docpobierz wniosek - Ubezpieczenia dla Lekarzy
download 
Reklamacja Transkrypt
pobierz wniosek - Ubezpieczenia dla Lekarzy
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (grupa Z6 i Z7) Wniosek nr ............................................... do polisy nr .............................................. UWAGA! istnieje możliwość wielokrotnego wyboru przy wykonywaniu zawodu lekarza, pielegniarki, położnej OC przedstawiciela innego zawodu medycznego OC lekarza OC pielęgniarki, położnej*) OC indywidualnej praktyki lekarskiej OC indywidualnej praktyki pielęgniarskiej, położniczej*) OC lekarza w grupowej praktyce lekarskiej OC pielęgniarki, położnej*) w grupowej praktyce pielęgniarskiej, położniczej*) I. Informacje ogólne 1. Ubezpieczający 1) Imię i nazwisko/nazwa .................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... - 2) Adres do korespondencji ........................................................................................................................... (kod) (poczta) ...................................................................................................................................................................................................... (ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość) - 3) Adres siedziby (uzupełnić jeśli jest inny niż adres do korespondencji) ......................................................................... (poczta) (kod) ....................................................................................................................................................................................................... (ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość) Telefon ....................................................... Fax ...................................................... E-mail ........................................................ 4) REGON NIP PESEL - - dla obcokrajowców kraj pochodzenia - ................................................................................................... 2. Ubezpieczony (wypełnić jeżeli ubezpieczony jest inną osobą niż ubezpieczający) 1) Imię i nazwisko/nazwa .................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... - 2) Adres do korespondencji ........................................................................................................................... (kod) (poczta) ...................................................................................................................................................................................................... (ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość) 3) Adres siedziby (uzupełnić jeśli jest inny niż adres do korespondencji) - ......................................................................... (kod) (poczta) ....................................................................................................................................................................................................... (ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość) Telefon ....................................................... Fax ...................................................... E-mail ........................................................ 4) REGON NIP PESEL - 3. Okres ubezpieczenia: od - - dla obcokrajowców kraj pochodzenia ................................................................................................... D D - M M - R R R R do D D - M M - R R R R Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, www.pzu.pl, infolinia: 801 102 102 4. Informacje dodatkowe 1) Czy zawierana umowa ubezpieczenia jest bezszkodową kontynuacją ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w PZU SA? (Za bezszkodową kontynuację rozumie się brak wypłaconych przez PZU SA odszkodowań i zgłoszonych roszczeń z ubezpieczeń obowiązkowych i dobrowolnych odpowiedzialności cywilnej związanych z wykonywaniem działalności leczniczej, albo wykonywania zawodu lekarza, pielęgniarki oraz innego zawodu medycznego przez ubezpieczonego w okresie 36 miesięcy bezpośrednio poprzedzających zawarcie umowy ubezpieczenia): – obowiązkowego ubezpieczenia OC TAK NIE – dobrowolnego ubezpieczenia OC TAK NIE TAK NIE 2) Czy w ciągu ostatnich 36 miesięcy przed wnioskiem o ubezpieczenie przez PZU SA zostały wypłacone odszkodowania z: – obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia OC W przypadku odpowiedzi „TAK”, prosimy o podanie liczby szkód i wysokości wypłaconych odszkodowań .................................. .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... II. Informacje szczegółowe dotyczące ubezpieczenia lekarza 1. Forma wykonywania zawodu lekarza (możliwość wielokrotnego wyboru): indywidualna praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska, grupowa praktyka lekarska Z6, Z7 numer w rejestrze ................................................ lekarz zatrudniony na umowę cywilnoprawną, Z6 lekarz zatrudniony na umowę o pracę Z6 2. Proszę określić wykonywaną specjalizację. Proszę zaznaczyć właściwą/właściwe specjalizację/specjalizacje. (Istnieje możliwość wielokrotnego wyboru. W przypadku posiadania dwóch lub większej liczby specjalizacji prosimy wskazać faktycznie wykonywaną/wykonywane). W przypadku posiadania specjalizacji, a wykonywania w praktyce innej specjalizacji (w trakcie specjalizowania się), o przynależności do odpowiedniej grupy ryzyka decyduje faktycznie wykonywana. Szczegółowy kod specjalizacji: 3100 – lekarz bez specjalizacji 3116 – dermatologia i wenerologia 3101 – alergologia 3117 – diabetologia 3102 – anestezjologia i intensywna terapia 3118 – diagnostyka laboratoryjna 3103 – angiologia 3119 – endokrynologia 3104 – audiologia i foniatria 3120 – epidemiologia 3105 – balneologia i medycyna fizykalna 3121 – farmakologia kliniczna 3106 – chirurgia dziecięca 3122 – gastroenterologia 3107 – chirurgia klatki piersiowej 3123 – genetyka kliniczna 3108 – chirurgia naczyniowa 3124 – geriatria 3109 – chirurgia ogólna 3125 – hematologia 3110 – chirurgia onkologiczna 3126 – immunologia kliniczna 3111 – chirurgia plastyczna 3127 – kardiochirurgia 3112 – chirurgia szczękowo-twarzowa 3128 – kardiologia 3113 – choroby płuc 3129 – kardiologia dziecięca 3114 – choroby wewnętrzne 3130 – medycyna nuklearna 3115 – choroby zakaźne 3131 – medycyna paliatywna –2– 3132 – medycyna pracy 3151 – położnictwo i ginekologia 3133 – medycyna ratunkowa 3152 – psychiatria 3134 – medycyna rodzinna 3153 – psychiatria dzieci i młodzieży 3135 – medycyna sądowa 3154 – radiologia i diagnostyka obrazowa 3136 – medycyna sportowa 3155 – radioterapia onkologiczna 3137 – medycyna transportu 3156 – rehabilitacja medyczna 3138 – mikrobiologia lekarska 3157 – reumatologia 3139 – nefrologia 3158 – seksuologia 3140 – neonatologia 3159 – toksykologia kliniczna 3141 – neurochirurgia 3160 – transfuzjologia kliniczna 3142 – neurologia 3161 – transplantologia kliniczna 3143 – neurologia dziecięca 3162 – urologia 3144 – okulistyka 3163 – zdrowie publiczne 3145 – onkologia i hematologia dziecięca 3164 – ginekologia onkologiczna 3146 – onkologia kliniczna 3165 – hipertensjologia 3147 – ortopedia i traumatologia narządu ruchu 3166 – neuropatologia 3148 – otorynolaryngologia 3167 – otolaryngologia dziecięca 3149 – patomorfologia 3168 – urologia dziecięca 3150 – pediatria 3190 – inna specjalizacja lekarska Lekarze stomatolodzy: 3200 – stomatolog bez specjalizacji 3206 – stomatolog/protetyka stomatologiczna 3201 – stomatolog/chirurgia stomatologiczna 3207 – stomatolog/stomatologia dziecięca 3202 – stomatolog/chirurgia szczękowo-twarzowa 3208 – stomatolog/stomatologia zachowawcza z endodoncją 3203 – stomatolog/epidemiologia 3209 – stomatolog/zdrowie publiczne 3204 – stomatolog/ortodoncja 3290 – inna specjalizacja lekarza stomatologa 3205 – stomatolog/periodontologia 3. Czy lekarz wykonuje zabiegi chirurgiczne, endoskopowe lub z zakresu radiologii interwencyjnej lub wymagające uzyskania od pacjenta lub uprawnionej osoby zgody w formie pisemnej? TAK NIE 4. Proszę podać informację o posiadaniu: TAK NIE Tytułu naukowego – doktora nauk medycznych, tytułu specjalisty (nazwa) ………………………..................... TAK NIE ........................................................................................................................................................................ A. Obowiązkowe ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej lekarza wykonującego zawód w ramach indywidualnej praktyki/indywidualnej specjalistycznej/grupowej praktyki lekarskiej (grupa Z7) 1. Ubezpieczający wnioskuje o zawarcie umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej indywidualnej praktyki lekarskiej, której obowiązek zawarcia wynika z art. 18 ust. 1 pkt. 5) ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2011 r. Nr. 112, poz. 654 z późn. zm.). 2. Minimalna suma gwarancyjna równowartość w złotych kwoty w euro Suma gwarancyjna na wszystkie zdarzenia 350.000 Suma gwarancyjna na jedno zdarzenie 75.000 –3– TAK NIE B. Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej lekarzy (grupa Z6) 1. Wnioskowany wariant ubezpieczenia WARIANT I lekarze w zakresie nie podlegającym obowiązkowemu ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej indywidualnej praktyki lekarskiej WARIANT II lekarze podlegający obowiązkowemu ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej indywidualnej praktyki lekarskiej 2. Suma gwarancyjna w zł Suma gwarancyjna na wszystkie zdarzenia Suma gwarancyjna na jedno zdarzenie 3. Klauzule dodatkowe – rozszerzenie ubezpieczenia (tabela) T – TAK N – NIE Nr statystyczny KLAUZULA 925 Rozszerzenie zakresu terytorialnego na teren całego świata z wyłączeniem USA, Kanady, Australii i Nowej Zelandii (klauzula nr 1M) 929 Rozszerzenie zakresu terytorialnego na teren całego świata (klauzula nr 3M) 930 Rozszerzenie zakresu terytorialnego na teren UE oraz Chorwacji, Islandii, Norwegii i Szwajcarii (klauzula nr 3AM) 934 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o szkody będące wynikiem stosowania w celach estetycznych (kosmetycznych) chirurgii plastycznej i wszelkiego rodzaju zabiegów medycyny estetycznej (klauzula nr 5M) PODLIMIT (w zł) Uwaga! Klauzule nr 1M, 3M, 3AM obejmują wyłącznie wykonywanie zawodu podczas udzielania pierwszej pomocy medycznej nie świadczonej w ramach zatrudnienia oraz działania medyczne podejmowane w ramach stażu, praktycznej nauki zawodu, delegacji służbowej, udziału w konferencjach naukowych. Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje szkód wyrządzonych przez ubezpieczonego będących następstwem wykonywania zawodu w ramach umowy o pracę, umowy cywilnoprawnej (kontraktu) lub prowadzenie praktyki prywatnej lekarskiej za granicą. 4. Dodatkowe oczekiwania odnośnie ochrony ubezpieczeniowej ................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... III. Informacje szczegółowe dotyczące wykonywania zawodu pielęgniarki, położnej 1. Specjalizacja Kod zawodu Zawód I wariant II wariant 521 531 Pielęgniarka 541 551 Położna 2. Forma wykonywania zawodu pielęgniarki, położnej (możliwość wielokrotnego wyboru): indywidualna praktyka pielęgniarska, grupowa praktyka pielęgniarska Z6, Z7 numer w rejestrze ......................................................... pielęgniarka zatrudniona na umowę cywilnoprawną Z6 pielęgniarka zatrudniona na umowę o pracę Z6 –4– T – TAK N – NIE A. Obowiązkowe ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pielęgniarki, położnej (grupa Z7) 1. Ubezpieczający wnioskuje o zawarcie umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pielęgniarki, położnej, której obowiązek zawarcia wynika z art. 19 ust. 1 pkt. 7) ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2011 r. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.). TAK NIE 2. Suma gwarancyjna w zł Suma gwarancyjna na wszystkie zdarzenia 150.000 Suma gwarancyjna na jedno zdarzenie 30.000 B. Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej pielęgniarki, położnej (grupa Z6) 1. Wnioskowany wariant ubezpieczenia WARIANT I pielęgniarki w zakresie nie podlegającym obowiązkowemu ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej pielęgniarki, położnej WARIANT II pielęgniarki podlegające obowiązkowemu ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej pielęgniarki, położnej 2. Suma gwarancyjna w zł Suma gwarancyjna na wszystkie zdarzenia Suma gwarancyjna na jedno zdarzenie 3. Klauzule dodatkowe – rozszerzenie ubezpieczenia (tabela) T – TAK N – NIE Nr statystyczny KLAUZULA 925 Rozszerzenie zakresu terytorialnego na teren całego świata z wyłączeniem USA, Kanady, Australii i Nowej Zelandii (klauzula nr 1M) 929 Rozszerzenie zakresu terytorialnego na teren całego świata (klauzula nr 3M) 930 Rozszerzenie zakresu terytorialnego na teren UE oraz Chorwacji, Islandii, Norwegii i Szwajcarii (klauzula nr 3AM) PODLIMIT (w zł) Uwaga! Klauzule nr 1M, 3M, 3AM obejmują wyłącznie wykonywanie zawodu podczas udzielania pierwszej pomocy medycznej nie świadczonej w ramach zatrudnienia oraz działania medyczne podejmowane w ramach stażu, praktycznej nauki zawodu, delegacji służbowej, udziału w konferencjach naukowych. Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje szkód wyrządzonych przez ubezpieczonego będących następstwem wykonywania zawodu w ramach umowy o pracę, umowy cywilno prawnej (kontraktu) lub prowadzenie praktyki prywatnej pielęgniarskiej za granicą. 4. Wnioskowane postanowienia dodatkowe lub odmienne ............................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... –5– IV. Informacje szczegółowe dotyczące wykonywania innego zawodu medycznego 1. Specjalizacja Kod zawodu T – TAK N – NIE Zawód I wariant II wariant 601 651 Psycholog kliniczny 602 652 Asystentka dentystyczna 603 653 Rehabilitant 604 654 Felczer 605 655 Ratownik Medyczny 606 656 Diagnosta Laboratoryjny 607 657 Fizjoterapeuta 608 658 Masażysta 609 659 Dietetyk 610 660 Specjalista terapii uzależnień 611 661 Protetyk słuchu 612 662 Logopeda 613 663 Technik dentystyczny 649 699 Inny zawód medyczny (podać jaki) ............................................................................................................... C. Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej innego zawodu medycznego. (grupa Z6) 1. Wnioskowany wariant ubezpieczenia WARIANT I WARIANT II osoba wykonująca zawód medyczny w zakresie nie podlegającym obowiązkowemu ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy niebędącego podmiotem wykonującym działalność leczniczą nie udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej osoba wykonująca zawód medyczny podlegająca obowiązkowemu ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy niebędącego podmiotem wykonującym działalność leczniczą udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej Uwaga! Obowiązek ubezpieczenia dotyczy osoby fizycznej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej, która podlega ubezpieczeniu na podstawie art. 136b ust. 1 pkt 2 Ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.). Wniosek o zawarcie obowiązkowego ubezpieczenia OC wymaga wypełnienia innego formularza. 2. Suma gwarancyjna w zł Suma gwarancyjna na wszystkie zdarzenia Suma gwarancyjna na jedno zdarzenie 3. Klauzule dodatkowe – rozszerzenie ubezpieczenia (tabela) T – TAK N – NIE Nr statystyczny KLAUZULA 925 Rozszerzenie zakresu terytorialnego na teren całego świata z wyłączeniem USA, Kanady, Australii i Nowej Zelandii (klauzula nr 1M) 929 Rozszerzenie zakresu terytorialnego na teren całego świata (klauzula nr 3M) 930 Rozszerzenie zakresu terytorialnego na teren UE oraz Chorwacji, Islandii, Norwegii i Szwajcarii (klauzula nr 3AM) PODLIMIT (w zł) Uwaga! Klauzule nr 1M, 3M, 3AM obejmują wyłącznie działania medyczne podejmowane w ramach stażu, praktycznej nauki zawodu, delegacji służbowej, udziału w konferencjach naukowych. Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje szkód wyrządzonych przez ubezpieczonego będących następstwem wykonywania zawodu w ramach umowy o pracę, umowy cywilno prawnej (kontraktu) lub prowadzenie praktyki prywatnej pielęgniarskiej za granicą. –6– 4. Wnioskowane postanowienia dodatkowe lub odmienne ........................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... V. Oświadczenie Oświadczam, że podane powyżej dane i informacje są prawdziwe oraz, że nie zostały zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty. ..........................................................., data ............................ r. (miejscowość) ........................................................................ (podpis ubezpieczającego) Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe. ................................................................................................... (miejscowość, jedn. org. PZU SA, data, podpis) właściwe zaznaczyć X *) niepotrzebne skreślić –7– 4-38-PZU SA-6357/III
