formularz reklamacji opon - AUTO-GUM

Identyfikacja firmy (do indywidualnego stosowania przez kaŜdą firmę oponiarską)
Proszę uŜywać następujących znaków
Rozpatrywane będą wyłącznie naleŜycie wypełnione formularze
Proszę wypełniać czytelnie!
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T
U V W X Y Z
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
FORMULARZ REKLAMACJI OPON
Sprzedawca opon
Nie składać i nie brudzić dokumentu
Nr klienta - Nazwa klienta
Data reklamacji (DD.MM.RRRR)
Ulica
Nr reklamacji (wyłącznie do uŜytku przez producentów opon)
Nr
Marka opon
Kod pocztowy
Wyprodukowano w... - kraj produkcji
Kraj
UŜytkownik końcowy opony
Pan
Pani
Nazwa
Dystrybutor: Subdiler
Nr klienta -- Nazwa klienta
Nr
Ulica
Miejscowość
Kraj
Nr
Kod pocztowy
Telefon
Dane pojazdu
Zaznaczyć krzyŜykiem pozycję opony
Motocykl
Rower
Wózek boczny
Telefon
Firma
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Miejscowość
Kraj
TPMS
4x4
Samochód osobowy Kamper
Samochód dostawczy SUV
Offroad (4x4)
Przyczepa
Telefon
ABS
Samochód Sprzęt
ci
budowlany
Autobus Ciągnik rolniczy
Marka pojazdu
Zawieszenie pneumatyczne
Ciągnik siodłowy
Naczepa
Retarder
Przyczepa
Inne pojazdy
Określić:
Model i typ pojazdu
Data pierwszej rejestracji pojazdu
Numer rejestracyjny pojazdu (VIN)
Moc silnika (opcjonalnie) Maks. prędkość (opcjonalnie)
kW
Km/h
(DD.MM.RRRR)
Opony reklamowane
Data zakupu (DD.MM.RRRR)
Proszę dołączyć dokument zakupu
Typ usługi
Proszę dołączyć kopię
dowodu rejestracyjnego
OE
Przebieg (km)
1
2
3
4
Tak
Nie
lub uŜytkowanie w godzinach
Rozmiar opony
IN 1
IN 2
SP
Prywatna
Transport regionalny
Przemysłowe
Taksówka
Długie dystanse
Kamieniołom
Inne
Transport miejski
Place budowy
Ścinka drzew
Koło zapasowe
Opis handlowy
Runflat
Rolnicze
Samonośne
/
Pełny nr DOT(12 cyfr)
E-...
Rozmiar opony
IN 1
Nr E (jeśli DOT nie jest dostępny)
IN 2
SP
Ciśnienie w oponie (bar)
Nr kodu kreskowego (jeśli dostępny)
Pozostała głębokość bieŜnika
Opis handlowy
Runflat
Samonośne
/
Pełny nr DOT(12 cyfr)
E-...
Rozmiar opony
IN 1
Nr E (jeśli DOT nie jest dostępny)
IN 2
SP
Ciśnienie w oponie (bar)
Nr kodu kreskowego (jeśli dostępny)
Pozostała głębokość bieŜnika
Opis handlowy
Runflat
Samonośne
/
Pełny nr DOT(12 cyfr)
E-...
Rozmiar opony
IN 1
Nr E (jeśli DOT nie jest dostępny)
IN 2
SP
Ciśnienie w oponie (bar)
Nr kodu kreskowego (jeśli dostępny)
Pozostała głębokość bieŜnika
Opis handlowy
Runflat
Samonośne
/
Pełny nr DOT(12 cyfr)
E-...
Czy Klient wymienił opony?
Nie
Nr E (jeśli DOT nie jest dostępny)
Tak - Klient jeszcze nie zapłacił
Ciśnienie w oponie (bar)
Nr kodu kreskowego (jeśli dostępny)
Pozostała głębokość bieŜnika
Tak - Klient zapłacił
Tak - z następującą marką opon
Opcjonalnie
Reklamacja przetwarzana przez
Uszkodzenie mienia
Tak
Nie
Uszkodzenie ciała
Tak
Nie
Powód reklamacji:
Zaznaczyć jeden lub więcej pól z poniŜszej listy:
Wibracje
Nie moŜna wywaŜyć
Guzy/deformacje
Wyrwanie elementu bieŜnika
Inna przyczyna _________________
Podpis UŜytkownika
ETRTO / 2014-09-26
Hałas
Spękania
Utrata powietrza
Nierównomierne zuŜycie
Niski przebieg
Komfort jazdy i kierowalność Ściąganie pojazdu
Trakcja na mokrej nawierzchni
Podpis Sprzedawcy