wniosek - OZPN Kalisz

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA KURS TRENERA
UEFA A/WYRÓWNAWCZY UEFA A/UEFA B/WYRÓWNAWCZY UEFA B/UEFA C
* (zaznaczyć właściwy kurs)
I. DANE OGÓLNE KANDYDATA
1. Nazwisko i imię
2. Data i miejsce urodzenia
3. Miejsce zamieszkania
4.
5.
(Adres z kodem pocztowym)
Pesel
Telefon
E-mail
Wzrost / waga
preferowany rozmiar (firma Adidas)
II. WYKSZTAŁCENIE OGÓLNE
1. Rodzaj wykształcenia
2.
3.
średnie / matura / wyższe
Nazwa ukończonej
szkoły / uczelni
Rok ukończenia
szkoły / uczelni
III. WYKSZTAŁCENIE SPECJALISTYCZNE
1. Kategoria posiadanego dyplomu
2.
trenera: UEFA B, PZPN/UEFA C
Instruktor / Klasa II / I / M
Data i miejsce wydania
dyplomu trenerskiego
Dyplom trenera wydany przez:
3.
IV. STAŻ ZAWODNICZY
1. Reprezentacja Polski / Regionu
/jaka, okres gry/
2.
Kluby
/nazwa, liga, klasa, okres gry/
V. STAŻ ZAWODOWY
1. Miejsce, okres pracy,
klasa prowadzonego zespołu
(ostatnie 3 lata)
Wyrażam zgodę na wprowadzenie I przechowywanie w/w danych w systemie PZPN EXTRANET.
Data
Podpis kandydata
2
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
1.
Zaakceptowano / nie zaakceptowano wniosek o przyjęcie na kurs ........................................................
Data posiedzenia Komisji .............................. Podpis ........................................
Uwaga! Do wniosku należy dołączyć załączniki wg wykazu.
*NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ
WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW NA KURS TRENERA UEFA A/UEFA B/WYRÓWNAWCZY UEFA B/UEFA C
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kurs trenerów UEFA A:
Kopię świadectwa ukończenia szkoły średniej,
Kopię dyplomy trenera UEFA B,
Kopię licencji trenerskiej,
Opinię o przebiegu pracy szkoleniowej wystawione przez pracodawcę i macierzysty Związek Piłki Nożnej,
Zaświadczenie wystawione przez lekarza o stanie zdrowia pozwalającym na wykonywanie zawodu trenera
piłki nożnej i czynne uczestnictwo w kursie,
Oświadczenie o niekaralności sądowej i pełnej zdolności do czynności prawnych.
Kurs trenerów UEFA B:
Kopię świadectwa ukończenia szkoły średniej,
Kopię dyplomu Trenera PZPN C lub UEFA C,
Kopię licencji trenerskiej,
Zaświadczenie wystawione przez lekarza o stanie zdrowia pozwalającym na wykonywanie zawodu trenera piłki
nożnej i czynne uczestnictwo w kursie,
Oświadczenie o niekaralności sądowej i pełnej zdolności do czynności prawnych.
Kurs wyrównawczy trenerów UEFA B:
Kopię legitymacji instruktora sportu w piłce nożnej wydanej zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Sportu i
Turystyki lub wcześniejszymi rozporządzeniami państwowymi obowiązującymi do 23 sierpnia 2013 roku,
Kopię licencji trenerskiej,
Zaświadczenie wystawione przez lekarza o stanie zdrowia pozwalającym na wykonywanie zawodu trenera piłki
nożnej i czynne uczestnictwo w kursie,
Oświadczenie o niekaralności sądowej i pełnej zdolności do czynności prawnych.
Kurs trenera UEFA C:
Kopię świadectwa ukończenia szkoły średniej,
Zaświadczenie stwierdzające staż zawodniczy w rozgrywkach piłkarskich dowolnego szczebla potwierdzone
przez macierzysty ZPN lub OZPN, lub stażem pracy pedagogicznej z dziećmi potwierdzonym przez pracodawcę,
Zaświadczenie wystawione przez lekarza o stanie zdrowia pozwalającym na wykonywanie zawodu trenera piłki
nożnej i czynne uczestnictwo w kursie.
Oświadczenie o niekaralności sądowej i pełnej zdolności do czynności prawnych.