Artykuł

ZDROWIE DOBROSTAN 2/2013
DOBROSTAN I PRZYRODA
ROZDZIAŁ III
Zakład Propedeutyki Położnictwa Katedry Zdrowia Kobiety
Wydział Nauk o Zdrowiu
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Institute of Obstetric Propaedeuties Department of Women’s Health
School of Health Sciences Medical University of Silesia
2
Zakład Profilaktyki Chorób Kobiecych i Seksuologii
Katedry Zdrowia Kobiety
Wydział Nauk o Zdrowiu
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Department of Women’s Disease Prevention and Sexuology
School of Health Sciences
Medical University of Silesia Katowice
3
Zakład Promocji Zdrowia i Pielęgniarstwa Środowiskowego
Wydział Nauk o Zdrowiu Śląskiego
Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Department of Health Promotion and Community Nursing
School of Health Sciences
Medical University of Silesia
4
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Medical University of Silesia in Katowice
5
Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze
Silesian Center of Heart Diseases, Zabrze
1
CELINA GOGOLA1, JUSTYNA SULIGA4, MAZUREK MONIKA1,
MARIOLA BARTUSEK3, IZABELA MĘŻYK2,
BOGUSŁAWA SERZYSKO5, AGNIESZKA KOBIOŁKA2,
BEATA NAWORSKA1
Selektywne chłodzenie mózgu noworodka
przy niedotlenieniu okołoporodowym
Selective brain cooling with perinatal hypoxia
Niedotlenienie okołoporodowe jest najczęstszym etiologicznym czynnikiem zachorowalności i umieralności wśród noworodków [3]. Zgodnie z definicją niedotlenienie okołoporodowe określane jest również mianem: asfiksji lub zamartwicy okołoporodowej. Powstaje w wyniku hipoksemii, czyli zmniejszonego stężenia tlenu we
ZDROWIE I DOBROSTAN NR 2/2013
Dobrostan i przyroda
krwi lub ischemii, czyli niedostatecznego dopływu krwi do tkanki mózgowej w
czasie pierwszego lub drugiego okresu porodu, a także w ciągu 24 godzin po porodzie [15]. Niedotlenienie mózgu prowadzi w konsekwencji do rozwoju zespołu
encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej, której częstość występowania szacuje się na około 0,2-0,6% żywo urodzonych noworodków. Rozległe zmiany zachodzące w okresie reperfuzji stały się najczęstszą przyczyną śmierci noworodka i
głównym powodem rozwijającej się niepełnosprawności w postaci: mózgowego
porażenia dziecięcego, padaczek, niedosłuchu czy też zaburzeń w rozwoju psychomotorycznym. Obecnie postęp w rozwoju techniki, medycyny i opieki neonatologicznej umożliwił ograniczenie powstawania niekorzystnych skutków niedotlenienia. W 2006 roku do oddziałów intensywnej opieki noworodka, została wprowadzona metoda selektywnego chłodzenia mózgu, oparta na neuroprotekcyjnych właściwościach hipotermii leczniczej. Dzięki zastosowaniu specjalnej czapki chłodniczej
stało się możliwe wprowadzenie mózgu niedotlenionego noworodka w stan umiarkowanej hipotermii bez konieczności ochładzania całego ciała [2, 3, 7].
PRZYCZYNY NIEDOTLENIENIA
Niedotlenienie płodu może być wynikiem działania różnorodnych czynników.
Wśród których możemy wyróżnić cztery zasadnicze grupy czynników: matczyne,
płodowe, łożyskowe oraz naczyniowe [13].
Do przyczyn matczynych powodujących niedotlenienie płodu, należą najczęściej
te czynniki, które zaburzają prawidłową wymianę gazową matki (niewydolność
oddechowa, wady serca, schorzenia układu krążenia, niedokrwistość) a także niskie
ciśnienie cząsteczkowe tlenu w atmosferze. Przyczyną wystąpienia niedotlenienia u
płodu mogą stać się choroby metaboliczne ciężarnej na przykład cukrzyca ciążowa,
nadciśnienie a także zatrucia ciążowe, rzucawka, stan przedrzucawkowy. Dodatkowo do tej grupy zaliczymy czynniki niespecyficzne dla ciężarnych takie jak wstrząs:
hipowolemiczny, kardiogenny czy septyczny [13, 15, 16].
Do czynników płodowych powodujących niedotlenienie płodu zaliczymy: długotrwały ucisk główki płodu na dno mięśni miednicy podczas pierwszego i drugiego
okresu porodu, powodujący zastój krążenia krwi, zakażenie wewnątrzmaciczne
płodu (szczególnie zakażenie wewnątrzowodniowe), stany wstrząsu oraz chorobę
hemolityczną płodu [15, 16].
Do przyczyn naczyniowych powodujących niedotlenienie zaliczymy: uciśnięcie
naczyń pępowinowych (powstałe w wyniku owinięcia się płodu wokół pępowiny
lub w sytuacji porodu płodu z położenia podłużnego miednicowego), wypadnięcie
pępowiny, krótką pępowinę (mierzącą mniej niż 40 cm), niedrożność naczyń pępowinowych (powodującą upośledzony przepływ między łożyskiem a płodem), nieprawidłową budowę naczyń (pępowina dwu- lub jednonaczyniowa) [16].
Patologie łożyskowe zaburzają dyfuzję tlenu w wyniku zmniejszenia powierzchni czynnej, będącej wynikiem: przedwczesnego oddzielenia się łożyska prawidłowo
usadowionego lub w przypadku anomalii samego łożyska (na przykład łożysko
starcze w ciąży przenoszonej, w którym występują zmiany wsteczne takie jak zwały,
złogi wapniowe). Prawdopodobieństwo wystąpienia niedotlenienia okołoporodowe58
Celina Gogola, Justyna Suliga, Mazurek Monika, Mariola Bartusek, Izabela Mężyk,
Bogusława Serzysko, Agnieszka Kobiołka, Beata Naworska
Selektywne chłodzenie mózgu noworodka przy niedotlenieniu okołoporodowym
go zwiększa się w przypadku wystąpienia anomalii położenia łożyska (łożysko
przodujące centralnie lub brzeżnie), jak również w sytuacji wystąpienia ograniczenia
krążenia maciczno-łożyskowego i łożyskowo-płodowego na skutek nadmiernych
skurczy mięśnia macicy [16].
ZABURZENIE HOMEOSTAZY
OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO – CHARAKTERYSTYKA
URAZU NIEDOTLENIENIOWO-NIEDOKRWIENNEGO
Niedobór tlenu już w ciągu kilku (15-90) sekund powoduje zakłócenie harmonii
środowiska ośrodkowego układu nerwowego, prowadząc do śmierci komórek nerwowych. Brak podaży dostatecznej ilości tlenu zaburza proces spalania glukozy.
W związku z tym, destabilizacji ulega wysokoenergetyczny metabolizm produkujący 38 cząsteczek ATP (z jednej cząsteczki glukozy) do 2 cząsteczek ATP powstałych w wyniku beztlenowej glikolizy. W wyniku glikolizy beztlenowej rozwija się
kwasica, która jest następstwem wzrostu poziomów: jonów H + i stężenia mleczanów. W konsekwencji spadku stężenia substancji wysokoenergetycznych, komórka
traci zdolność do utrzymania prawidłowej homeostazy jonowej i neuroprzekaźnikowej. Mniejsza wydajność energetyczna prowadzi do obniżonej dynamiczności
transportu dokomórkowego i wewnątrzkomórkowego [1, 6].
Zaburzenie aktywnego działania Na+/K+ATPazy powoduje nagromadzenie się
jonów K+ w środowisku zewnątrzkomórkowym oraz niekontrolowaną akumulację
jonów Na+, Ca2+, Cl- we wnętrzu komórki. Takie nieprawidłowe rozmieszczenie
jonów, po obu stronach błony komórkowej, doprowadza w czasie 3-5 minut do
całkowitej jej depolaryzacji. Gromadzące się w przestrzeni wewnątrzkomórkowej
jony Na+ prowadzą do zatrzymania wody, co powoduje powstanie cytotoksycznego
obrzęku neuronów. W wyniku depolaryzacji błony komórkowej i wzrostu wewnątrzkomórkowego stężenia jonów Ca2+ dochodzi do uwolnienia neuroprzekaźników: adrenaliny, dopaminy oraz glutaminianu [4, 14].
Neurotransmiter procesu ekscytotoksyczności (glutaminian) łącząc się
z receptorami NMDA i AMPA powoduje zwiększony napływ jonów Ca 2+ do mitochondriów. Przeładowanie organelli mitochondrialnej jonami Ca2+ powoduje
otwarcie MTP (tak zwanych „megakanałów”) przez które wnikają jony i niskocząsteczkowe substancje, wywołujące nieodwracalne uszkodzenia struktury organelli
oraz zapoczątkowuje aktywację enzymów katabolicznych (proteolitycznych, lipolitycznych i endonukleaz), prowadzących do degradacji komórki. Nadmierna aktywność kinazy białkowej i lipolizy prowadzi odpowiednio do zniszczenia białek szkieletu komórki (mikrotubuli), oraz do uszkodzenia błony komórkowej, wzrostu stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, fosfolipidów i utworzenia wolnych rodników
tlenowych. Po powrocie ukrwienia (podczas fazy reperfuzji) pod wpływem energii
i bodźców apoptycznych (Ca2+, NO, wolnych rodników) dochodzi do uwolnienia
cytochromu c do cytozolu. Cytochrom c wraz z czynnikiem Apaf-1 łączy się
z cząsteczkami prokaspazy-9 tworząc kompleks zwany apoptosomem, którego rolą
jest aktywacja kaspazy-9. Kaspaza-9 aktywuje prokaspazy -3 i -7 co zapoczątkowu59
ZDROWIE I DOBROSTAN NR 2/2013
Dobrostan i przyroda
je kaskadę kaspaz doprowadzającą do śmierci komórki w wyniku apoptozy czyli tak
zwanej programowej, opóźnionej śmierci komórki [ 1, 4, 11, 13].
NASTĘPSTWA NIEDOTLENIENIA OKOŁOPORODOWEGO
Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna manifestuje się w postaci zmian
neuropatologicznych. Do których zaliczamy: martwicę uogólnioną i korową, leukomalację okołokomorową, zmiany na granicy stref ukrwienia, zmiany na obszarze
ukrwienia danej tętnicy, stan marmurkowaty. Każdy incydent niedotlenienia mózgu
płodu lub noworodka pozostawia po sobie ślad w postaci uszkodzeń struktur mózgu.
Typy zmian patomorfologicznych są zależne od ciężkości niedotlenienia, czasu jego
trwania oraz od dojrzałości tkanki nerwowej. U noworodków urodzonych przed 32
tygodniem ciąży, charakterystyczne jest wybiórcze uszkodzenie istoty białej, w
wyniku umiarkowanego lub łagodnego niedotlenienia mózgu, natomiast w przypadku przedłużającego się, ciężkiego niedotlenienia zostaje uszkodzona istota szara.
U noworodków dojrzałych, w przeciwieństwie do zmian patomorfologicznych jakie
występują u skrajnych wcześniaków, w wyniku łagodnego lub umiarkowanego
niedotlenienia mózgu uszkodzona zostaje struktura istoty szarej. W tym jako pierwsze uszkodzeniu ulegają struktury jądra podstawy i wzgórza mózgu a następnie,
pogłębiające się niedotlenienie prowadzi do martwicy wielotorbielowatej, czyli do
rozległego uszkodzenia istoty białej. Zmiany neuropatologiczne neuronów kory
mózgu i móżdżku charakterystyczne dla martwicy uogólnionej i korowej, powstają
w wyniku powolnego i długotrwałego obniżenia ciśnienia tętniczego. Ten rodzaj
zmiany występuje najczęściej u noworodków donoszonych, a w przyszłości koreluje
z upośledzeniem umysłowym, porażeniem mózgowym i padaczką. U noworodków
przedwcześnie urodzonych z masą urodzeniową poniżej 1500 g, najczęściej obserwuje się okołokomorowe rozmiękanie istoty białej, czyli leukomalację okołokomorową, która wyraża się klinicznie poprzez diplegię spastyczną. Powstaje w skutek
występowania licznych, symetrycznie umiejscowionych wokół komór obszarów
martwicy istoty białej. Innym rodzajem zmian, są zmiany na granicy strefy ukrwienia, które powstają w rejonie obszarów zaopatrywanych przez duże tętnice mózgu i
móżdżku, w wyniku nagłego spadku systemowego ciśnienia tętniczego. Zmiany na
obszarze ukrwienia danej tętnicy, w połowie przypadków, obserwowane są na obszarze zaopatrywanym przez tętnicę środkową mózgu. Do zawału o charakterze
krwotocznym dochodzi w czasie reperfuzji naczyń włosowatych a objawy kliniczne
zależą od umiejscowienia uszkodzenia. Zaburzenia te będące wynikiem periodycznego ograniczenia przepływu krwi przez tętnice, prowadzą do powstania porencefalii, czyli jam martwiczych w obszarze zaopatrywanym przez tę tętnice. Najrzadszą
postacią zmian patologicznych w przebiegu encefalopatii hipoksemicznoischemicznej, jest stan marmurkowaty, spowodowany przede wszystkim utratą neuronów, rozplemem komórek glejowych i hipermielinizacją w rejonie wzgórza, jądra
ogoniastego, skorupy i gałki bladej. W obrazie klinicznym upośledzenie umysłowe
oraz czterokończynowe porażenie spastyczne cechuje ten rodzaj zmian [5,10].
60
Celina Gogola, Justyna Suliga, Mazurek Monika, Mariola Bartusek, Izabela Mężyk,
Bogusława Serzysko, Agnieszka Kobiołka, Beata Naworska
Selektywne chłodzenie mózgu noworodka przy niedotlenieniu okołoporodowym
HIPOTERMIA LECZNICZA
Hipotermia lecznicza jest procesem prowadzącym do obniżenia (wewnętrznej
i zewnętrznej) temperatury organizmu, poniżej wartości fizjologicznych, podczas
procesu leczniczego. W warunkach hipotermii, temperatura ciała ulega ochłodzeniu
o co najmniej 1,5 K. Ze względu na wartość radiantu ciepła wnętrza organizmu,
możemy wyróżnić jej trzy stopnie: hipotermię łagodną (33-360C), umiarkowaną (28320C) i głęboką (10-200C) [17].
Hipotermia jako czynnik neuroprotektyczny wywiera wyraźny, długotrwały
efekt neuroprotekcyjny na niedotlenione tkanki mózgu. Jej ochronne działanie jest
zależne od długości czasu trwania i momentu wprowadzenia hipotermii. Zastosowanie krótko trwającej hipotermii (0,5–3 godzin) jest skuteczne tylko i wyłącznie w
sytuacji, gdy zostanie wprowadzone bezpośrednio po niewielkim urazie niedotlenieniowo - niedokrwiennego. W przypadku braku możliwości bezpośredniego zastosowania hipotermii, należy niedotleniony organizm poddać dłuższemu (72 godzinnemu) procesowi chłodzenia. Protekcyjny wpływ hipotermii na komórki tkanki
nerwowej, związany jest ze zwolnieniem przepływu krwi w czasie reperfuzji. W
czasie trwania niedotlenienia, tylko nieduży procent komórek nerwowych ulega
procesowi nekrozy/apoptozy, podczas gdy znaczny ich odsetek ginie w przeciągu
kolejnych godzin, dni i tygodni po przywróceniu prawidłowej perfuzji. Zwolnienie
szybkości przepływu krwi powoduje ograniczenie gwałtownego powstawania wolnych reaktywnych form tlenu, które z kolei mogą prowadzić do peroksydacji kwasów tłuszczowych oraz uszkodzenia struktury błony komórkowej. Obniżenie temperatury mózgu o 10C redukuje metabolizm o około 5%, co powoduje zmniejszenie
utraty przez niedotlenioną komórkę nerwową rezerw energetycznych. A zatem wywiera korzystny wpływ, z jednej strony prowadząc do zwolnienia procesu depolaryzacji błony komórkowej, a z drugiej strony hamuje zwiększoną produkcję wolnych
rodników i ogranicza syntezę tlenku azotu. Poza korzystnymi zmianami w metabolizmie, obniżenie temperatury tkanki mózgowej wpływa korzystnie na wewnątrzkomórkowe mechanizmy transportu jonów. Następuje poprawa działania Na +/K+ATPazy oraz ograniczenie wnikania jonów Ca2+ do przestrzeni wewnątrzkomórkowej, co
powoduje zahamowanie aktywacji enzymów proteolitycznych zwanych kaspazami,
które uruchamiają proces kaskady kaspaz prowadzących do śmierci komórki [8, 12,
17, 18].
SELEKTYWNE CHŁODZENIE MÓZGU NOWORODKA
ZA POMOCĄ OLYMPIC COOL CAP SYSTEM
Chłodzenie mózgu odbywa się za pośrednictwem specjalnej czapki chłodzącej.
Została ona zaprojektowana i zbudowana z trzech komplementarnych warstw, z
których każda spełnia określoną funkcję [17].
Pierwsza – wewnętrzna warstwa jest najistotniejszą częścią z całej budowy
czapki. Zbudowana jest z warstwy wewnętrznej i zewnętrznej. Warstwę wewnętrzną
tworzy tkanina bezpośrednio przylegająca do skóry noworodka. Pełni ona rolę
ochronną przed przyklejeniem się do główki warstwy zewnętrznej oraz odprowadza
61
ZDROWIE I DOBROSTAN NR 2/2013
Dobrostan i przyroda
nadmiar wilgoci powstałej w wyniku procesu chłodzenia. Warstwę zewnętrzną tworzy kanał o półowalnym przekroju przez który przepływa płyn (woda) o zadanej
temperaturze. Kanał ten jest zaprojektowany tak, aby jak najlepiej przylegał do
mózgoczaszki noworodka. Umiejscowienie wlotu i wylotu wody zostało zaprojektowane na szczycie czapki tak, aby uniemożliwić zamknięcie ich światła przy zmianie położenia noworodka. Warstwa ta jest wykonana z bezpiecznego, nietoksycznego tworzywa – poliuteranu, który może mieć bezpośredni kontakt ze skórą noworodka [17].
Druga – środkowa warstwa spełnia funkcję ochronną i pełni rolę stabilizatora.
Dzięki specjalnemu zapięciu pod bródką noworodka ochrania przed przypadkowym
zesunięciem się pierwszej warstwy i przechłodzeniem okolicy czoła noworodka oraz
przed powstaniem odmrożenia małżowiny usznej. Wykonana jest z rozciągliwego
materiału (spandex’u) [17].
Trzecia – zewnętrzna warstwa czapki jest częścią, izolacyjną. Pełni rolę swojego
rodzaju termosu, którego zadaniem jest utrzymanie prawidłowej temperatury
we wnętrzu. Jest wykonana z wełny poliesterowej, pokrytej warstwą metalu (odbijającą promieniowanie podczerwone), która zapobiega przedostawaniu się ciepła z
otoczenia dostarczanego przez promiennik podczerwieni w celu ogrzania reszty
ciała noworodka [17].
Czapka chłodząca występuje w trzech standardowych rozmiarach. Jej wielkość
jest wprost proporcjonalna do wielkości masy urodzeniowej noworodka wyrażonej
w gramach oraz obwodu główki wyrażonej w centymetrach [20].
- Small cap – ciężar ciała 1800 – 2500 g i obwód główki poniżej 32 cm,
-
Medium cap – ciężar ciała 2500 – 4000 g i obwód główki 32 – 37 cm,
-
Large cap – ciężar ciała powyżej 4000 g i obwód główki powyżej 37 cm
[20].
KRYTERIA WŁĄCZENIA
Neuroprotekcyjnej technice selektywnego chłodzenia mózgu, po niedotlenieniu
okołoporodowym, poddawane są noworodki urodzone w zamartwicy, które charakteryzują się przedłużającą się niską oceną w skali Apgar (poniżej 5 punktów powyżej 10 minuty). Potrzebą podjęcia czynności resuscytacyjnych oraz koniecznością
ich kontynuacji przez więcej niż 10 minut. U których występują reakcje patologiczne takie jak: stan śpiączki, drgawki, nadmierne pobudzenie, zaburzony odruch Moro
lub ssania. Kolejnym elementem będącym kryterium włączenia jest potwierdzenie w
badaniu laboratoryjnym próbki krwi pępowinowej wystąpienia kwasicy (pH poniżej
7,0, niedobór zasad BE < -13;-16 mEq/l ). Metoda ta, może być bezpiecznie stosowana tylko u noworodków z ciąży donoszonej, trwającej minimum 38 tygodni lub u
tak zwanych „późnych wcześniaków” czyli noworodków urodzonych powyżej 36
tygodnia ciąży, których masa ciała nie jest niższa niż 1800 g. Wczesne rozpoznanie
niedotlenienia okołoporodowego zwiększa szanse na jego szybki transport, który
powinien odbyć się w czasie trwania tak zwanego „okienka terapeutycznego” czyli
w ciągu 6 godzin od urodzenia lub rozpoznania niedotlenienia okołoporodowego. U
62
Celina Gogola, Justyna Suliga, Mazurek Monika, Mariola Bartusek, Izabela Mężyk,
Bogusława Serzysko, Agnieszka Kobiołka, Beata Naworska
Selektywne chłodzenie mózgu noworodka przy niedotlenieniu okołoporodowym
każdego noworodka u którego rozważana jest decyzja o wprowadzeniu w stan łagodnej/umiarkowanej hipotermii, należy wykluczyć: wrodzoną wadę układu pokarmowego w postaci niedrożności odbytu a także ciężkie urazy czaszki powodujące
masywne krwawienia. Ostatnim elementem kwalifikującym noworodka jest wykonanie 20 minutowego zintegrowanego zapisu aEEG za pomocą urządzenia Olympic
CFM 6000. Na podstawie analizy uzyskanego zapisu aEEG możliwe jest definitywne określenie czy noworodek powinien być poddany procedurze selektywnego chłodzenia mózgu [7].
NADZOROWANIE PROCESU CHŁODZENIA
W myśl idei selektywnego chłodzenia mózgu noworodka nie jest ochładzane całe ciało noworodka, lecz wybrana jego część, którą jest mózgoczaszka. Stanowi to
zasadniczą różnicę pomiędzy chłodzeniem systemowym a selektywnym. Ciało noworodka podczas procesu chłodzenia zostaje wprowadzone w stan hipotermii łagodnej podczas gdy jego mózg znajduje się w hipotermii umiarkowanej [17].
Proces neuroprotekcyjnego, selektywnego chłodzenia mózgu, noworodka niedotlenionego musi spełniać ściśle określone procedury [17].
Producenci systemu OCCS firmy Natus Medical Incorporated określili między
innymi, temperaturę wody cyrkulującej w czapce, w zależności od wagi noworodka.
Operator ustawia i ściśle kontroluje wartość temperatury wody cyrkulującej w zakresie:
- 12-150C dla noworodka o ciężarze ciała 1800-2500g,
-
10-120C dla noworodka o ciężarze ciała 2500-4000g,
- 8-100C dla noworodka o ciężarze ciała powyżej 4000g [18, 20].
Podczas procesu hipotermii stale nadzorowana jest czynność bioelektryczna mózgu za pomocą zintegrowanego elektroencefalografu [18].
Noworodek podczas selektywnej hipotermii mózgu pozostaje ułożony pod standardowym promiennikiem ciepła, który jest źródłem ciepła, potrzebnym do ogrzania
reszty ciała i utrzymania go w stanie hipotermii łagodnej. Promiennik regulowany
jest tak, aby podtrzymywać podczas chłodzenia optymalną temperaturę w odbytnicy
w granicach 34 – 350C [18].
Na początku schładzania, w chwili wprowadzania noworodka w stan łagodnej
hipotermii promiennik ciepła powinien być wyłączony. Dopiero po upływie 20 – 30
minut gdy temperatura wnętrza organizmu, osiągnie wartość 35,50C generator ciepła
powinien zostać włączony. Ma to na celu przyśpieszenie procesu chłodzenia [18].
W czasie trwania procesu leczniczego ściśle kontrolowana jest głęboka temperatura ciała, która utrzymywana jest w zakresie 34,5 0C ± 0,5 K. System sygnalizuje
każdy jej spadek poniżej wartości 340C i każdy jej wzrost o powyżej 350C. W przypadku gdy temperatura mierzona w odbycie jest zbyt niska - poniżej 340C należy
dokonać oceny prawidłowości umiejscowienia czujnika temperatury, działania źródła ciepła oraz sprawdzenia czy ciepło nie ucieka poprzez niewłaściwą cyrkulację
powietrza. Należy również sprawdzić czy czapka chłodząca jest odpowiednio dopasowana do główki dziecka, a więc jej prawidłowy rozmiar. W przypadku gdy tempe63
ZDROWIE I DOBROSTAN NR 2/2013
Dobrostan i przyroda
ratura głęboka obniża się o kolejne 0,5 K/h lub dalej spada przy prawidłowym działaniu promiennika ciepła, operator zwiększa temperaturę wody przepływającej przez
system z dokładnością do 0,5 K, tak aby ustalić ponownie ten parametr w zakresie
pożądanym. Po podniesieniu przez operatora temperatury cieczy chłodzącej, należy
odczekać 45 minut i dokonać oceny wartości temperatury. W przypadku braku
wzrostu temperatury głębokiej, należy ponownie zwiększyć temperaturę cieczy o
0,5 K. Procedurę należy powtarzać aż do osiągnięcia temperatury wnętrza pomiędzy
34 - 350C lub, aż do uzyskania maksymalnej temperatury przepływu wody w systemie wynoszącej 200C. Z drugiej strony, jeżeli odczyt temperatury głębokiej wynosi
powyżej 350C, należy zmniejszyć temperaturę cieczy chłodzącej o 0,5 K i analogicznie prowadzić postępowanie wyczekujące. Jeśli po upływie 45 minut nie nastąpił oczekiwany spadek temperatury głębokiej, należy ponownie obniżyć o 0,5 K
temperaturę płynu krążącego, sprawdzić położenie czujnika oraz ocenić prawidłowy
dobór rozmiaru czapki do masy ciała noworodka. W przypadku nadal utrzymującej
się nieprawidłowej temperatury, należy obniżać temperaturę cieczy chłodzącej o
kolejne 0,5 K, aż do uzyskania minimalnej temperatury – 80C płynu chłodzącego
[18, 20].
Po zakończeniu 72 godzinnego procesu chłodzenia dziecko jest ogrzewane, przy
czym wzrost temperatury nie może być większy niż 0,5 K na godzinę. Średnio proces ogrzewania noworodka trwa około 4 – 6 godzin i zostaje zakończony po uzyskaniu normotermii [18].
Po wyprowadzeniu noworodka ze stanu hipotermii zostaje on przekazany
na oddział intensywnej opieki neonatologicznej, gdzie jest monitorowany jego stan
ogólny. Należy podkreślić, iż wszystkie czynności pielęgnacyjne wykonywane podczas prowadzenia terapii, jak i później wykonywane są zgodnie z zasadą „minimal
handling” stanowiącą złoty standard postępowania w przypadku chorych noworodków [8].
PIŚMIENNICTWO
1. Bielewicz J, Kurzepa J, Łagowska-Lenard M, Bartosik-Psujek H. Nowe poglądy
na patomechanizm udaru niedokrwiennego mózgu. Wiadomości Lekarskie 2010,
LXIII, 3; s. 213-220.
2. Cholewa D, Kowalski T, Kamiński K. Nowe sposoby monitorowania płodu
w trakcie porodu – wykrywanie śródporodowego niedotlenienia płodu za pomocą analizy płodowego elektrokardiogramu. Ginekologia Polska 2002: 73 (12) s.
1205-1212.
3. Dobrzańska A, Gołkowska M, Gruszfeld D, Czech-Kowalska J. Postępy w terapii w wybranych patologiach okresu noworodkowego. Przewodnik Lekarza
s.173-178.
4. Dorszewska J. Procesy niedotlenieniowe i niedokrwienne mózgu. (w:) Podstawy
neurochemii klinicznej Adamczewska-Goncewicz Z. (red.), Poznań 2001 s. 7489.
64
Celina Gogola, Justyna Suliga, Mazurek Monika, Mariola Bartusek, Izabela Mężyk,
Bogusława Serzysko, Agnieszka Kobiołka, Beata Naworska
Selektywne chłodzenie mózgu noworodka przy niedotlenieniu okołoporodowym
5. Gaskill SJ, Marlin AE. Encefalopatie [W:] Gaskill SJ, Marlin AE, red. Neurologia i neurochirurgia dziecięca. Kraków: Universitas 2000: s. 122-140.
6. Godula-Stuglik U, Jurkiewicz F, Kasprzyk J. Wpływ perinatalnych czynników
ryzyka na wyniki leczenia noworodków z encefalopatią niedotlenieniowoniedokrwienną. Ginekologia Polska 1995: 66 (11) s. 618-625.
7. Gulczyńska E, Gadzinowski J. Hipotermia lecznicza w encefalopatii niedokrwienno-niedotlenieniowej u noworodka. Ginekologia Polska 2012, 83, s. 214218.
8. Gulczyńska E, Kęsiak M, Kryszczyńska J, Gadzinowski J, Oszukowski P.
Pierwsze zastosowanie hipotermii leczniczej w Polsce – selektywne chłodzenie
głowy (Cool-Cap) z umiarkowaną hipotermią ciała u noworodka z cechami encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej. Ginekologia Polska 2012, 83, s.
348-387.
9. Helewski K.J, Kowalczyk-Ziomek G.I, Konecki J. Apoptoza i martwica – dwie
drogi do jednego celu. Wiadomości Lekarskie 2006, LIX, 9-10, s. 679-684.
10. Hnatyszyn G. Przydatność tomografii rezonansu magnetycznego głowy
w diagnostyce zmian niedotlenieniowo-niedokrwiennych u noworodków. Neurologia dziecięca. Vol. 16/2007 Nr 31.
11. Korzeniewska-Dyl I. Kaspazy – struktura i funkcja. Polski Merkuriusz Lekarski
2007, XXIII, s. 138-403.
12. Luterbach R. Hipotermia u noworodka: zagrożenia i korzyści. (w:) Hipotermia
i hipertermia w zastosowaniu klinicznym. Antoszewski Z, Gwóźdź B, Skalski J.
(red.), Wydawnictwo Naukowe Śląsk, 2000. s. 75-93.
13. Szejniuk W, Szymankiewicz M. Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna
u noworodków. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2008, tom 1, zeszyt 2,
s. 85-93.
14. Szymankiewicz M, Gadzinowski J. Następstwa niedotlenienia wewnątrzmacicznego u noworodka. Ginekologia Polska 2002: 73 (2) s. 150-161.
15. Świetliński J, Musialik-Świetlińska E. Rozdział 4. Zaburzenia okołoporodowe.
(w:) Podstawy neonatologii Szczapa J (red.), PZWL, 2008, s. 49-69.
16. Troszyński M. Płód i Noworodek. [W:] Troszyński M. red. Położnictwo ćwiczenia. Warszawa: Wydawnictwo lekarskie PZWL, 2009 s 76-88
17. Żmuda E. Selektywne chłodzenie mózgu noworodka po niedotlenieniu okołoporodowym. Część 1. Technika chłodnicza i klimatyzacyjna 4-5/2009 s.133-149.
18. Żmuda E. Selektywne chłodzenie mózgu noworodka po niedotlenieniu okołoporodowym. Część 2. Technika chłodnicza i klimatyzacyjna.
URL: www.specjalnoscchk.odt.pl/literatura/Zmuda12.pdf.
19. http://www.geisinger.org/cmn/funded/fund_coolcap.html
20. http://vuneo.org/npheadcooltips.htm
65
ZDROWIE I DOBROSTAN NR 2/2013
Dobrostan i przyroda
STRESZCZENIE
W niniejszej pracy przedstawiono problem niedotlenienia okołoporodowego.
Omówiono zmiany zachodzące w tkance mózgowej podczas urazu niedotlenieniowo-niedokrwiennego (NN). Szczególną uwagę poświęcono najnowszej metodzie
leczenia encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej (ENN) polegającej na zastosowaniu neuroprotekcyjnego wpływu hipotermii leczniczej na niedotlenioną
tkankę mózgową noworodka. Opisano metodę selektywnego chłodzenia mózgu przy
pomocy urządzenia Olympic Cool Cap System (OCCS) firmy Natus Medical Incorporated.
ABSTRACT
In this paper present the problem of perinatal hypoxia. Discussed the changes in
the brain during hypoxic-ischemic injury (NN). Particular attention was paid to the
latest method of treating hypoxic-ischemic encephalopathy (ENN) involving the use
of therapeutic hypothermia neuroprotective impact on hypoxic brain tissue of neonatal. Describes a method of selective cooling of the brain with a device Olympic Cool
Cap System (OCCS) of Natus Medical Incorporated.
Artykuł zawiera 25736 znaków ze spacjami
66