Krioterapia ogólna w medycynie sportowej

Krioterapia ogólna w medycynie sportowej

M
43
,
a
w
o
t
r
o
p rapia litacja
s
a
yn izjote ehabi
c
y
d
r
e
f
Wieloletnie doświadczenie w leczeniu urazów sportowych,
przyczynia się do coraz szerszego upowszechnienia krioterapii
ogólnej i uznania tej metody za skuteczną.
Krzysztof Zimmer
Krioterapia ogólna
w medycynie sportowej
W artykule opisano mechanizm oddziaływania na organizm niskiej temperatury
oraz zastosowanie krioterapii ogólnej w medycynie sportowej. Zwrócono uwagę
na szczególnie korzystne jej efekty w leczeniu urazów ostrych i z przeciążenia,
a także w procesie odnowy biologicznej – poprawa dyspozycji psychofizycznych
zawodników różnych dyscyplin sportu.
SŁOWA KLUCZOWE: kriogenika – krioterapia ogólna – urazy sportowe
– rehabilitacja pourazowa – odnowa biologiczna.
Współczesny sport wyczynowy to rywalizacja na granicy wytrzymałości organizmu. Wraz z doskonaleniem metod
treningu granice te są przesuwane i trudno określić rzeczywisty kres możliwości
ludzkich w dążeniu do pobicia kolejnych
Z Katedry i Kliniki Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki Akademii Medycznej we Wrocławiu.
rekordów. Komercjalizacja sportu i popularność telewizyjna wielkich zawodów
sportowych, a co za tym idzie olbrzymie
sumy pieniędzy, wypłacane sportowcom,
zaostrzają rywalizację. Wszystko to
kreuje nowe problemy medyczne; pojawiają się nowe jakościowo zespoły
chorób, związanych z intensywnym
„Sport Wyczynowy” 2003, nr 5-6/461-462
43
44
treningiem sportowym, istnieje presja
środowiskowa, aby skutki wielu tradycyjnych urazów sportowych leczyć
szybciej i wydajniej. Stawiane są nowe
wymagania wobec medycyny sportowej, dlatego poszukujemy nowych metod i stosujemy najnowsze zdobycze
techniki medycznej, by umożliwić kontuzjowanym sportowcom szybki powrót
na areny sportowe.
Niektóre urazy sportowe są rezultatem niefortunnych epizodów działania
dużych sil i określamy je mianem
„ostrych” – są one trudne do przewidzenia i możliwości profilaktyki są tu
ograniczone. Większość urazów sportowych powstaje jednak w wyniku działania małych sił, jednak występujących
w sposób powtarzalny na przestrzeni
długiego okresu czasu. Te urazy, powtarzalne lub „przeciążeniowe”, wymagają specjalnego podejścia diagnostycznego i leczniczego, a także konieczne jest
zwrócenie większej uwagi na działania
profilaktyczne.
Większość zespołów przeciążenia
w wyniku intensywnego uprawiania
sportu manifestuje się bólem i obrzękiem, a więc objawami zapalenia. Od
dawna wiadomo, że bardzo skutecznym
czynnikiem, ograniczającym wystąpienie
zespołu reakcji, tworzących stan zapalny, jest obniżenie temperatury miejscowej. Postępy kriogeniki, nauki o zachowaniu się materii pod działaniem
skrajnie niskich temperatur, dostarczyły bardzo ważnego oręża dla walki ze
stanami zapalenia tkanek – technikę
krioterapii.
Oziębienie tkanki powoduje zmniejszenie wydajności procesów oddychania
44
Krzysztof Zimmer
na poziomie komórki, a także uwalnia
enzymy z uszkodzonych komórek, hamuje rozpad wysokoenergetycznych
związków (ATP, CP, glikogen), hamuje
też uwalnianie bradykinin, prostaglandyn i histaminy. Poprzez zmniejszenie
przepuszczalności śródbłonka naczyń
obniża skłonność do obrzęku i ogranicza krwawienie, powodując skurcz
naczyń.
Bardzo istotny jest wpływ skrajnie
niskich temperatur na układ nerwowy –
zmniejsza się szybkość przewodzenia
bodźców i następuje redukcja czucia
bólu. Bardzo istotne działanie, aczkolwiek nie do końca poznane, ma tu stymulacja uwalniania endorfin. Działanie
zimna na kolagen (składnik ścięgien,
wiązadeł i mięśni) powoduje zwiększenie elastyczności włókien i odporności
na rozciąganie. Wpływ na mięśnie prowadzi do ograniczenia spastyczności
i zmniejszenia ciśnienia śródtkankowego. Bardzo ciekawe wyniki przynoszą
też badania nad stymulującym wpływem
skrajnie niskich temperatur na układ
odpornościowy, zwłaszcza w zakresie
odporności komórkowej.
Wszystkie wymienione czynniki oddziaływania niskich temperatur na funkcjonowanie organizmu decydują o atrakcyjności metody krioterapii w medycynie sportowej. Obszar zastosowania zimna obejmuje tu zarówno „ostre” urazy
sportowe, jak i urazy z przeciążenia.
Nowym zastosowaniem działania ogólnego niskich temperatur na organizm jest
dziedzina odnowy biologicznej.
Zastosowanie zimna w leczeniu urazów sportowych jest dość powszechne
i ma już pewną tradycję, zwłaszcza w kra-
Krioterapia ogólna w medycynie sportowej
jach, gdzie ugruntował się zwyczaj używania lodu do przygotowywania drinków. Kostki lodu w worku plastikowym
lub w specjalnym tzw. „ice bag” powinny stanowić podstawowe zabezpieczenie medyczne zarówno zawodów
sportowych, jak i treningów. Rozpropagowanie wśród trenerów skrótu mnemotechnicznego „ICE” (Immobilisation Cooling Elevation – unieruchomienie, oziębienie, uniesienie kończyny powyżej poziomu klatki piersiowej)
decyduje o prawidłowym postępowaniu
w przypadkach urazów narządu ruchu
w trakcie uprawiania sportu. Pochodną tych zastosowań lodu są inne metody miejscowego oziębienia uszkodzonej okolicy, jak choćby bardzo proste
i pożyteczne urządzenie o nazwie
„CRYO-CUFF” firmy Aircast lub popularne HOT-COLD PACKS firmy 3M.
Zastosowania zimna do leczenia
przewlekłych urazów z przeciążenia
miały podobną formę; worki z lodem,
ręczniki nasączone wodą z lodem, leżenie na rozkruszonym lodzie. Powszechne zastosowanie znalazły formy krioterapii miejscowej w formie nadmuchu
zimnego powietrza lub bardziej skutecznego nadmuchu ciekłego azotu. Metody
te weszły do arsenału środków zwalczania dolegliwości, wywołanych zespołami entezopatii, stłuczeniami czy skręceniami stawów.
Wprowadzona przez prof. R. Fricke
w Europie, a rozwinięta przez prof. Z. Zagrobelnego, idea zastosowania komory
kriogenicznej do leczenia chorób
zwyrodnieniowych i reumatoidalnych
stawów stworzyła nowe możliwości
leczenia także w przypadkach urazów
45
sportowych. Wiele urazów z przeciążenia prowadzi do uszkodzeń tkanki
łącznej, ochraniającej stawy, i do destrukcji powierzchni stawowych.
Ponad pięcioletnie doświadczenia
w zastosowaniach krioterapii ogólnej
w medycynie sportowej pozwoliły na
wyodrębnienie wskazań do:
• leczenia ostrych urazów sportowych, takich jak stłuczenia mięśni,
krwiaki śródmięśniowe, skręcenia
stawów, uszkodzenia więzadeł zewnątrzstawowych l-go stopnia;
leczenia
przewlekłych zespołów
•
przeciążeniowych – entezopatii, tendopatii, osteochondrozy, zaburzeń
rzepkowo-udowych, zespołu stożka
rotatorów, przewlekłego zespołu
przedniego kompartmentu podudzi
(shin splints);
uzupełniającego
leczenia po opera•
cjach rekonstrukcyjnych wewnątrzstawowych i operacjach więzadeł,
ścięgien, mięśni i kości;
odnowy
biologicznej i profilaktyki
•
urazów z przeciążenia w przebiegu
intensywnego treningu oraz przygotowań do startów w zawodach
rangi mistrzowskiej.
Leczenie ostrych urazów
sportowych
W leczeniu ostrych uszkodzeń aparatu ruchu ogromne znaczenie ma zastosowanie zimna bezpośrednio po urazie.
Ochłodzenie tkanek okołostawowych,
unieruchomienie i uniesienie kończyny
ponad poziom klatki piersiowej to podstawowe zasady postępowania na miejscu wypadku, czyli na arenie zawodów
45
46
sportowych. Takie działanie ma nieocenione i, niestety, często niedoceniane
znaczenie dla dalszego przebiegu leczenia. Dobrym przykładem jest tutaj skręcenie stawu skokowego, gdzie zastosowanie wspomnianego wyżej algorytmu
postępowania zapobiega wystąpieniu
dużego obrzęku tkanek okołostawowych i wysięku śródstawowego, a przez
to zmniejsza stopień dystensji (rozejścia
się) kikutów rozerwanych wiązadeł pobocznych. Dzięki temu prawidłowe leczenie doprowadza do ich wygojenia
bez wydłużenia i tym samym gwarantuje dobry funkcjonalnie wynik leczenia,
czyli brak objawów chronicznej niestabilności stawu.
Znaczenie krioterapii ogólnej w leczeniu ostrych urazów sportowych polega na umożliwieniu wczesnego wprowadzenia leczenia czynnościowego. Działanie przeciwobrzękowe i przeciwbólowe ułatwia wykonywanie ćwiczeń
w programie usprawniania.
Bardzo dobre wyniki przynosi stosowanie krioterapii ogólnej w leczeniu tępych urazów tkanek miękkich; takich jak
stłuczenia mięśni i krwiaki śródmięśniowe. Mamy dowody, że sportowcy klasy
mistrzowskiej dzięki takiej terapii uniknęli konieczności wykonywania punkcji
i aspiracji krwiaków śródmięśniowych.
Po cyklu 7 zabiegów krioterapii ogólnej obserwowaliśmy całkowitą resorpcję krwiaka, który ze względu na rozmiary i miejsce wystąpienia był kwalifikowany do punkcji na podstawie
badania USG.
Również w przypadkach skręcenia
stawu kolanowego zastosowanie krioterapii ogólnej przyczynia się do zmniej-
46
Krzysztof Zimmer
szenia obrzęku i wysięku, zmniejsza dolegliwości bólowe i umożliwia komfortowe prowadzenia kinezyterapii. W programie leczenia czynnościowego izolowanego uszkodzenia więzadła pobocznego
przyśrodkowego stawu kolanowego
pozwala to na skrócenie przerwy w treningu o 2 tygodnie w porównaniu z klasycznymi metodami leczenia
Leczenie urazów sportowych
z przeciążenia
W grupie urazów sportowych, które
spowodowane są powtarzalnymi mikrourazami, krioterapia ogólna odgrywa
szczególną rolę. Fizjologia oddziaływania skrajnie niskich temperatur na
tkankę łączną i kolagen umożliwia polepszenie jakości gojenia uszkodzonych elementów, stabilizujących stawy,
przyczepów i brzuśców mięśni, ścięgien
i więzadeł
Dobrym wskazaniem do włączenia
krioterapii ogólnej do programu terapeutycznego jest początkowa faza zespołu
stożka rotatorów. Zespół stożka rotatorów to bardzo powszechna dolegliwość
w sporcie wyczynowym i amatorskim,
zwłaszcza w dyscyplinach związanych
z rzucaniem, ale także w sportach z użyciem rakiet (tenis ziemny, squash, badminton i lacrosse), w pływaniu i wioślarstwie. W zespole tym dochodzi do
pogłębiającej się ciasnoty w układzie
mięśni, stabilizujących staw ramienny,
co wywołuje intensywne dolegliwości
bólowe, prowadzi do ograniczenia ruchomości stawu i pogłębia jego niestabilność. Niezbędna jest tutaj bardzo
dokładna diagnostyka czynnościowa
Krioterapia ogólna w medycynie sportowej
i obrazowa w celu ustalenia programu
leczenia. W początkowej fazie zespołu
stożka rotatorów preferowaną metodą
jest leczenie czynnościowe, w zaawansowanych postaciach konieczne jest leczenie operacyjne, a następnie program
intensywnej rehabilitacji. W obu metodach olbrzymią rolę odgrywa stosowanie
krioterapii ogólnej. Skrajne zimno sprawia, że zmniejsza się obrzęk w przestrzeni podbarkowej, a działanie znieczulające pozwala na komfortowe wykonywanie ćwiczeń, wzmacniających mięsień
naramienny, co poprawia stabilność barku i pozwala na szybsze wprowadzenie
treningu technicznego.
Wraz z rosnącą popularnością treningu siłowego, „klubów fitness” lub „body
building” coraz częściej obserwujemy
zespoły przeciążenia, manifestujące się
jako neuropatie uciskowe. Przykładami są: zespół ciasnoty górnego otworu
klatki piersiowej, spowodowany przerostem lub zwłóknieniem mięśni pochyłych, zespół arkady Frohsa, zespół
Kiloh-Nevin, czyli zespół nerwu międzykostnego przedniego.
Zespół ciasnoty górnego otworu
klatki piersiowej to sytuacja, w której
dochodzi do ucisku pęczka naczyniowego i elementów splotu ramiennego
w okolicy nadobojczykowej. Przyczyn
takiego ucisku może być wiele, najczęściej jest to dodatkowe żebro szyjne
lub przerosłe, często zwłókniałe brzegi
mięśni pochyłych. W przypadku zdiagnozowania żebra szyjnego oczywiste
jest wskazanie do leczenia operacyjnego.
W postaci mięśniowej przerosłe brzuśce
mięśni pochyłych mogą powodować
ucisk. Obserwujemy to zwłaszcza w spor-
47
tach siłowych, gdzie intensywny trening,
w połączeniu z nie zawsze legalnym
wspomaganiem farmakologicznym,
może doprowadzić do szybkiego i niefizjologicznego rozrostu mięśni i w konsekwencji do ucisku pęczka naczyniowo-nerwowego.
W zespole arkady Frohsa, czyli
w zespole przedziału mięśnia odwracacza, przerosły brzeg tego mięśnia lub
kaletka, tworząca się miedzy ścięgnem
mięśnia dwugłowego a kością promieniową, uciskają nerw promieniowy, powodując objawy jego niedowładu.
W zespole Kiloh-Nevin, czyli zespole nerwu międzykostnego przedniego,
dochodzi do ucisku nerwu w obrębie
przedramienia, a charakterystycznym
pierwszym objawem jest niemożność
zginania w dalszych stawach międzypaliczkowych kciuka i wskaziciela, co
może być błędnie zinterpretowane jako
przeciążenie ścięgien.
W skrajnej postaci zespoły te stanowią wskazanie do leczenia operacyjnego, ale zauważone i zdiagnozowane we
wstępnej fazie mogą być skutecznie leczone z zastosowaniem zabiegów krioterapii ogólnej. Działanie skrajnie niskich temperatur zmniejsza ciśnienie
śródtkankowe w mięśniach i przestrzeniach powięziowych, co może spowodować odbarczenie ucisku nerwów i ustąpienie objawów. Wówczas zmiana metodyki treningu, sprzętu sportowego i stosowanie ćwiczeń kompensacyjnych pomagają wyleczyć definitywnie określone
zespoły.
Ważną grupą zastosowań krioterapii
ogólnej są entezopatie, czyli zespoły
uszkodzenia przyczepów ścięgien. My-
47
48
ślimy tu przede wszystkim o zapaleniu
nadkłykcia bocznego kości ramieniowej
(„łokieć tenisisty”), zapaleniu nadkłykcia przyśrodkowego kości ramieniowej
(„łokieć golfisty”), wapnującym zapaleniu ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego
czy zapaleniu rozścięgna podeszwowego. W tych zespołach podstawą sukcesu jest likwidacja bólu, a następnie
prowadzenie programu ćwiczeń wzmacniających mięśnie, których przyczepy
uległy uszkodzeniu. Znaczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne krioterapii
ogólnej daje dużą przewagę tej metodzie
w odniesieniu do klasycznych sposobów
leczenia.
Intensywny trening w niektórych
dyscyplinach sportowych powoduje
wystąpienie dolegliwości bólowych, których przyczyną są przewlekłe zespoły
przedziałów powięziowych. Dolegliwości bólowe są wynikiem znacznego
zwiększenia ciśnienia tkankowego, będącego skutkiem reakcji biochemicznych
w przemęczonych mięśniach. Tradycyjnie lekkoatleci w zespołach bólowych
podudzia („shin splints”) stosowali
masaż lodem jako sposób skutecznie
łagodzący objawy. W tym kontekście
oczywiste staje się dobrotliwe działanie
zabiegów krioterapii ogólnej. Entuzjastyczne reakcje biegaczy, odwiedzających systematycznie kriokomorę, pozwoliły na rozpropagowanie tej metody
wśród lekkoatletów.
Krioterapia ogólna znalazła też zastosowanie w programie leczenia złamań zmęczeniowych kości u sportowców. Złamania zmęczeniowe to skutek
powtarzających się mikrourazów, które
w przeciążonej części kości powodują
48
Krzysztof Zimmer
powstanie szczeliny złamania, często
niewidocznej w klasycznych badaniach
radiologicznych. W diagnostyce posługujemy się tu badaniem scyntygraficznym lub rezonansem magnetycznym.
Zabiegi kriogeniczne zmniejszają ból,
obrzęk i poprawiają warunki gojenia
tych złamań.
Krioterapia ogólna
w odnowie biologicznej
Doświadczenia w leczeniu urazów
sportowych przyczyniły się do rozpropagowania tej metody wśród sportowców.
Odczucia zawodnikow klasy mistrzowskiej są doskonałym probierzem skuteczności metody, bowiem w świecie
wysoko kwalifikowanego sportu opinie
pozytywne i negatywne rozchodzą się
szybko i mistrzowie są świetnie zorientowani, co działa, a co nie.
Pod koniec lat 90-tych grupa sportowców leczonych w Pracowni Krioterapii AWF we Wrocławiu była już bardzo liczna. Zauważyli oni, że oprócz
poprawy stanu miejscowego w określonych wskazaniach leczniczych poprawie uległ także ich stan ogólny, gotowość do wysiłku fizycznego; nadspodziewanie dobrze znosili intensyfikację
programu treningowego, osiągali lepsze
wyniki w ważnych startach. To zainspirowało nas do zbadania wpływu zabiegów krioterapii ogólnej na wydolność
fizyczną i biologiczną sportowców.
Uzyskane dane pozwoliły na zalecenie
tej metody jako idealnej formy odnowy
biologicznej i przygotowania do intensywnego treningu oraz do ważnych imprez sportowych.
Krioterapia ogólna w medycynie sportowej
Badania laboratoryjne i biochemiczne sportowców, biorących udział w programie krioterapii ogólnej, stanowiącym czynnik odnowy biologicznej, potwierdziły wzrost poziomów hormonów,
wpływających na gotowość do wysiłku
(np. testosteronu). Obserwowano również wzrost efektywności skurczu mięśni
szkieletowych w badaniach izokinetycznych (aparat Biodex 3Pro), redukcję
ciśnienia śródtkankowego po intensywnym wysiłku, zakończonym wizytą
w kriokomorze.
Wyniki badań konfrontowaliśmy
z osiągnięciami innych ośrodków (Uniwersytet w Bochum, Niemcy; ośrodek
przygotowań olimpijskich w Lahti,
Finlandia). Wynika z nich znamienny
wpływ programu krioterapii ogólnej
na poprawę parametrów wytrzymałości,
sprawności i odporności sportowców
wybranych dyscyplin.
Nasze doświadczenia w zastosowaniach sportowych krioterapii ogólnej wzbudziły wielkie zainteresowanie
w świecie – liczne komitety olimpijskie
planują wprowadzenie tej metody do arsenału swoich przygotowań; prowadzone są intensywne badania naukowe
w Niemczech, Finlandii, Szwajcarii i na
49
Łotwie. Istnieją prototypy mobilnych komór kriogenicznych, które umożliwią ich
stosowanie w połączeniu ze specjalnymi
formami treningu (np. treningu wysokogórskiego).
Przyszłość stosowania krioterapii
ogólnej w medycynie sportowej wydaje
się bardzo obiecująca. Pozwoli ona na
prowadzenie intensywnego treningu
sportowego, zmniejszy narażenie sportowców na kontuzje, pozwoli na osiąganie lepszych wyników bez naruszania
homeostazy.
Piśmiennictwo
1. Fricke R.: Lokale Kaltlufttherapie - eine weitere kryoterapeutische Behandlungsmethode. „Z. Phys. Med.
Baln. Med. Klin.” 1989, 13, 260-270.
2. Gregorowicz H., Zagrobelny Z.:
Krioterapia ogólnoustrojowa. Wskazania i przeciwskazania. Przebieg zabiegu i jego skutki fizjologiczne i kliniczne. „Acta Bio-Optica et Informatica
Medica” 1998, vol. 4.
3. Schroder D., Andersen M.: The
Cryotherapy Chamber. [w:] Cryotherapy and Thermotherapy, Basics and
Practical Applications. Stuttgart-New
York 1995. Gustaw Fisher. Pub.
49