Odma sródpiersiowa jako powiklanie tonsiloadenotomii u dziecka
Transkrypt
Odma sródpiersiowa jako powiklanie tonsiloadenotomii u dziecka
528 KAZU ISTYKA / CASE REPORTS Odma śródpiersiowa jako powikłanie tonsiloadenotomii u dziecka Mediastinal emphysema as a complication of the tonsilloadenotomy in child Sławomir Piotrowski, Dominika Jesikiewicz Otolaryngol Pol 2009; 63 (6): 528-531 SUMMARY Aim of the paper: Authors present the case of a 6 years old boy with rare complication of mediastinal emphysema after tonsilloadenotomy. Material and methods: Authors detailed describe the evolution of this complication and methods of its treatment. This complication was treated in Child’s Surgery Clinic where the digestive and respiratory tracts were controlled and upper mediastinotomy with drainage of the mediastinum was performed. Subsequently, the child was treated on the Intensive Care Unit where prolonged intubation and parenteral feeding were used and was discharged completely healed after 7 days. Authors discuss possible causes of this complication as a result of injury of the pharyngeal wall during the operation due to vomits after general anastesia. Results of the treatment: Total period of treatment of this complication was 14 days.The authors deal as well with the issue of underestimating the risk associated with the operational procedures on tonsils, especially in the case of children. They also consider the possibility of performing such procedures in the one day surgery conditions. Conclusions: The analysed complication associated with tonsils operation are rather unusual and its successfull treatment depends on quick and accurate diagnosis, which is possible due to meticulous postoperational care. ©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 04.07.2009 Zaakceptowano do druku/Accepted: 18.11.2009 Oddział Otolaryngologiczny Szpitala Miejskiego im. Brudzińskiego w Gdyni Ordynator: dr med. S. Piotrowski Wkład pracy autorów/Authors contribution: Według kolejności Konflikt interesu/Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Sławomir Piotrowski adres pocztowy: ul. Słupecka 43 a 81-313 Gdynia tel. 058 661 44 45 e-mail: [email protected] Hasła indeksowe: odma śródpiersiowa, powikłania tonsiloadenotomii Key words: mediastinal emphysema, tonsiloadenotomy complications Jako najczęściej występujące powikłania po zabiegach na migdałkach wymieniane są krwawienie, zapalenie ucha środkowego, ropień około-migdałkowy, zapalenie gardła. Jedynie sporadycznie można w piśmiennictwie znaleźć opisy przypadków odmy podskórnej szyjnej jako powikłania po operacji migdałków. Odmę podskórną definiuje się jako obecność powietrza w tkance podskórnej (szyi). Jej przyczynami mogą być: uraz szczękowo-twarzowy, chirurgiczne zabiegi stomatologiczne (ekstrakcja zęba), adenotonsilektomia, urazowa intubacja, wentylacja dodatnim ciśnieniem, forsowna ręczna wentylacja, odma samoistna. Jak wynika z piśmiennictwa, w przypadku adenotonsilektomii zwykle przyczyną jest uszkodzenie śluzówki gardła, a przejście powietrza może być ułatwione przez: kaszel, wymioty, próbę Valsalvy, ręczną wentylację przez maskę po ekstubacji. Powietrze przechodząc przez górny zwieracz gardła, łatwo wchodzi do przestrzeni zagardłowej oraz przygardłowej, a stamtąd, jeśli jest to masywna odma podskórna, może przedostać się do śródpiersia i spowodować odmę śródpiersiową [1-3]. Opis przypadku Chłopiec R.K. lat 6 (nr hist. chor.1343/07) został zakwalifikowany do zabiegu tonsiloadenotomii z powodu upośledzenia drożności nosa z częstymi katarami, chrapania z okresowo występującymi bezdechami sennymi. Badaniem przedmiotowym przy przyjęciu stwierdzano: stan ogólny dziecka dobry, badaniem fizykalnym ogólnym osłuchowo szmer pęcherzykowy nad płucami prawidłowy, akcja serca miarowa ok. 90 uderzeń/min, brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych. Badaniem ORL: w obrębie nosowej części gardła obecność przerośniętego migdałka gardłowego (przerost II°), w obrębie części ustnej gardła migdałki podniebienne znacznie przerośnięte, bez treści ropnej. Uszy, słuch, nos, j. ustna i krtań – bez istotnych odchyleń od normy. W dodatkowych badaniach laryngologicznych, radiologicznych i audiologicznych nie stwierdzono odchyleń od normy. Wykonano tonsiloadenotomię. Opis zabiegu Ścięto przerośnięte części migdałków podniebiennych. Ścięto średni migdałek gardłowy. Krwawienie zwykłe. Przebieg intubacji oraz zabiegu typowy. O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9 KAZUISTYKA / CASE REPORTS Po zabiegu dziecko wybudziło się w stanie ogólnym dobrym, krążeniowo i oddechowo wydolne. Po około 2 godzinach u dziecka pojawiły się wymioty treścią żołądkową z domieszką strawionej krwi. Dziecko blade, okresowo dreszcze, oddech wydolny, szczekający kaszel. Podano 5 ml dipherganu. Po upływie następnej godziny po ponownych wymiotach w czasie badania dziecka stwierdzono objawy odmy podskórnej, głównie okolicy szyi. Stan miejscowy rany pooperacyjnej typowy dla wykonanego zabiegu. Stan ogólny dziecka średniociężki, temp. ciała 36,6°C. Dziecko przytomne, z zachowanym kontaktem słowno-logicznym, blade, spocone, z dreszczami. Zlecono 100 mg hydrokortyzonu, włączono antybiotykoterapię (cefotaskym) oraz przetoczono płyny dożylnie. Po upływie następnej godziny stwierdzono narastanie objawów odmy podskórnej na szyi, która rozprzestrzeniała się w dół na klatkę piersiową. Dziecko było krążeniowo i oddechowo wydolne, ciśnienie tętnicze krwi 90/65 mmHg. Obserwowano dreszcze, bladość skóry utrzymywały się nudności. Zlecono zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej AP i boczne oraz morfologię, CRP i elektrolity oraz poproszono o konsultacje pediatrę. Podano 4 mg dexametasonu dożylnie oraz 500 ml 6%HES. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej (dr A. Jagiełło) stwierdzono obustronnie odmę śródpiersiową. Wolne powietrze przy przyśrodkowych brzegach płuc. Ślad powietrza w osklepkach opłucnowych. Odma podskórna i śródmięśniowa więcej po stronie lewej przy ścianie klatki piersiowej. Serce w normie, jamy opłucnowe bez cech płynu. Powietrze w przestrzeniach miedzymięśniowych szyi. (ryc. 1) W pozostałych badaniach dodatkowych laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od normy. Wobec faktu narastania objawów klinicznych odmy śródpiersia potwierdzonego badaniem radiologicznym zdecydowano przenieść dziecko do Kliniki Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży Szpitala Wojewódzkiego w Gdańsku celem dalszej diagnostyki i leczenia. Tam stwierdzono nasilanie się duszności oraz przyspieszenie akcji serca do 140 uderzeń na minutę. Stwierdzając stałe pogarszanie się stanu ogólnego dziecka zdecydowano o leczeniu operacyjnym. Wykonano mediastinostomię i bronchofiberoskopię (dr A. Dauksza). Opis zabiegu W znieczuleniu ogólnym wykonano badanie endoskopowe oraz laryngologiczne nie uwidaczniając jednoznacznych cech perforacji tylnej ściany gardła, przełyku i tchawicy. Po umyciu pola wykonano poprzeczne nacięcie powyżej rękojeści mostka. Dotarto do przestrzeni za mostkiem, pozostawiono drenaż śródpiersia przedniego. Szwy, jałowy opatrunek. O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9 Ryc. 1. Oraz tomokomputerowy w przedstawianym przypadku obrazujący obecność odmy w obrębie tkanek: A – głowy, B – szyi, C – klatki piersiowej Ryc. 2. Oraz tomokomputerowy w przedstawianym przypadku obrazujący całkowitą regresję odmy w obrębie tkanek: A – głowy, B – klatki piersiowej, C – resztkowe zmiany odmy podskórnej po stronie lewej w obrębie jamy brzusznej Po wykonanym zabiegu przekazano dziecko na OIOM gdzie podłączono je do respiratora na oddech kontrolowany. Włączono antybiotykoterapię szerokospektralną, sterydoterapię profilaktykę przeciwwrzodową, zastosowano żywienie pozajelitowe. Stan dziecka stopniowo ulegał poprawie. W czwartej dobie usunięto drenaż śródpiersia, pozostawiając sączek. W wykonanym TK szyi i kl. piersiowej stwier- 529 530 KAZU ISTYKA / CASE REPORTS dzono regresję zmian (ryc. 2). W siódmej dobie chłopca ekstubowano. W dziewiątej dobie w stanie ogólnej poprawy, wydolnego krążeniowo i oddechowo, przekazano ponownie do Kliniki Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży celem dalszego leczenia skąd wypisano go po następnych dwóch dobach w stanie ogólnym i miejscowym dobrym. Omówienie Przedstawiając powyższy przypadek chcemy zwrócić uwagę na rzadkość występowania takiego powikłania przy operacjach migdałków. W dostępnym światowym piśmiennictwie z ostatnich lat znaleźliśmy jedynie 3 opisy takiego powikłania po operacjach migdałków u dzieci [1-3]. Wszyscy autorzy tych opisów przypadków podkreślają rzadkość występowania tego powikłania [1-3]. W przedstawianym przypadku o skuteczności zastosowanego leczenia decydowały szybkie rozpoznanie rozwijającego się powikłania co było następstwem starannej opieki pooperacyjnej. Zasługuje to szczególnie na podkreślenie, z uwagi na fakt coraz częściej lansowanego zalecenia o zaliczeniu tego typu zabiegów do chirurgii jednodniowej. Nie przeczymy, że w większości przypadków zabiegi te przebiegają jako niepowikłane i nie są obarczone zbyt dużym ryzykiem wystąpienia tych powikłań. Jednakże w przypadku wystąpienia odmy śródpiersiowej fakt ten mógłby pozostać niezauważony w początkowym okresie, jeżeli pacjent nie byłby otoczony staranną opieką pielęgniarską i lekarską. Na zakończenie pragnęlibyśmy również zwrócić uwagę na fakt zbyt łatwego podejmowania decyzji o operacji migdałków u dzieci. Operacje na migdałkach są jednymi z najczęściej przeprowadzanych zabiegów w otolaryngologii [4, 5]. Z uwagi na krótki czas trwania, stosunkowo niewielkie instrumentarium i niewielki stopień skomplikowania jest to zabieg, który wykonywany jest powszechnie na wszystkich oddziałach laryngologicznych przez lekarzy rozpoczynających swoje szkolenie w tej dziedzinie chirurgii. Z tego też powodu często decyzje o jego przeprowadzeniu podejmowane są nie tylko w oparciu o podstawowe wskazania laryngologiczne, ale także „na życzenie” lekarzy rodzinnych, pediatrów lub wręcz rodziców. Janczewski [4] pisze: „(…) mało jest zabiegów operacyjnych, do których wskazania bywają ustalane w sposób tak mało precyzyjny, a często według zasady: „Ponieważ nie wiemy, co zrobić w danym przypadku, zróbmy cokolwiek!”. Należy więc zawsze dokładnie i z rozwagą zastanowić się, czy podejmowanie ryzyka zabiegu jest uzasadnione rezultatami jakie ma on przynieść. Jak pisze Janczewski [4], w przypadku przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych, decyzja o wykonaniu zabiegu jest trudna i „(…) nie powinna i nie może być podejmowana na podstawie jednorazowego badania pacjenta”. Decyzja ta nie może być podejmowana zbyt pochopnie i wskazania należy „(…) określać po wyczerpaniu możliwości leczenia zachowawczego” [4]. W podręczniku Bula [6] znajdujemy stwierdzenie, że „decyzja o leczeniu operacyjnym musi być oparta na przekonujących dowodach, iż spodziewana korzyść uzasadnia ryzyko. Nie jest to bowiem banalny zabieg – wiąże się z małym, ale realnym zagrożeniem zgonem”. W podręczniku Beckera i wsp. [7] czytamy, że „decyzja o przeprowadzeniu operacji migdałków nie powinna być lekko podejmowana. Wymagane jest duże doświadczenie kliniczne”. Natomiast Janczewski i Goździk – Żołnierkiewicz [8] piszą, że „(…) ryzyko zejścia śmiertelnego wciąż istnieje, mimo wykonywania zabiegów w narkozie dotchawiczej”. Trzeba w podejmowaniu tej decyzji mieć na uwadze znaczenie układu limfatycznego gardła dla właściwego rozwoju układu immunologicznego dziecka [4, 5, 8, 9]. „Udowodniono, że adenotonsilektomia obniża stężenia IgA, IgG i IgM w porównaniu z ich wartościami przed operacją. Podobnie obniża się stężenie IgA w śluzie górnych dróg oddechowych. Obniża się także znamiennie stężenie przeciwciał przeciw wirusowi polio (…)” [4]. Wnioski – Odma śródpiersiowa jest rzadko występującym, ale poważnym powikłaniem mogącym powstać po operacji migdałków. – Istotą skutecznego leczenia odmy śródpiersiowej jest szybko i prawidłowo postawione rozpoznanie. – Szybkie postawienie rozpoznania o rozwijającym się powikłaniu po operacji migdałków jest możliwe dzięki starannie prowadzonej opiece pooperacyjnej. PIŚMIENNICTWO 1. Shine NP, Sader C, Coates H: Cervicofacial emphysema and pneumomediastinum following pediatric adenotosillectomy: a rare complication- Int J Pediatr. Otorhinolaryngol. 2005; 69 (11): 1579 - 82. 2. Miman MC, Ozturan O, Durmus M, Kalcioglu MT, Gedik E: Cervical subcutaneous emphysema: an unusual complication of adenotonsillectomy- Pediatr. Anaesth. 2001;11(4) 3. Ninshino H, Kenmochi M, Kasugai S, Okada T, Ohashi T: Subcutaneous emphysema secondary to tonsillectomy: a case report.- Auris Nasus Larynx. 2003; 30 Suppl. 4. Janczewski G: Tonsilektomia i adenoidektomia. W: Janczewski G, red. Otolaryngologia praktyczna T. II. Gdańsk: Via Medica 2005: 430-438 5. Witucki J.: Operacje migdałków w rejonie gdańskim w latach 1961 – 1985. Praca doktorska Gdańsk 1987 6. Bull PD: Wykłady z Otolaryngologii. Gdańsk: Via Medica, 1999: s. 142 7. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR: Choroby uszu, nosa i gardła. Warszawa: Bel Corp Scientific Publications; 1999: s. 351. O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9 KAZUISTYKA / CASE REPORTS 8. Janczewski G, Goździk – Żołnierkiewicz T: Wskazania do 9. Pizuto M, Brodsky L: Tonsylektomia i adenotomia. W: Ho- tonsylektomii i adenotomii. W: Janczewski G, Goździk taling JA, Stankiewicz JS, red. Otolaryngologia dziecięca. – Żołnierkiewicz T. red. Konsultacje otolaryngologiczne. t. 1 Gdańsk : Via Medica; 1999: s. 3-14 Warszawa: PZWL; 1990: s. 229-232 O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9 531