ocena efektywności leczenia przepuklin pachwiny przegląd

ocena efektywności leczenia przepuklin pachwiny przegląd

POLSKI
PRZEGLĄD CHIRURGICZNY
2002, 74, 6. 548-553
OCENA EFEKTYWNOŚCI LECZENIA PRZEPUKLIN PACHWINY
PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA I PROTOKÓŁ GDAŃSKI
MACIEJ ŚMIETAŃSKI
Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku
Kierownik: dr hab. Z. Śledziński, prof. nadzw. AM
DuŜa liczba operowanych przepuklin, tak w Polsce jak i na świecie, powinna stwarzać
moŜliwości do oceny metod operacyjnych i wyboru najskuteczniejszych z nich dla wszystkich
chorych lub poszczególnych metod dla poszczególnych grup chorych. Niestety, z powodu braku
wspólnej metodyki badań, niejednoznaczności nazewnictwa i definicji pewnych ocenianych
wskaźników, porównanie materiału w ramach wieloośrodkowych studiów jest bardzo trudne,
a w zakresie niektórych wskaźników wręcz niemoŜliwe. Obecnie na świecie zaleca się prowadzenie
studiów na podstawie zasady EBM (evidence based medicine) określone przez ośrodki badania
jakości naukowej, np. Cochrane net (28). Wobec wielości prowadzonych badań do publikacji
w czasopismach naukowych akceptowane są przewaŜnie prace prospektywne i randomizowane,
prowadzone według protokołów przyjętych w ramach EBM.
W roku 1999 powołano w Szkocji European Union Hernia Trialists Collaboration (EUTHC), która dokonała przeglądu wiarygodnych (EBM) metod dotyczących leczenia przepuklin
pachwiny. Zadaniem tej organizacji było równieŜ stworzenie standardowego schematu badań, który
opisywałby istotne dla oceny wskaźniki, definicje oraz czas przeprowadzania badań kontrolnych
(istotne dla wystąpienia poszczególnych powikłań) i sposób ich wykonania. Sposobnością do tego
typu prac była zauwaŜalna zmiana nastawienia tak lekarzy, jak i chorych do zaopatrywania
przepukliny pachwiny. Coraz szersze - takŜe w naszym kraju - zastosowanie technik
beznapięciowych, znieczulenia miejscowego oraz operowanie przepuklin w trybie „chirurgii
jednego dnia” (19), szybki okres rekonwalescencji, przybliŜa - w odczuciu pacjenta - operacyjne
leczenie przepuklin do bardziej skomplikowanych procedur stomatologicznych. Z tego powodu
chory, z uwagi na niewielkie obciąŜenie zabiegiem i krótki czas absencji chorobowej, jest w stanie
nawet zaakceptować ewentualny nawrót przepukliny po kilku lub kilkunastu latach. Dotyczy to
1
zwłaszcza ludzi bardzo aktywnych zawodowo oraz sportowców. Dlatego jak wykazała Sekcja
Ekonomiczna EUTHC wskaźnikiem aktualnie ocenianym nie jest wystąpienie nawrotu, lecz tzw.
koszt ryzyka nawrotu w stosunku do procedury (13). W tym kontekście zastosowanie siatek
syntetycznych w leczeniu przepuklin, mimo wyŜszej ceny samej siatki, jest uwaŜane za tańsze
z uwagi na krótszy okres absencji chorobowej i ryzyka opłacenia wtórnej operacji naprawczej.
Z uwagi na przedstawiony powyŜej sposób rozumowania głównymi wskaźnikami
ocenianymi w protokołach opisujących procedury są one związane z operacją i wczesnym okresem
pooperacyjnym (3, 6, 8, 14, 17, 21, 27, 29, 31, 33, 37). Wskaźniki te powinny opierać się na
obiektywnych wynikach badań fizykalnych prowadzonych przez lekarza, jak i całkowicie
subiektywnych postrzeganych przez chorego. Tylko taka metodyka pozwala na całościowe
potraktowanie procedury operacyjnej i porównywanie poszczególnych metod plastyki kanału
pachwinowego. Wykazanie sensowności zastosowanej metody badawczej pozwala unikać
wyprowadzania wniosków na często przypadkowo dobranych nielicznych wskaźnikach, co
prowadzi do obniŜenia wartości badań i zaprze paszcza wysiłki badacza.
Bardzo istotne wydaje się być zastosowanie właściwych klasyfikacji przepuklin, z których
jedynie klasyfikacja Gilberta w modyfikacji Rutkowa (12) i klasyfikacja Nyhusa dostosowane są do
idei zaopatrywania przepuklin pachwiny metodami beznapięciowymi (32). TakŜe niezwykle istotne
wydaje się być właściwe ocenienie współistniejących czynników ryzyka operacyjnego, w których
zastosowanie klasyfikacji ASA jest powszechnie przyjęte i standaryzowane. Współistnienie
cukrzycy, otyłości i innych chorób metabolicznych powinno być równieŜ uwzględnione
w protokóle jako mogące mieć wpływ na proces gojenia rany pooperacyjnej. Dyskusyjne jest
wymaganie od chorych licznych badań biochemicznych. Rutkow i wsp. wymagają jedynie
morfologii krwi obwodowej i badania ekg po 45 r.Ŝ. (23). Wyniki tych badań nie mają jednak
wpływu na sposób operowania przy zastosowaniu znieczulenia miejscowego i jako takie nie
powinny znajdować się w opisie badanej populacji. Z punktu widzenia praktycznego badanie
układu krzepnięcia ma znaczenie dla zastosowania niektórych technik operacyjnych, podczas
których preparowanie odbywa się „na ślepo”, istnieje więc zagroŜenie przeoczenia krwawienia
i brak moŜliwości jego zaopatrzenia bez znacznego rozszerzenia zakresu operacji (Prolene Hernia
System).
Dla porównywania zabiegów chirurgicznych ma znaczenie zastosowane znieczulenie.
Wskazanym jest więc podanie jego rodzaju, w tym takŜe rodzaju znieczulenia miejscowego (nasiękowe (1) czy blokada nerwów (11,30) oraz dlaczego tego rodzaju znieczulenia wybrano do
prowadzenia badań. W przypadku zastosowania znieczulenia miejscowego istotnym jest takŜe
rodzaj zastosowanego środka i jego ilość (lignokaina lub inne), co ma wpływ na ocenę dolegliwości
bólowych równieŜ w okresie pooperacyjnym z uwagi na farmakokinetykę i farmakodynamikę
2
preparatów. Miernik tej oceny (ból w czasie zabiegu i ból w pierwszej dobie pooperacyjnej)
niejednokrotnie przesądza o postrzeganiu przez chorego zabiegu jako całości i jest istotnym
wskaźnikiem warunkującym zastosowanie metody w warunkach takiego znieczulenia.
Czas zabiegu i jego definicja budzą pewne kontrowersje dotyczące definicji. W ośrodku
gdańskim przyjęliśmy określić czas zabiegu jako czas od podania środka znieczulającego (pierwsze
naruszenie powłok) do zakończenia szwu skórnego. Jednak Kingsnorth i wsp. (14)
(pierwsze randomizowane badanie porównujące metody beznapięciowe z dostępu przedniego)
liczenie czasu rozpoczynali od nacięcia skóry, podobnie Rutkow i wsp. (23), którzy stosują jednak
znieczulenie zewnątrzoponowe. Dlatego istotnym dla metodyki pracy wydaje się być określenie
jaki czas zabiegu podlegał ocenie, co pozwala na unikanie rozbieŜności w porównywaniu prac
z róŜnych ośrodków. Współcześnie stosowane metody operacyjne są raczej ściśle zdefiniowane, ale
zarówno w odniesieniu do nich, jak i do metod klasycznych, warto podać materiał źródłowy, na
podstawie którego wykonywano zabieg lub dokładny opis metody w przypadkach stosowania
własnych modyfikacji.
Opisując zabieg chirurgiczny naleŜy równieŜ wyszczególnić te odstępstwa od standardu
operacyjnego, które wystąpiły w czasie wykonywania zabiegu. Dotyczy to głównie uszkodzeń
pęcherza moczowego, jelit (jatrogennego lub powstałego wskutek uwięźnięcia przepukliny),
powrózka nasiennego i okolicznych nerwów oraz ewentualne inne nieplanowane odstępstwa od
standardu. W przypadkach badań typu „podwójnie ślepa próba” istotnym jest utajnienie protokołu
operacyjnego tak, aby był niedostępny dla badaczy do końca okresu obserwacyjnego załoŜonego
w schemacie badań (warunek prospektywności). Stanowi pewną trudność utajnianie rodzaju
wykonanej operacji przed chorym oraz właściwe tworzenie karty informacyjnej leczenia.
W ośrodku gdańskim przyjęliśmy, aby informować chorego w czasie uzyskiwania zgody na udział
w badaniu o tym, Ŝe o rodzaju wykonanej operacji zostanie poinformowany dopiero po 6
miesiącach. Na karcie informacyjnej podajemy jedynie wykonanie „zabiegu sposobem
beznapięciowym z uŜyciem siatki polipropylenowej” (nie prowadzimy badań nad metodami
klasycznymi z uwagi na wykazaną wyŜszość metod beznapięciowych) (9). Pewne problemy
powstają równieŜ przy przyjęciu metody randomizacji chorych do poszczególnych badanych grup.
Przyjmuje się, Ŝe najwłaściwsze jest wybieranie rodzaju plastyki juŜ po zakończeniu preparowania
tkanek (warunek „podwójnie ślepej próby”), przed wszczepieniem siatki. Nie jest to moŜliwe przy
porównywaniu metod laparoskopowych z uwagi na róŜne dostępy operacyjne. Powoduje równieŜ
trudności w przypadkach, gdy róŜne metody wymagają innej techniki preparowania tkanek, a zatem
innej długości cięcia, np. meshplug i Lichtenstein. Dlatego dopuszcza się równieŜ przeprowadzenie
randomizacji przed przystąpieniem do zabiegu jako aprobowane w ramach EBM (14).
Konstruowanie protokołu doboru chorych do prób klinicznych powinno być równieŜ określone na
3
początku badania. Zapewnia to równą liczebność grup oraz ich identyczność statystyczną. W tym
kontekście prace o grupach o róŜnej liczebności muszą budzić wątpliwości co do właściwej
konstrukcji protokołu badawczego. PowyŜsze stanowi równieŜ powód odrzucania prac
retrospektywnych przez komitety redakcyjne czasopism naukowych jako mało wiarygodnych.
Osobnym zagadnieniem jest właściwy opis okresu pooperacyjnego. Składają się na niego
spostrzeŜenia dotyczące bólu i związanego z nim stosowania środków analgetycznych, powikłań
miejscowych i ogólnych, czasu pobytu w szpitalu i róŜnie definiowanego czasu powrotu do
normalnej (lub pełnej) aktywności fizycznej. Subiektywność odczuwania bólu przez chorego
wymaga zastosowania do jego oceny skali VAS (Visual Analog Score). Najczęściej ocenia się
średni ból w pierwszej dobie pooperacyjnej i czas ustąpienia bólu. Niektórzy autorzy rozszerzają te
badania na codzienną ocenę aŜ do czasu ustąpienia dolegliwości (4,14,17,37). W naszym odczuciu
uzasadnienie tego faktu jest wątpliwe. Mierzenie bólu w pierwszej dobie pooperacyjnej jest
uzasadnione, ustępuje bowiem działanie znieczulenia miejscowego, co związane jest z podawaniem
leków przeciwbólowych na powszechnie znanych zasadach „drabiny analgetycznej”. W następnych
dobach chory powinien być juŜ zabezpieczony przed bólem właściwą terapią. Bardziej istotne
wydaje się więc monitorowanie podaŜy analgetyków niŜ natęŜenia dolegliwości, które powinny być
skutecznie tłumione. Istotnym jest więc tylko czas, kiedy dolegliwości ustąpiły i zaprzestano
podawania analgetyków.
Czas hospitalizacji we współczesnym piśmiennictwie dotyczącym leczenia przepuklin
podaje się w godzinach, jest to uwarunkowane operowaniem w trybie „chirurgii jednego dnia”.
Wydaje się to istotne, gdyŜ coraz częściej w polskich publikacjach lub referatach zjazdowych
podawane są bardzo długie czasy hospitalizacji (minimum 3 dni) motywowane finansową polityką
kas chorych w wielu regionach kraju. Osobiście uwaŜam, Ŝe lepiej zaniechać określania tego, jakŜe
waŜnego wskaźnika, niŜ sankcjonować w powyŜszy sposób dokonywanie naduŜyć finansowych.
Podobnie usprawiedliwianie przedłuŜania pobytu prośbą pacjenta budzi wiele zastrzeŜeń, wydaje
się jednak, Ŝe naleŜy postrzegać tego typu prośby jako faktyczną niemoc opuszczenia szpitala, a nie
jako wykładnię osiąganych przez ośrodek wyników.
WaŜnym elementem oceny jest rejestracja powikłań, do których naleŜy zaliczyć wystąpienie
krwiaków okolicy rany, surowiczaków, zatrzymania moczu; obrzęku, krwiaka lub wodniaka jądra,
cech uszkodzeń nerwów okolicy pachwiny i innych spotykanych rzadziej powikłań (7). Linia
podziału tych powikłań na powaŜne i banalne wydaje się przebiegać nie na płaszczyźnie rodzaju,
lecz uwarunkowań konieczności przedłuŜania pobytu chorego w szpitalu. Infekcja rany
pooperacyjnej nie jest moŜliwa do oceny przy wypisie (po kilkunastu godzinach), dlatego zarówno
zakaŜenie, utrzymujący się obrzęk rany czy wskaźniki związane z ustępowaniem bólu oceniane są
raczej w czasie pierwszej wizyty kontrolnej po 7 dniach. W przypadkach zainfekowania rany trzeba
4
prowadzić ścisłą obserwację gojenia. Przypomnie: naleŜy, Ŝe współcześnie większość autorów nie
usuwa implantów i prowadzi gojenie ran na otwarto. Wskazaniem do usunięcia siatki są jedynie
utrzymujące się infekcje i obecność przetok ropnych okolicy siatki. Wizyta kontrolna po tygodniu
jest stałym elementem protokołu obserwacji, jednak w tym okresie pacjent powinien mieć
moŜliwość kontaktu z lekarzem (np. telefonicznego). UmoŜliwia to natychmiastowe wychwycenie
pojawiających się powikłań przez chirurga, zapewnia takŜe pacjentowi komfort opieki i podnosi
poczucie bezpieczeństwa.
Zagadnieniem szczególnym zajmującym wiele miejsca w piśmiennictwie (3-6, 9,11, II 14,
17, 24, 27, 29, 31) jest występowanie bólu przewlekłego, jego definicja i odsetek występowania.
Przyjęto za ból przewlekły traktować kaŜdy ból utrzymujący się powyŜej 3 mieś. po zabiegu (13).
Przedmiotem dyskusji na trzecim spotkaniu EUTHC (wrzesień 2000 r., Oxford) było podzielenie
bólu pooperacyjnego i przewle kłego na kilka typów: przeczulicy regionu pa chwiny lub moszny,
bólu okolicy pachwiny (neuralgia) i bólów występujących przy wysiłku lub przy zmianie pozycji
ciała (prawdopodobnie związanych z ukształtowaniem siatki). Podział ten, o istotnie duŜym
znaczeniu dla etiologii dolegliwości, nie uwzględnia jednak w naszej (Zespół Centrum
Przepuklinowego AMG ocenie odczuć chorego związanych z bólem. Dlatego, jako alternatywny,
zaproponowaliśmy na forum EUTHC podział dokonywany jedynie przez chorego i warunkujący
konieczność. stosowania terapii. WyróŜniamy więc w naszym protokole cztery następujące
sytuacje: brak bólu, ból łagodny (okresowy, nie utrudniający codziennego funkcjonowania), ból
umiarkowany (przeszkadzający w pewnych sytuacjach, częściowo utrudniający codzienne
funkcjonowanie) oraz ból silny (stale utrudniający codzienne funkcjonowanie, przyczyna absencji
chorobowej). Wprowadzenie tej skali ułatwia w naszej ocenie podjęcie decyzji terapeutycznych
(środki przeciwbólowe, blokady nerwów, ponowna operacja), warunkując je nie obiektywną oceną
lekarza, lecz subiektywnymi odczuciami chorego. Wprowadzenie tej skali pozwala równieŜ na
poczynienie ciekawych obserwacji dotyczącej częstości występowania dolegliwości bólowych.
ZauwaŜyliśmy, Ŝe ok. 50% chorych odczuwa dolegliwości bólowe, jednak tylko ok. 6% zgłasza się
z nimi do lekarza uznając je za istotne. Przyczyną tego stanu jest być moŜe fakt, Ŝe chorzy uznają
dolegliwości za mniejsze niŜ przed zabiegiem i dlatego postrzegają je jako normalny stan
pooperacyjny (31). SpostrzeŜenia te potwierdzają równieŜ inni autorzy (4,5, 36).
Z bólem pooperacyjnym związany jest teŜ czas powrotu do normalnej aktywności fizycznej.
W konstruowaniu protokołów badawczych naleŜy dokładnie sprecyzować tę definicję. Występują
bowiem problemy w odróŜnieniu czasu powrotu do normalnej aktywności, pełnej aktywności
fizycznej i czasu powrotu do pracy. Coraz rzadziej uŜywany jest czas powrotu do pracy, z uwagi na
zaobserwowane - nawet w społeczeństwach wysoko rozwiniętych -róŜne nastawienie do
wykonywanego zawodu i wpływ rodzaju ubezpieczenia na okres absencji chorobowej (24).
5
Pozostałe wskaźniki mają róŜny stopień zmienności. O ile moŜna przyjąć definicję normalnej
codziennej aktywności (czynności domowe, praca, jogging etc), czy pełnej aktywności fizycznej
(np. w przypadku operowanych sportowców), to istotnym jest takŜe wpływ samego procesu
leczenia na podane wskaźniki. Nie poinformowany o etiologii choroby, sposobie zaopatrzenia i
okresie rehabilitacyjnym chory, kojarzący pojawienie się przepukliny z wysiłkiem fizycznym lub
urazem, moŜe nigdy nie powrócić do pełnej aktywności w przeświadczeniu własnego wpływu na
powstanie nawrotu. Dlatego waŜne dla oceny jest nie tylko właściwe definiowanie wskaźnika, ale i
sumienna współpraca z pacjentem w okresie rehabilitacyjnym.
Końcowa ocena procedury, jak wynika z przedstawionych tez, powinna być wzbogacona
o jeszcze jeden wskaźnik: ocenę efektu kosmetycznego i zabiegu jako całości dokonaną przez
chorego. W obecnych czasach obraz człowieka kreowany przez media idealizuje wartość ciała,
dlatego efekt kosmetyczny zabiegu stał się bardzo istotny z punktu widzenia chorego, musi więc
być takŜe istotny jako element procesu terapeutycznego. Podobnie ocena procedury jako całości,
czyli konfrontacja oczekiwania chorego z faktycznie zaproponowaną procedurą leczniczą, zyskuje
na wartości v dobie konkurencji w usługach medycznych takŜe w Polsce.
Na ryc. 1 przedstawiono graficzną ilustrację protokołu badań wykorzystywanego dla oceny
zabiegów wykonywanych u chorych z rozpoznaną przepukliną pachwiny w Klinice Chirurgii
Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku. Jest on oparty na wytycznych EUTHC. zgodny ze
standardami badań światowych. Poczynione odstępstwa mają na celu zwrócenie się w badaniach
bardziej w stronę własnych odczuć chorego, pozostawiając lekarzowi rolę czynnego obserwatora
procesu rehabilitacji. Mam nadzieję, Ŝe upowszechnienie standardu opieki pooperacyjnej wpłynie
korzystnie na dostosowanie prowadzonych w Polsce licznych badań do norm światowych, co
pozwoli nam na wniesienie istotnych opinii do piśmiennictwa międzynarodowego.
6
7
PIŚMIENNICTWO
1. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein L: Eine Technik in fuenf Schritten zur
Lokalanasthesie bei der Laistenhernienoperation. Chirurg 1994; 65:388-90.
2. Amid PK: Metoda beznapięciowej plastyki przepuklin sposobem Lichtensteina. Poi Przegl
Chir 2000; 72: 750-56.
3. Barth R, Burchard KW: Short - term outcome after mesh or Shuldice herniorraphy: a
randomized prospective study. Surgery 1998; 123(2): 12 -26.
4. Callesen T, Bech K, Nielsen R: Pain after groin hernia repair. Br J Surg 1998; 85: 1412-14.
5. Callesen T, Bech K, Kehled H: Prospective study of chronic pain after groin hernia repair.
Br J Surg 1999; 86: 1528-31.
6. Castoro C, Polo P: Shuldice vs. Lichtenstein Technique of inguinal hernia repair:
preliminary results of a multicentric randomized prospectiwe trial. Br JSurg 1996; 83(suppl.
2): 72
7. Chuback JA, Singh RS: Smali bowel obstruction resulting from mesh pług migration after
open inguinal hernia repair. Surgery 2000; 127; 267-83.
8. Cornell RB, Kerlakian GM: Early complications and outcomes of the current techniąue of
tranperioneal laparoscopic hernioraphy and comparison to he traditional open approach. Am
JSurg 1994; 168: J75-79.
9. EU Hernia Trialists Collaboration: Mesh compared with non-mesh methods of open groin
hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000; 87: 845-59.
10. Fris E, Lindhal F: The tension-free hernioplasty in a randomized trial. Am J Surg 1996; 172,
315-19.
11. Garstka J: Znieczulenie przewodowe. PZWL, Warszawa 1992.
12. GilbertAI: An anatomie and functional classification for the diagnostic and treatment of
inguinal hernia. Am JSurg 1989, 157: 331-33.
13. Grant A: Raport of third meeting of the EU Hernia Trialists Collaboration 15-16 Sept 2000,
Oxford, UK (niepublikowane).
14. Kingsnorth A, Porter C, Benetti D: Lichtenstein patch or Perfix pług and patch in inguinal
hernia: a prospective double-blind randomized trial of shortterm outeome. Surgery 2000;
127(3): 276-83.
15. Lafferty P, Malinowska A, Pelta D: Lichtenstein inguinal hernia repair in a primary
healthcare setting. Br JSurg 1998; 85: 793-96.
16. Lichtenstein IL, Shulman A, Amid P: The tenssion-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157:
188-93.
8
17. Liem K, GraafY, Zwart R i wsp.: A randomized comparision of phisical performance
following laparoscopic and open inguinal hernia repair. Br J Surg 1997; 84: 64-67.
18. Mackiewicz Z, Prywiński S: Przepukliny brzuszne. Wersja robocza do „Przeglądu
piśmiennictwa chirurgicznego”, www.hernia.pl
19. Mackiewicz Z, Dąbrowiecki S: Chirurgia przepuklin w Polsce w ostatnim dziesięcioleciu
XX wieku. www.hernia.pl
20. MonnetDL, Jepsen OB: European strategies for surgical antibiotic prophylaxis: indicators of
ąuality of care. Risc and Prevention Conference, Paris 2000; Abstract book.
21. Nehra D, Gemmell L: Pain relief after inguinal hernia repair: a randomized double blind
study. Br J Surg 1995; 82: 1245-47.
22. Pelliser EP, Blum D: The pług method of inguinal hernia, prospective evaluatio of postoperative pain. Hernia 1997; 1: 185-89.
23. Rutkow I, Robbins AW: The Marlex mesh Per Fix Pług groin hernioplasty. Eur J Surg 1998;
164: 549-552.
24. Rutkow I: Demographic elassificatory and socioeconomic aspects of hernia repair in the
United States. Sur Clin N Am 1993, 73: 413-26.
25. Pirski M.I, Gacyk W, Witkowski P i wsp.: Operacje mesh-plug w leczeniu przepuklin
pachwinowych. Badania randomizowane. Wiad Lek 1997; 50(supl. 1): 391-95.
26. Schmitz R, Treckmann J: Die „Tension-free-Technik” bei offener Leistenhernienoperation.
Chirurg 1997; 68: 259-63.
27. Schrenk P, Woistchleger R, Rieger R: Prospective randomized trial comparing postoperative
pain and return to physical activity after transabdominal preperitoneal, total preperitoneal or
Shuldice technique for inguinal hernia repair. Br JSurg 1996; 83: 1563-66.
28. Scott NW, Webb K: Open mesh versus non mesh for inguinal hernia repair (protocol for
Cochrane Review); The Cochrane Library. Issue 2, 2000; Oxford Update Software.
29. Shulman A, Paruitz K, Amid K i wsp.: The Pług repair of 1402 recurrent inguinal hernias.
Arch Surg 1990; 125: 265-67.
30. StockerD, Spigelhalter D, Singh R: Laparoscopic versus open inguinal hernia repair:
randomized prospective trial. Lancet 1994; 343: 1243-45.
31. Smietański M, Biernacki M, Śledziński Z i wsp.: Wartość znieczulenia miejscowego w
operacyjnym leczeniu przepuklin pachwinowych metodami beznapięciowymi Lichtensteina,
mesh-plug Gilberta-Rutkowa i z zastosowaniem siatki Prolene Hernia System. Ann
Academiae Med Gedan 2000; supl. 4.
32. Śmietański M, Witkowski P, Sledziński Z i wsp.: Porównanie wczesnych wyników leczenia
przepuklin pachwiny metodami Lichtensteina i mesh-plug (Gilberta-Rutkowa) - badanie
9
prospektywne, randomizowane typu „podwójnie ślepa próba”. Ann Academiae Med Gedan
2000; supl. 4.
33. Wellwood J, Sculpher M: Randomized controlled trial of laparoscopic versus open mesh
repair for inguinal hernia repair for inguinal hernia: outeome and cost. Br Med J 1998; 317:
103-10.
34. Wilson M, Deans G: Prospective trial comparing Lichtenstein with laparoscopic tension-free
mesh repair of inguinal hernia. Br JSurg 1995; 82: 274-77.
35. Witkowski P, Pirski MI, Gacyk W i wsp.: Mesh-plug inguinal hernia repair vs. Bassini
procedure -randomized trial. Br J Surg 1998; 85: supl. 2.
36. Witkowski P: Operacyjne leczenie przepukliny pachwinowej metodą Bassiniego i
beznapięciową Rutkowa. Prospektywne badania randomizowane. Rozprawa doktorska AM
w Gdańsku 1999.
37. Wright D, Kennedy A: Early outeome after open versus extraperitoneal endoscopic tension
free hernioplasty: a randomized clinical trial. Surgery 1996; 119(5): 552-56.
10