I Dane podstawowe II Przedmiot, system i suma ubezpieczenia III

ON
Wniosek o zawarcie umowy
ubezpieczenia mienia od ognia i innych żywiołów
Wniosek pobrany ze strony www.tuw-cuprum.pl
Kontakt z doradcami TUW-CUPRUM: (076) 77 72 423, 431, 432
I Dane podstawowe
Ubezpieczający (nazwa i dokładny adres)
Miejsce ubezpieczenia
Kod pocztowy:
Symbol PKD (główna działalność)
Okres ubezpieczenia
od
do
II Przedmiot, system i suma ubezpieczenia
1
LP
3
Przedmiot ubezpieczenia
System ubezpieczenia
1.1. wg wartości ewidencyjnej brutto
1
Środki
trwałe
1.2. wg wartości ewidencyjnej netto
1.3. wg wartości szacunkowej
4
Rzeczowe składniki majątku obrotowegoviii
iii
Suma
ubezpieczenia
(dla środków
trwałych)
Suma
ubezpieczenia
I klasa (niepalne)i z grup 1
– 2 KŚT
Suma
ubezpieczenia
II klasa (palne)ii
z grup 1 – 2
KŚT
Pozostałe
środki trwałe I
klasa (niepalne) z grup
3-8 KŚT
Pozostałe
środki trwałe
II klasa
(palne) z grup
3-8 KŚT
SS iv
v
SS
vi
1.4. wg wartości odtworzeniowej
2
4 ( UWAGA! Zobacz informację poniżej)
2
SS
vii
SS
I klasa (niepalne)
SS
II klasa (łatwopalne
i wybuchowe) ix
Wartości pieniężne (pod warunkiem przechowywania we
właściwych schowkach ogniotrwałych) x
UWAGA! W POLU NR 4 NALEŻY PODAĆ:
SS
1)
SS
5
Biżuteria, perły, kamienie i metale szlachetne
6
Mienie prywatne pracowników xi
7
Mienie osób trzecich xiii
SS
8
Produkcja budowlano-montażowa xiv
SS
9
Inwestycje rozpoczęte xv
SS
2)
SS
SS
PR xii
3)
10
Niskocenny majątek trwały xvi
SS
PR
11
Nakłady adaptacyjne na dostosowanie pomieszczeń lub
budynków do rodzaju prowadzonej działalności xvii
SS
PR
12
Mienie objęte ryzykiem przepięć w limicie do 250 tys. zł
4)
TAK
w pierwszej kolumnie - wartość środków trwałych,
które są zgłaszane do ubezpieczenia,
w drugiej kolumnie – z wartości w pierwszej kolumnie należy wydzielić wartość tylko środków trwałych niepalnych (1 klasa) z grup 1 i 2 KŚT;
w trzeciej kolumnie - z wartości w pierwszej kolumnie należy wydzielić wartość tylko trwałych palnych
z grup 1 i 2 KŚT;
w czwartej kolumnie - z wartości w pierwszej kolumnie należy wydzielić wartość pozostałych środków trwałych zgłaszanych do ubezpieczenia z grup
3-8 KŚT.
UWAGA! Suma wartości z kolumn od 2 do 4 powinna
być równa wartości w kolumnie 1.
NIE
RAZEM
Legenda: SS – ubezpieczenie na sumy stałe, PR – ubezpieczenie na pierwsze ryzyko.
W pkt. A (poniżej) należy wykazać sumę środków trwałych zgłoszonych do ubezpieczenia od ognia i innych żywiołów, ubezpieczenia dróg mostów, przepustów i budowli
wodnych od ognia i innych żywiołów oraz sprzętu elektronicznego. W pkt. B – należy wykazać sumę wszystkich środków trwałych w posiadaniu, których jest Klient (razem ze
środkami nie zgłoszonymi do ubezpieczenia), z wyłączniem grupy 0 i środków transportowych objętych obowiązkowym ubezpieczeniem OC (z gr 7) oraz podgrupy 200, 211
(obiekty podziemne), 510, 511 i 512 KŚT.
zgłoszona do ubezpieczenia
A
B
wynikająca z ewidencji księgowej
Uwaga! Wartość w pkt. A powinna być mniejsza lub równa wartości w pkt. B!
III Zakres ubezpieczenia
a)
ZP
b)
PO
c)
PH
d)
PW
e)
WO
Zakres podstawowy (pożar ,eksplozja, uderzenie pioruna, upadek statku powietrznego)
Zakres rozszerzony o pozostałe szkody losowe (deszcz nawalny, obsunięcie się ziemi, lawina, grad, nadmierne
opady śniegu, uderzenie pojazdu, huk ponaddźwiękowy, dym i sadza)
Zakres rozszerzony o huragan i pozostałe szkody losowe (deszcz nawalny, obsunięcie się ziemi, lawina, grad,
nadmierne opady śniegu, uderzenie pojazdu, huk ponaddźwiękowy, dym i sadza)
Zakres rozszerzony o powódź, huragan i pozostałe szkody losowe (deszcz nawalny, obsunięcie się ziemi, lawina, grad, nadmierne opady śniegu, uderzenie pojazdu, huk ponaddźwiękowy, dym i sadza)
TAK
Należy wybrać
tylko jeden spośród tych trzech
zakresów
Zakres rozszerzony o następstwa szkód wodociągowych
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
IV Stosowane zabezpieczenia
a)
elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu ubezpieczenia
TAK
NIE
b)
elektroniczne urządzenia sygnalizujące powstanie pożaru w miejscu odległym od jego działania (wartownia, straż pożarna)
TAK
NIE
c)
straż pożarna działająca na terenie ubezpieczonego obiektu, której wyposażenie i wyszkolenie gwarantuje samodzielne podjecie działań
TAK
NIE
d)
samoczynne urządzenia gaśnicze i tryskaczowe
TAK
NIE
Strona 1 z 2
Umowa ubezpieczenia zostanie zawarta na podstawie aktualnie obowiązujących ogólnych warunków ubezpieczenia mienia od ognia
i innych żywiołów oraz maszyn elektrycznych od szkód elektrycznych; maszyn od uszkodzeń – tekst OWU dostępny na stronie
internetowej TUW-CUPRUM (www.tuw-cuprum.pl)
www.tuw-cuprum.pl
V Załączniki
a)
Wykaz ubezpieczanego mienia
b)
Ubezpieczenie maszyn elektrycznych od szkód elektrycznych; maszyn od uszkodzeń
TAK
TAK
NIE
VII Oświadczenia
Oświadczam, że znane mi są ogólne warunki ubezpieczenia mienia od ognia i innych żywiołów
…………………………………………………………………………………………….…..
(imię i nazwisko oraz tel. kontaktowy do osoby sporządzającej wniosek)
TAK
……………………………………………………………………………………………..
(miejscowość, data i podpisy przedstawicieli Ubezpieczającego)
Słowniczek
Do klasy I środków trwałych zalicza się budynki i budowle „murowane” i kryte „niepalne”. Za budynki i budowle „murowane” uważa się budynki i budowle, których ściany
zewnętrzne zbudowane są z materiałów niepalnych jak cegła, kamień, pustaki, beton, prefabrykaty żużlowe, żelazo, szkło, ziemia, mur pruski oraz mające pokrycie dachowe z
materiałów niepalnych lub trudnopalnych tj. blacha, dachówka, płyty azbestowo-cementowe, eternit, beton, asfalt, papa, itp.
ii
Do klasy II środków trwałych zalicza się pozostałe (inne niż wymienione powyżej) bez względu na rodzaj materiału konstrukcyjnego i pokrycia dachu. Budowle wykonane z
brezentu, płótna żaglowego, tworzyw sztucznych itp. (np. budowle pneumatyczne, wszelkiego rodzaju namioty), zalicza się do klasy II.
iii
Wartość ewidencyjna brutto – ewidencyjna wartość księgowa odpowiadająca wartości początkowej stanowiącej cenę nabycia lub koszt wytworzenia środka trwałego powiększoną o koszty jego ulepszenia i skorygowaną w wyniku aktualizacji wyceny.
iv
Ubezpieczenie w systemie na sumy stałe – ubezpieczeniu podlega całkowita wartość mienia i to do jej wysokości wypłacone zostanie odszkodowanie. Każdorazowa wypłata
odszkodowania pomniejsza sumę ubezpieczenia.
v
Wartość ewidencyjna netto – księgowa wartość początkowa pomniejszona o odpisy amortyzacyjne (umorzenia).
vi
Wartość szacunkowa – wartość określona przez Ubezpieczającego w porozumieniu z TUW-CUPRUM dla obiektów całkowicie zamortyzowanych, w procentowej relacji do
ewidencyjnej wartości początkowej.
vii
Wartość odtworzeniowa – wartość odpowiadająca kosztom odtworzenia mienia do stanu nowego lecz nie ulepszonego, to jest: 1) w przypadku budynków i budowli – wartość
odpowiadająca kosztom odbudowy w tym samym miejscu, z uwzględnieniem dotychczasowej technologii, konstrukcji i standardu wykonania przy zastosowaniu dotychczasowych
wymiarów i materiałów; 2) w przypadku maszyn, urządzeń i wyposażenia – wartość odpowiadająca kosztom zakupu lub wytworzenia nowego przedmiotu tego samego rodzaju,
typu oraz tych samych bądź najbardziej zbliżonych parametrach, z uwzględnieniem kosztów transportu i montażu.
viii
Rzeczowe składniki majątku obrotowego – mienie zaliczane do rzeczowych aktywów obrotowych w myśl obowiązujących przepisów, takie jak: materiały nabyte w celu zużycia
na własne potrzeby, (m.in. opakowania, materiały eksploatacyjne i pomocnicze), wytworzone lub przetworzone przez Ubezpieczającego produkty gotowe zdatne do sprzedaży lub
w toku produkcji, półprodukty, surowce, towary nabyte w celu odsprzedaży w stanie nieprzetworzonym, a także części zamienne i zapasowe, jeśli nie są w myśl obowiązujących
przepisów zaliczane do środków trwałych. wartością ubezpieczeniową rzeczowych składników majątku obrotowego jest najwyższy dzienny stan zapasów przewidziany w okresie
ubezpieczenia według cen nabycia lub kosztów wytworzenia, nie wyższy jednak niż cena sprzedaży netto; jeżeli mienie znajduje się w kilku miejscach ubezpieczenia, suma ubezpieczenia powinna odpowiadać ogólnej (łącznej) wartości mienia we wszystkich tych miejscach.
ix
Za „łatwopalne” składniki majątku obrotowego uważa się wszystkie stałe, płynne i gazowe materiały chemiczne i farmaceutyczne, a także tworzywa sztuczne odznaczające
się niską temperaturą zapłonu, względnie łatwym i szybkim spalaniem, jak: dwusiarczek węgla, eter, ropa naftowa i jej destylaty (gazolina, ligroina, benzyna, nafta itp.), smoły z
węgla kamiennego (benzol, toluol i inne), aceton, alkohol (w stanie nierozcieńczonym), spirytus, terpentyna, lekkie oleje żywiczne (pinolina i inne), oleje mineralne i roślinne, lakiery
rozcieńczone terpentyną lub spirytusem, lakiery nitrocelulozowe, acetonowe i inne, celuloid oraz łatwopalne tworzywa sztuczne (np. styropian). Za „wybuchowe” składniki majątku
obrotowego uważa się wszelkie stałe i płynne materiału eksplodujące albo ich mieszaniny bez względu na to, czy są używane do celów strzelniczych, czy też wybuchowych jeżeli
eksplozja w przebiegu i skutkach odpowiada działaniu środków eksplodujących używanych w technice strzelniczej lub wybuchowej.
x
Wartości pieniężne – krajowe i zagraniczne znaki pieniężne (gotówka), czeki, weksle i inne dokumenty zastępujące w obrocie gotówkę oraz złoto, srebro i wyroby z tych metali,
kamienie szlachetne i perły, a także platyna i inne metale z grupy platynowców. Wartością ubezpieczeniową wartości pieniężnych jest jej wartość nominalna przy czym dla
gotówki w walucie obcej jest jej nominalna wartość przeliczona na złote polskie według średniego kursu ustalonego przez Prezesa Narodowego Banku Polskiego w dniu zawarcia
ubezpieczenia.
xi
Mienie prywatne pracowników – mienie należące do pracowników zatrudnionych u Ubezpieczającego, niezbędne do wykonania pracy lub które zwyczajowo, bądź na żądanie
pracodawcy znajdują się w miejscu pracy, z wyłączeniem gotówki i biżuterii, papierów wartościowych, pojazdów mechanicznych oraz wszelkiego rodzaju dokumentów. Wartością
ubezpieczeniową mienia prywatnego pracowników stanowi iloczyn liczby zatrudnionych i przeciętnej zadeklarowanej wartości mienia przypadającego na jednego pracownika.
xii
Ubezpieczenie w systemie na pierwsze ryzyko – ubezpieczeniu wartość mienia ruchomego, która stanowi równowartość maksymalnej straty, jaką Ubezpieczający może
odnieść w następstwie zdarzenia losowego.
xiii
Mienie osób trzecich – mienie przekazane Ubezpieczającemu w celu wykonania usługi (naprawy, remontu, przeróbki, czyszczenia, prania), do używania, przechowywania bądź
sprzedaży (sprzedaż komisowa), z wyłączeniem gotówki, papierów wartościowych i biżuterii. Wartością ubezpieczeniową dla: 1) przedmiotów przyjętych od osób trzecich w
celu wykonania usług (naprawy, remontu, przeróbki, czyszczenia, farbowania, prania, itp.) jest najwyższa dzienna wartość tych przedmiotów przewidziana w okresie ubezpieczenia, uzgodniona, w momencie przyjęcia do usługi, między usługobiorcą i usługodawcą, jednak wartość ta nie może być większa niż aktualna wartość rynkowa przedmiotu ubezpieczenia uwzględniająca okres jego użytkowania; 2) przedmiotów przyjętych do komisowej sprzedaży jest najwyższa dzienna ogólna wartość tych przedmiotów przewidziana w
okresie ubezpieczenia według dowodów przyjęcia, pomniejszona o prowizję komisową, jednak wartość ta nie może być większa niż aktualna wartość rynkowa przedmiotu ubezpieczenia uwzględniająca okres jego użytkowania.
xiv
Wartością ubezpieczeniową produkcji budowlano-montażowej jest przewidziana wartość robót budowlano-montażowych wynikająca ze zleceń lub kosztorysów wykonawczych w okresie ubezpieczenia.
xv
Wartością ubezpieczeniową inwestycji rozpoczętych jest ich wartość kosztorysowa.
xvi
Niskocenny majątek ujęty w ewidencji pozabilansowej – mienie, które zgodnie z obowiązującymi przepisami o rachunkowości zostało jednorazowo wliczone do kosztów
operacyjnych i nie jest ujmowane w ewidencji środków trwałych. Wartością ubezpieczeniową mienia niskocennego jest jego wartość wynikająca z ewidencji pozabilansowej lub
szacunku.
xvii
Nakłady adaptacyjne na dostosowanie pomieszczeń lub budynków do rodzaju prowadzonej działalności – koszty adaptacyjnych robót budowlanych i wykończenia wnętrz
poniesione przez Ubezpieczającego na dostosowanie najmowanych przez niego pomieszczeń lub budynków do rodzaju prowadzonej działalności. Wartością ubezpieczeniową
nakładów adaptacyjnych jest wartość zleconych robót adaptacyjnych bądź wartość kosztorysowa tych robót polegających na dostosowaniu adaptowanych pomieszczeń do potrzeb prowadzonej działalności.
i
Skanuj QR Code i przeglądaj ogólne warunki ubezpieczenia na swoim telefonie
lub tablecie.
Strona 2 z 2
Umowa ubezpieczenia zostanie zawarta na podstawie aktualnie obowiązujących ogólnych warunków ubezpieczenia mienia od ognia
i innych żywiołów oraz maszyn elektrycznych od szkód elektrycznych; maszyn od uszkodzeń – tekst OWU dostępny na stronie
internetowej TUW-CUPRUM (www.tuw-cuprum.pl)
www.tuw-cuprum.pl