 70 roku
Ŝycia i zawarła za pośrednictwem Ubezpieczającego umowę poŜyczki
2.
W opcji rodzinnej do umowy ubezpieczenia moŜe przystąpić osoba, która nie ukończyła 70 roku Ŝycia
i zawarła za pośrednictwem Ubezpieczającego umowę poŜyczki wraz z rodziną zgodnie z definicją
podaną w § 2 ust. 1 pkt. 3 i 10.
3.
Warunkiem przystąpienia do Umowy Ubezpieczenia jest złoŜenie przez osobę przystępującą do
ubezpieczenia oświadczenia woli o przystąpieniu do umowy ubezpieczenia w wersji elektronicznej za
pomocą internetowego serwisu transakcyjnego Ubezpieczającego lub w formie ustnej przez telefon,
lub w formie pisemnej wraz z wybraniem opcji i wariantu ubezpieczenia.
4.
Osoba deklarująca przystąpienie do umowy ubezpieczenia w opcji rodzinnej musi posiadać
upowaŜnienie dorosłych członków rodziny opisanych w definicji w § 2 ust. 10 do składania
oświadczenia woli o przystąpieniu do ubezpieczenia w ich imieniu i przekazywania danych osobowych
jedynie w celu realizacji niniejszej umowy ubezpieczenia.
5.
Przystąpienie do umowy ubezpieczenia jest potwierdzane przesłaniem karty ubezpieczenia na podany
przez Ubezpieczonego adres zamieszkania.
6.
Przystąpienie do ubezpieczenia musi zostać poprzedzone udostępnieniem przez Ubezpieczającego
niniejszych OWU i Katalogu Usług Medycznych w sposób umoŜliwiający zapoznanie się z nimi i
Strona 4 z 9
UZ/31/2013 – Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE SA
zrozumienie ich treści osobom przystępującym do grupowej umowy ubezpieczenia zdrowotnego TU
ZDROWIE.
Kiedy moŜna rozpocząć korzystanie z usług? Kiedy kończy się
ubezpieczenie?
§ 6. CZAS TRWANIA OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ
1.
Ochrona ubezpieczeniowa trwa przez okres jednego miesiąca kalendarzowego i automatycznie zostaje
przedłuŜona na kolejne miesiące kalendarzowe, pod warunkiem, iŜ zostaną spełnione łącznie poniŜsze
warunki:
1) Ubezpieczający zgłosi TU ZDROWIE Ubezpieczonego/nych do umowy ubezpieczenia;
2) Ubezpieczający opłaci składkę ubezpieczeniową w ustalonym terminie;
3) Ubezpieczony nie złoŜy rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej.
2.
Osoby przystępujące do umowy ubezpieczenia w wariancie Unilink Podstawowa Opieka, Unilink
Specjalistyczna Opieka, Unilink Pelna Opieka do 20 dnia miesiąca kalendarzowego zostaną objęte
ochroną ubezpieczeniową od 1 dnia miesiąca, następującego po miesiącu złoŜenia oświadczenia woli o
przystąpieniu do umowy ubezpieczenia, pod warunkiem zgłoszenia tych osób do ubezpieczenia i
opłacenia składki przez Ubezpieczającego przed rozpoczęciem ochrony.
3.
Osoby przystępujące do umowy ubezpieczenia w wariancie Unilink Podstawowa Opieka, Unilink
Specjalistyczna Opieka, Unilink Pelna Opieka od 21 dnia miesiąca kalendarzowego zostaną objęte
ochroną ubezpieczeniową od 1 dnia drugiego miesiąca, następującego po miesiącu złoŜenia
oświadczenia woli o przystąpieniu do umowy ubezpieczenia, pod warunkiem zgłoszenia tych osób do
ubezpieczenia i opłacenia składki przez Ubezpieczającego przed rozpoczęciem ochrony.
4.
Ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do poszczególnych Ubezpieczonych wygasa:
1) z ostatnim dniem 3–go miesiąca następującego po miesiącu, w którym Ubezpieczony złoŜył
Ubezpieczającemu rezygnację z ochrony ubezpieczeniowej;
2) z dniem śmierci Ubezpieczonego.
5.
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej dotyczy Ubezpieczonego i członków jego rodziny zgłoszonych
do umowy ubezpieczenia.
6.
Zmiana wariantu ubezpieczenia jest moŜliwa po upływie 6 miesięcy od momentu rozpoczęcia
pierwszego miesiąca ochron.
7.
W przypadku rezygnacji z ubezpieczenia kolejne przystąpienie do umowy grupowego ubezpieczenia
zdrowotnego jest moŜliwe po uplywie 12 miesięcy liczonych od ostatniego dnia okresu, w którym
była udzielana ochrona.
Strona 5 z 9
UZ/31/2013 – Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE SA
Strona 6 z 9
UZ/31/2013 – Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE SA
Kiedy mogę iść się leczyć?
§ 7. ŚWIADCZENIA
1.
Ubezpieczonemu przysługują usługi uzasadnione z medycznego punktu widzenia objęte uzgodnionym
wariantem ubezpieczenia.
2.
Usługi medyczne realizowane są po wcześniejszej rejestracji telefonicznej. Rejestracja usług
medycznych odbywa się za pośrednictwem 24h Infolinii Medycznej pod numerem 801 600 999 lub (58)
662 08 00. Konsultant 24h Infolinii Medycznej ustala termin wizyty/wykonania usługi medycznej w
Placówce Medycznej z uwzględnieniem preferencji Ubezpieczonego.
3.
Przed rozpoczęciem leczenia w Placówce Medycznej Ubezpieczony powinien okazać waŜny dokument
potwierdzający toŜsamość ze zdjęciem.
4.
W przypadku konieczności skorzystania z usług takich jak tomografia komputerowa,
rezonans
magnetyczny, rehabilitacja TU ZDROWIE moŜe wymagać przesłania skierowania na dane badanie w
celu umówienia w odpowiedniej placówce Medycznej dysponującej sprzętem medycznym o
odpowiednich parametrach technicznych.
5.
Świadczenia medyczne są realizowane jedynie w Placówkach Medycznych wskazywanych przez
Konsultanta 24 h Infolinii Medycznej lub innych placówkach medycznych wskazanych przez konsultanta
24h Infolinii Medycznej.
6.
JeŜeli Ubezpieczony w wybranym wariancie ubezpieczenia ma zagwarantowany zwrot poniesionych
kosztów usług medycznych lub innych kosztów do wysokości limitów określonych w Katalogu Usług
Medycznych dla danego wariantu powinien po otrzymaniu faktury lub rachunku za te usługi wysłać
oryginały tych dokumentów do TU ZDROWIE wraz z wypełnionym wnioskiem o zwrot kosztów.
Wniosek o zwrot kosztów jest zawsze dostępny na stronie www.tuzdrowie.pl.
7.
TU ZDROWIE w sytuacji opisanej w ust. 6 moŜe wymagać od Ubezpieczonego dodatkowych
informacji koniecznych do ustalenia prawa Ubezpieczonego do zwrotu poniesionych kosztów.
Ubezpieczony zostanie poinformowany o tych wymogach w ciągu 24 godzin roboczych od momentu
otrzymania korespondencji na podany we wniosku numer telefonu lub/i adres e-mailowy.
8.
TU ZDROWIE jest zobowiązane do wydania decyzji w ciągu 4 dni roboczych od dnia uzyskania
dodatkowych informacji lub uzyskania innej koniecznej dokumentacji.
9.
Decyzja TU ZDROWIE o odmowie lub zmniejszeniu wysokości zwrotu kosztów wraz z
uzasadnieniem zostanie przekazana Ubezpieczonemu na piśmie listem poleconym, na adres
korespondencyjny Ubezpieczonego lub na podany we wniosku adres e-mail w ciągu 4 dni roboczych.
10. Przyznany zwrot kosztów zostanie przesłany na rachunek bankowy Ubezpieczonego podany we
wniosku o zwrot kosztów.
Strona 7 z 9
UZ/31/2013 – Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE SA
11. Aktualna Lista Placówek Medycznych wskazywanych przez Konsultanta 24 h Infolinii Medycznej jest
publikowana na stronach internetowych www.tuzdrowie.pl. Ponadto wszystkich informacji o
Placówkach Medycznych wskazywanych przez Konsultanta 24 h Infolinii Medycznej udzielają
konsultanci 24h Infolinii Medycznej.
12. TU ZDROWIE moŜe w trakcie trwania umowy ubezpieczenia zwiększać liczbę placówek medycznych
lub usuwać z niej placówki. Usunięcie placówki z Listy Placówek Medycznych jest moŜliwe jedynie w
przypadku ustanowienia w ciągu 30 dni odpowiedniego zastępstwa.
§ 8. SKARGI I ZAśALENIA
1.
Od odmowy przyznania świadczenia, lub przyznania w wysokości innej niŜ wnioskowana
Ubezpieczonemu przysługuje prawo wniesienia odwołania do Zarządu TU ZDROWIE. Odwołania są
rozpatrywane w terminie 5 dni roboczych o dnia ich otrzymania.
2.
Nadto Ubezpieczony, w innych sprawach niŜ opisane w ust 1, moŜe zgłaszać do TU ZDROWIE skargi
i zaŜalenia listownie lub na adres e-mailowy TU ZDROWIE.
3.
Skargi i zaŜalenia są rozpatrywane w terminie 5 dni roboczych od dnia ich otrzymania, a o sposobie ich
rozpatrzenia osoba, która je złoŜyła jest informowana niezwłocznie po ich rozpatrzeniu.
4.
O zakwalifikowaniu otrzymanego pisma, jako odwołania bądź skargi lub zaŜalenia decyduje treść
otrzymanego pisma.
5.
Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia moŜna wytoczyć albo według przepisów
o właściwości ogólnej albo przed sądem właściwym dla miejsca zamieszkania lub siedziby
Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego.
§ 9. POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1.
Wszystkie zawiadomienia i oświadczenia kierowane do TU ZDROWIE powinny być składane na
piśmie za pokwitowaniem, przesłane listem poleconym lub na adres e-mailowy TU ZDROWIE.
2.
JeŜeli Ubezpieczony zmienił adres korespondencyjny lub adres e-mail powinien niezwłocznie
zawiadomić Ubezpieczającego lub TU ZDROWIE podając aktualny adres korespondencyjny lub e-mail.
Strona 8 z 9
UZ/31/2013 – Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE SA
Niniejsze OWU o kodzie OWU/06/2013 .zostały przyjęte na mocy uchwały Zarządu UZ/30/2013 z dnia
14.10.2013 r. i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawartych po tym dniu.
Prezes Zarządu
Członek Zarządu
Xenia Kruszewska
Piotr BłaŜejczyk
Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE Spółka Akcyjna
Kapitał zakładowy w wysokości 16 800 000 zł. opłacony w całości, Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy, KRS 0000362027, NIP
5862257567, REGON 221064894; Siedziba: 81-319 Gdynia, ul. Śląska 21, tel. 58 888 2 999, fax 58 627 59 95; Biura Handlowe: 02-071 Warszawa, ul.
Langiewicza 31, tel. 58 888 2 999; 40-859 Katowice, ul. Bocheńskiego 38A lok. 225, tel. 58 728 9 509; www.tuzdrowie.pl • www.polisalekowa.pl
Strona 9 z 9