pobierz - Warmińsko
Transkrypt
pobierz - Warmińsko
WARMIŃSKO – MAZURSKI ZWIĄZEK PIŁKI NOŻNEJ ROK ZAŁOŻENIA 1945 Al. Piłsudskiego 69A, 10-449 Olsztyn NIP 739-118-34-67, REGON 510200371 Konto bankowe: 78 2490 0005 0000 4530 3269 6505 CZŁONEK PZPN www.wmzpn.pl, e-mail: [email protected] Sekretariat: tel. (0-89) 533-70-40, fax. (0-89) 533-97-03 Wydziały: Gier i Ewidencji, Dyscypliny tel. (0-89) 534-64-75 WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA KURS TRENERA UEFA A/UEFA B/WYRÓWNAWCZY UEFA B/UEFA C* * (zaznaczyć właściwy kurs) I. DANE OGÓLNE KANDYDATA 1. Nazwisko i imię 2. Data i miejsce urodzenia Miejsce zamieszkania 3. (Adres z kodem pocztowym) 4. PESEL Tel. komórkowy 5. E-mail II. WYKSZTAŁCENIE OGÓLNE 1. 2. Rodzaj wykształcenia średnie / matura / wyższe Nazwa ukończonej szkoły / uczelni 3. Rok ukończenia szkoły / uczelni III. WYKSZTAŁCENIE SPECJALISTYCZNE Kategoria posiadanego dyplomu 1. trenera: UEFA B, PZPN/UEFA C/ Instruktor / Klasa II / I / M Data i miejsce wydania dyplomu 2. trenerskiego Dyplom trenera wydany przez: 3. IV. STAŻ ZAWODNICZY Reprezentacja Polski / Regionu 1. /jaka, okres gry/ 2. Kluby /nazwa, liga, klasa, okres gry/ V. STAŻ ZAWODOWY Miejsce, okres pracy, 1. klasa prowadzonego zespołu (ostatnie 3 lata) Data: ..................................... Podpis kandydata: ................................................ DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ 1. Zaakceptowano / nie zaakceptowano wniosek o przyjęcie na kurs ........................................................ Data posiedzenia Komisji .............................. Podpis ........................................ Uwaga! Do wniosku należy dołączyć załączniki wg wykazu. *NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW NA KURS TRENERA UEFA A/UEFA B/WYRÓWNAWCZY UEFA B/UEFA C Kurs trenerów UEFA A: Kopię świadectwa ukończenia szkoły średniej, Kopię dyplomy trenera UEFA B, Kopię licencji trenerskiej, Opinię o przebiegu pracy szkoleniowej wystawione przez pracodawcę i macierzysty Związek Piłki Nożnej, Zaświadczenie wystawione przez lekarza o stanie zdrowia pozwalającym na wykonywanie zawodu trenera piłki nożnej i czynne uczestnictwo w kursie, Oświadczenie o niekaralności sądowej i pełnej zdolności do czynności prawnych. Kurs trenerów UEFA B: Kopię świadectwa ukończenia szkoły średniej, Kopię dyplomu Trenera PZPN C lub UEFA C, Kopię licencji trenerskiej, Zaświadczenie wystawione przez lekarza o stanie zdrowia pozwalającym na wykonywanie zawodu trenera piłki nożnej i czynne uczestnictwo w kursie, Oświadczenie o niekaralności sądowej i pełnej zdolności do czynności prawnych. Kurs wyrównawczy trenerów UEFA B: Kopię legitymacji instruktora sportu w piłce nożnej wydanej zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Sportu i Turystyki lub wcześniejszymi rozporządzeniami państwowymi obowiązującymi do 23 sierpnia 2013 roku, Kopię licencji trenerskiej, Zaświadczenie wystawione przez lekarza o stanie zdrowia pozwalającym na wykonywanie zawodu trenera piłki nożnej i czynne uczestnictwo w kursie, Oświadczenie o niekaralności sądowej i pełnej zdolności do czynności prawnych. Kurs trenera UEFA C: Kopię świadectwa ukończenia szkoły średniej, Zaświadczenie stwierdzające staż zawodniczy w rozgrywkach piłkarskich dowolnego szczebla potwierdzone przez macierzysty ZPN lub OZPN, lub stażem pracy pedagogicznej z dziećmi potwierdzonym przez pracodawcę, Zaświadczenie wystawione przez lekarza o stanie zdrowia pozwalającym na wykonywanie zawodu trenera piłki nożnej i czynne uczestnictwo w kursie. Oświadczenie o niekaralności sądowej i pełnej zdolności do czynności prawnych.