Biuletyn Programu Medycznego DoveMed

DERMATOSKOPIA
– SZANSA NA
DRUGIE ŻYCIE
lek. med. Magdalena Misiak-Gałązka
Klinika Dermatologiczna
Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego
JAK OSWOIĆ
PACJENTA
W GABINECIE
– O SYNDROMIE
BIAŁEGO
FARTUCHA
Agata Wilska, psycholog,
SP ZOZ MSW w Łodzi,
Centrum Rozwoju Holis
ZMIANY SKÓRNE
W PRZEBIEGU
CUKRZYCY
Prof. dr hab. n. med.
Ewa Otto-Buczkowska
Biuletyn Programu
Medycznego DoveMed
Szanowni Państwo,
Nowy rok to zwykle nowe wyzwania, ale i nowe możliwości, z których warto skorzystać. Życzymy
Państwu zatem optymizmu i realizacji planów zarówno zawodowych, jak i prywatnych. Mamy
nadzieję, że wszystkie zamierzone przez Państwa cele zamienią się w rzeczywisty sukces,
a trudności i przeszkody w dążeniu do niego staną się jedynie motorem do podejmowania
efektywniejszych działań.
Noworoczny biuletyn DoveMed poświęciliśmy różnorodnej tematyce, ale tematem wiodącym
w tym numerze są „Zmiany skórne w przebiegu cukrzycy” autorstwa prof. dr hab. n. med. Ewy
Otto-Buczkowskiej. Pani Profesor jest autorką 250 prac naukowych w czasopismach krajowych
i zagranicznych oraz współautorem 13 podręczników, w tym 3 zagranicznych z zakresu
diabetologii, endokrynologii i pediatrii. Oprócz tego Pani Profesor była jednym z pierwszych
organizatorów opieki diabetologicznej nad młodocianymi chorymi na cukrzycę w Polsce.
W biuletynie odnajdą Państwo również tematy związane z prawem medycznym, zarządzaniem
w placówkach oraz psychologią w artykule „Jak oswoić pacjenta w gabinecie – o syndromie
białego fartucha”. Dodatkowy materiał dermatologiczny dotyczy dermatoskopii i zabiegów
wykonywanych tą techniką. Zachęcamy również do lektury artykułu „Portret lekarza na misji
medycznej”, z którego dowiecie się Państwo, jakimi cechami charakteru muszą odznaczać się
lekarze w tak trudnych warunkach oraz z jakimi problemami borykają się na co dzień.
Do siego roku i miłej lektury życzy
Redakcja biuletynu DoveMed!
Spis Treści
4Temat numeru
Zmiany skórne w przebiegu cukrzycy
Prof. dr hab. n. med. Ewa Otto-Buczkowska
11Dla lekarzy rodzinnych
Prawa pacjenta, kiedy coś pójdzie nie tak. Odpowiedzialność cywilna
Radca Prawny Katarzyna Przyborowska
14Lekarz po godzinach
Portret lekarza na misji medycznej
Redakcja
17Psychologia
Jak oswoić pacjenta w gabinecie – o syndromie białego fartucha
Agata Wilska, psycholog
SP ZOZ MSW w Łodzi, Centrum Rozwoju Holis
20Lekarz po godzinach
Zostań managerem placówki. Co pomoże Ci wejść na wyższy poziom?
Redakcja
23Dla dermatologów
Dermatoskopia. Szansa na drugie życie
Lek. med. Magdalena Misiak-Gałązka
Klinika Dermatologiczna Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Zmiany skórne
w przebiegu cukrzycy
Wśród licznych wielonarządowych powikłań cukrzycy, zmiany skórne
obserwowane u chorych na cukrzycę są częste. Zwykle częstość
występowania manifestacji skórnych cukrzycy oceniana jest na 30-50%
chorych na cukrzycę, dotyczy to także dzieci i młodzieży z cukrzycą.
Zmiany skórne towarzyszące cukrzycy charaktery-
chromatoza. Klasyfikacja schorzeń dermatologicznych
zują się dużą różnorodnością. Pojawiają się zwykle
towarzyszących cukrzycy jest trudna z uwagi na ich
po ujawnieniu cukrzycy, czasami po wielu latach jej
złożony, a często jeszcze niedostatecznie wyjaśniony
trwania, ale niekiedy mogą także poprzedzać rozwój
patomechanizm.
tej choroby. Ponieważ skóra jest narządem bogatym
cesie nieenzymatycznej glikacji prowadzi do rozwoju
Choroby związane z mikroangiopatią i zwyrodnieniem włókien tkanki łącznej
powikłań cukrzycowych o charakterze mikroangiopatii
Suchość skóry i pogrubienie skóry
i makroangiopatii oraz zmian w obwodowych włók-
Choć mechanizm powstawania wielu typowych dla cu-
nach nerwowych.
krzycy schorzeń skóry nie został do końca wyjaśniony,
w białka tkanki łącznej uszkodzenie tych białek w pro-
uważa się, że w ich rozwoju znaczącą rolę odgrywają
Z uwagi na etiologię zmiany skórne towarzyszące
związane z nieenzymatyczną glikacją białek zaburze-
oraz większa niż średnia grubość, która może przyczy-
Obumieranie tłuszczowate skóry (Necrobiosis lipo-
cukrzycy można podzielić na:
nia krążenia obwodowego, zwyrodnienie włókien kola-
nić się do zmniejszenia elastyczności.
idica diabeticorum)
1. Choroby związane z mikroangiopatią i zwyrodnie-
genowych i elastycznych, uszkodzenie obwodowego
Jest chorobą rzadką, związaną głównie z cukrzycą
układu nerwowego, a także upośledzenie komórko-
Świąd skóry
typu I. Występuje częściej u kobiet. Może wyprze-
2. choroby skory związane z angiopatią i neuropatią;
wych i humoralnych mechanizmów obronnych.
Jest mało swoistym, ale częstym objawem cukrzycy. Może
dzić pojawienie się cukrzycy (około 30% chorych),
3. choroby infekcyjne skóry;
W wyniku tych zaburzeń skóra ulega pogrubieniu, sta-
występować jako świąd uogólniony lub świąd ograniczo-
może być rozpoznane równocześnie z cukrzycą (oko-
4. skórne odczyny polekowe.
je się sucha, zmniejsza się jej elastyczność, zwiększa
ny. Świąd uogólniony najczęściej pojawia się u pacjentów
ło 25% chorych), może wystąpić także w trakcie jej
się wrażliwość na urazy mechaniczne, upośledzeniu
starszych, często jest wczesnym sygnałem do rozpozna-
trwania (około 45% pacjentów). Zmiany chorobowe
Do schorzeń niezwiązanych bezpośrednio z cukrzycą,
ulegają procesy regeneracyjne, a także zwiększa się
nia cukrzycy. Świąd ograniczony lokalizuje się najczęściej
mają postać wyraźnie odgraniczonych plam, począt-
ale stosunkowo często z nią współistniejących należy
podatność na zakażenia bakteryjne i grzybicze.
w okolicy odbytu i narządów moczowo-płciowych i jest
kowo różowo-brunatnych, później barwy żółtawej
np. bielactwo nabyte, rogowacenie ciemne, lipo-
Suchość skóry jest jednym z pierwszych objawów cu-
związany ze stanami zapalnymi skóry, spowodowanymi
z rozwojem blizn zanikowych w obrębie wykwitów
dystrofia, rumień nekrolityczny wędrujący czy hemo-
krzycy. Często występuje zmniejszona elastyczność
zakażeniami bakteryjnymi i drożdżakowymi.
i przeświecaniem naczyń krwionośnych. Brzegi zmian
niem włókien tkanki łącznej;
4
5
nekrobiozy kolagenu. Wyróżnia się szereg odmian,
na przedramionach czy udach. Leczenie tych zmian
wśród których tylko dwie mają związek z cukrzycą: po-
jest nieskuteczne i nie jest zalecane, ponieważ nie po-
stać rozsiana (granuloma annulare disseminatum) oraz
wodują dolegliwości subiektywnych. Istnieje korelacja
perforująca (granuloma annulare perforans). Zmiany
pomiędzy obecnością zmian skórnych a nasileniem
chorobowe mają charakter spoistych drobnych gru-
przewlekłych powikłań cukrzycy takich jak retinopatia,
dek lub guzków skupiających się i szerzących obwo-
nefropatia i neuropatia.
dowo z tworzeniem obrączkowatych ognisk o płaskiej
lub nieco zagłębionej części środkowej i wałowato
Zmiany paznokciowe (onychopathia diabetica)
uniesionym brzegiem. Najczęstszym miejscem lokali-
Zmiany paznokciowe najczęściej dotyczą osób z cu-
zacji wykwitów skórnych są grzbiety dłoni i stóp, ale
krzycą typu II, ale opisywane są również u pacjentów
możliwe są także inne okolice ciała, zwłaszcza w po-
z cukrzycą typu I, w tym u dzieci. Zaburzenia una-
staci rozsianej.
czynienia łożysk i wałów paznokciowych w wyniku
Choroba może wystąpić w każdym wieku, ale najczę-
mikroangiopatii mogą prowadzić do pojawienia się
ściej zmiany pojawiają się u młodocianych chorych
nieprawidłowego wyglądu paznokci. Żółte paznokcie
przed 15 r.ż.
mogą być elementem zmian dystroficznych płytek
Leczenie pojedynczych ognisk ziarniniaka obrączko-
paznokciowych określanych jako cukrzycowa ony-
watego obejmuje krioterapię oraz stosowanie miej-
chopatia. W cukrzycy obserwuje się upośledzenie
scowych preparatów kortykosteroidowych, często
wzrostu płytek paznokciowych, ich zniekształcenie,
zakładanych pod opatrunek okluzyjny. W przypadku
podłużne lub poprzeczne pobruzdowanie, zmianę
postaci rozsianej stosowane są liczne leki ogólne oraz
ich zabarwienia na kolor żółty lub brunatny, a także
fotochemioterapia (PUVA). Postaci ziarniniaka obrącz-
podpaznokciowe rogowacenie. Stosunkowo często
są przeważnie nacieczone zapalnie i ciemniejsze niż
mi necrobiosis lipoidica powinien być diagnozowany
kowego współistniejące z cukrzycą nie mają skłonno-
stwierdza się także zmiany chorobowe w obrębie wa-
środek. Zmiany chorobowe najczęściej obecne są na
w kierunku cukrzycy. Choroba współistnieje lub wy-
ści do samoistnego ustępowania.
łów paznokciowych, często związane z zakażeniem
powierzchni wyprostnej podudzi, rzadziej na przedra-
przedza rozwój przewlekłych powikłań cukrzycowych
mionach i rękach, ale opisywano także inne, mniej ty-
takich jak nefropatia, neuropatia, retinopatia, a także
Dermopatia cukrzycowa (diabetic dermopathy)
Wykazano, że młodzi pacjenci chorzy na cukrzycę, ze
powe umiejscowienia, np. wokół oczodołów. Począt-
powikłań skórnych takich jak zespół rzekomotwardzi-
Jest uważana za najczęstszy skórny objaw cukrzycy.
zmianami w obrębie wałów paznokciowych mają upo-
kowo ogniska mogą być zlokalizowane jednostronnie,
nowy i ziarniniak obrączkowy. Zmiany skórne często
Obserwowana jest u dzieci i u dorosłych w przebiegu
śledzone czucie wibracji i częściej wśród nich notuje
jednak u większości pacjentów z czasem obserwuje
są oporne na leczenie. Zazwyczaj w terapii miejsco-
cukrzycy typu I, ale częściej towarzyszy cukrzycy typu
się subkliniczną neuropatię oraz mikroalbuminurię.
się symetryczne położenie zmian. Czasem w obrębie
wej stosowane są kortykosteroidy, a ogólnie leki na-
II. U znacznej części tych chorych równolegle występu-
zmian powstać mogą owrzodzenia, najczęściej po-
czyniowe (pentoksyfilina, wyciągi z kasztanowca) oraz
je retinopatia, nefropatia i neuropatia cukrzycowa. Wy-
Cheiroartropatia czyli zespół ograniczenia rucho-
przedzone niewielkim urazem. Pamiętać należy, że
antyagregacyjne (kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna).
kwity skórne są okrągłe lub owalne, wielkości zwykle
mości stawów.
długotrwające ogniska obumierania tłuszczowatego
W razie niepowodzenia podejmowane są próby za-
mniejszej niż 1 cm średnicy, stopniowo złuszczające
Przy omawianiu zmian skórnych warto wspomnieć
mogą być punktem wyjścia raka kolczystokomórko-
stosowania innych leków. Poza leczeniem farmakolo-
się i ustępujące z pozostawieniem plamistych szaro-
również o cheiroartropatii zaliczanej do zespołów rze-
wego. Zmiany skórne są na ogół bezobjawowe, z wy-
gicznym istotna jest ochrona przed urazami i wtórnymi
brunatnych przebarwień. Zmiany rozwijają się powoli.
komotwardzinowych (scleroderma like syndrome).
jątkiem wykwitów wrzodziejących. Opisywano jednak
infekcjami. Podejmowane są też próby stosowania fo-
Ich zejściem jest zanikowa żółto-brunatna blizna. Za-
Występuje ona u około 3-30% chorych na cukrzycę
występowanie świądu, brak czucia bólu, zmniejszone
tochemioterapii (PUVA) oraz terapia UVA, szczególnie
barwienie skóry jest związane z gromadzeniem się
typu I, rzadziej pojawia się w typie II. Zmiany, przebie-
pocenie i utratę owłosienia. Zmiany skórne są trwa-
przy szybkiej progresji zmian.
złogów hemosyderyny wokół naczyń krwionośnych.
gające często z pogrubieniem skóry, dotyczą przede
Okresowo pojawiają się nowe zmiany, a choroba ma
wszystkim drobnych stawów międzypaliczkowych rąk,
łe, utrzymują się niezależnie od stopnia kontroli meta-
grzybami drożdżopodobnymi.
bolicznej cukrzycy. Ponieważ w dużej grupie chorych
Ziarniniak obrączkowy (granuloma annulare)
charakter przewlekły wieloletni. Zmiany chorobowe są
mogą także lokalizować się w obrębie nadgarstków,
zmiany skórne wyprzedzają cukrzycę nawet o kilka
Jest zwyrodnieniową chorobą skóry z odczynowym
umiejscowione na przedniej powierzchni podudzi, lecz
przedramion, stawów barkowych, skokowych, kolano-
lat, utrzymuje się pogląd, że każdy pacjent z objawa-
procesem zapalnym rozwijającym się wokół ognisk
także, chociaż znacznie rzadziej, mogą występować
wych, biodrowych, jak również dotyczyć okolic przy-
6
7
kręgosłupowych, szczególnie odcinka szyjnego oraz
ubytkach konieczne może być przeszczepianie skóry.
piersiowo-lędźwiowego. Chorzy skarżą się na uczucie
Bardzo ważna jest profilaktyka.
„ciasnej skóry”. Skóra charakteryzuje się woskowym
zabarwieniem, pogrubieniem, trudno daje ująć się
Zmiany skórne związane z insulinoopornością
w fałd. Schorzenie zazwyczaj przebiega bezbólowo,
Rogowacenie ciemne (Acanthosis nigricans benigna)
jednak przy szczególnie dużym nasileniu zmian, pa-
Często związane jest z insulinoopornoscią i hiperinsu-
cjenci zgłaszają dolegliwości bólowe. Pacjenci z ogra-
linemią. Zjawiskiem patogenetycznym prowadzącym
niczoną ruchomością stawów mają zwiększone ryzyko
do powstania zmian skórnych jest wiązanie insuliny
wystąpienia innych powikłań cukrzycowych, zwłasz-
przez receptory dla insulinopodobnych czynników
cza retinopatii, nefropatii i neuropatii. Etiopatogeneza
wzrostu na keratynocytach i fibroblastach w skórze.
cheiroartropatii cukrzycowej nie została ostatecznie
Zmiany chorobowe zlokalizowane są w fałdach skór-
wyjaśniona.
nych, najczęściej pachowych, pachwinowych, łokcio-
Choroby skóry związane z angiopatią i neuropatią
wych, podkolanowych, a także w okolicy narządów
płciowych oraz na szyi i karku. Mają postać brunat-
Stopa cukrzycowa
nych i brunatno-szarych przebarwień z obecnością
Stopa cukrzycowa należy do przewlekłych powikłań
brodawkowatego przerostu skóry. Może im towarzy-
cukrzycy. Występuje zarówno u chorych na cukrzycę
szyć nadmierne rogowacenie dłoni i stóp.
typu I jak i typu II. Za główną przyczynę występowania
stopy cukrzycowej uważa się neuropatię obwodową.
Dermatozy złogowe
Stopa cukrzycowa jest pozbawiona czucia bólu i tem-
Wysiewne kępki żółte (Xanthoma eruptivum dia-
peratury. Zmiany w postaci owrzodzeń zlokalizowane
beticorum, eruptive xanthomas)
anafilaksja, są bardzo rzadkie. Ostatnio coraz częściej
Lipohipertrofia (lipohypertrophy)
są na powierzchni podeszwowej lub grzbietowej sto-
Występują u chorych na cukrzycę z towarzyszącą hy-
spotyka się problem miejscowych reakcji alergicznych
Podobnie do lipoatrofii, również lipohipertrofia jest
py. Stopę cukrzycowa różnicować należy ze stopą nie-
perlipoproteinemią, zwłaszcza z wysokim stężeniem
na substancje znajdujące się w plastrach mocujących
obecnie rzadko obserwowanym powikłaniem lecze-
dokrwienną. Dla stopy cukrzycowej charakterystyczny
triglicerydów. Mają wygląd grudek lub guzków koloru
czujniki pomp insulinowych do skóry. Natychmiastowe
nia insuliną. Zmiany takie mogą wystąpić u chorych
jest długi czas trwania cukrzycy, brak metabolicznego
żółtego lub żółto-brunatnego o wzmożonej spoistości.
miejscowe reakcje alergiczne manifestują się począt-
podających insulinę długotrwale w jedno miejsce.
wyrównania cukrzycy, a także występowanie innych
Lokalizują się na skórze łokci, kolan, grzbietów rąk.
kowo wystąpieniem rumienia, który w ciągu 30 minut
Najczęściej występuje przy stosowaniu pomp insuli-
przewlekłych powikłań cukrzycy, takich jak retinopatia
Nagłemu wysiewowi może towarzyszyć rumieniowa
ewoluuje w bąbel pokrzywkowy, ustępujący w czasie
nowych. W okolicy podawania insuliny obserwuje się
czy nefropatia.
obwódka, a także objawy subiektywne, takie jak świąd
1 godziny. W przypadku opóźnionych reakcji nadwrażli-
rozwój drobnych, miękkich guzków koloru skóry, które
i niewielka bolesność. Są czułym wskaźnikiem zabu-
wości, około 2 tygodnie od rozpoczęcia leczenia insuliną
powstają prawdopodobnie pod wpływem lipogennej
W obrazie klinicznym charakterystyczne dla stopy cu-
rzeń przemiany tłuszczów i glukozy. Po poprawie kon-
w miejscu wstrzyknięć insuliny pojawiają się swędzące
czynności insuliny.
krzycowej to:
troli glikemii i normalizacji lipemii dochodzi zwykle do
guzki, które utrzymują się przez kilka – kilkanaście dni
• brak bólu lub ból słaby,
ich częściowego lub całkowitego ustępowania.
i goją się z pozostawieniem blizn i przebarwień.
• zaburzenia czucia,
Infekcje skórne związane z cukrzycą
Zakażenia bakteryjne i grzybicze skóry oraz błon
• stopa prawidłowo ucieplona, różowa,
Choroby skóry związane z insulinoterapią
Lipoatrofia (lipoatrophy)
śluzowych należą do stosunkowo częstych powi-
• wyczuwalne tętno na stopie,
Reakcje nadwrażliwości
Problem ten obecnie dotyczy głównie pacjentów le-
kłań cukrzycy. Ich występowanie, przebieg i odpo-
• owrzodzenie zlokalizowane na podeszwie.
Skórne odczyny po insulinie były często obserwowane
czonych za pomocą pomp insulinowych. Lipoatrofia
wiedź na zastosowaną terapię jest ściśle związana
przed wprowadzeniem nowoczesnych preparatów wy-
charakteryzuje się obecnością odgraniczonych ognisk
ze stanem wyrównana metabolicznego. Stan niewy-
W leczeniu stopy cukrzycowej zasadnicze jest maksy-
sokooczyszczonej insuliny ludzkiej. Nadal jednak u nie-
zaniku tkanki podskórnej w miejscu wstrzyknięć insu-
równania cukrzycy sprzyja występowaniu zakażeń,
malne, metaboliczne wyrównanie cukrzycy. Konieczne
wielkiej liczby pacjentów mogą wystąpić natychmiastowe
liny. W przypadku powstania ognisk lipoatrofii zaleca
a z drugiej strony zakażenia pogłębiają zaburzenia
jest też zwykle chirurgiczne opracowanie owrzodzenia
lub opóźnione miejscowe odczyny alergiczne. Poważne
się zmianę miejsca podawania insuliny oraz zamianę
przemiany węglowodanów i zwiększają zapotrzebo-
oraz leczenie towarzyszącego zakażenia. Przy dużych
uogólnione reakcje alergiczne, takie jak pokrzywka czy
preparatu insuliny na inny.
wanie na insulinę.
8
9
Choroby bakteryjne
W obrazie klinicznym stwierdza się rumień obejmujący
Wśród zakażeń bakteryjnych do najczęstszych nale-
okolicę sromu z towarzyszącymi rozpadlinami, niekie-
żą choroby ropne wywołane przez gronkowce i pa-
dy z obecnością satelitarnych wykwitów krostkowych.
ciorkowce β-hemolizujące. U pacjentów z cukrzycą
Zapalenie pochwy wiąże się z obecnością białawej
mogą wystąpić m.in. nawracające czyraki, czyrak
wydzieliny.
gromadny, liszajec zakaźny, niesztowice oraz róża.
Zmiany te w cukrzycy cechują się przewlekłym i opor-
Częstym zjawiskiem jest także skłonność do nadka-
nym na leczenie przebiegiem, a także mogą ulegać
żeń ran, występowania nadżerek, wyprzeń, przeczo-
nadkażeniom bakteryjnym.
sów i ognisk wyprysku.
U chorych na cukrzycę o ciężkim przebiegu, zakaże-
Poważnym problemem może być zakażenie Pseudo-
nia wywołane przez uważany za niepatogenny gatunek
monas aeruginosa, w przebiegu którego dojść może
grzybów Phycomycetes, mogą mieć dramatyczny prze-
do zapalenie ucha zewnętrznego o złośliwym przebie-
bieg, prowadząc do zmian martwiczych i dużych uszko-
gu (malignant otitis externa), z zapaleniem tkanki pod-
dzeń tkanek, np. rozpadu tkanek nosa, podniebienia,
skórnej kości z następowym uszkodzeniem nerwów
zatok przynosowych (rhinocerebral mucormycosis).
i zapaleniem opon mózgowych. Choroba ta charakte-
W leczeniu zakażeń, obok farmakoterapii, bardzo waż-
ryzuje się bardzo wysoką śmiertelnością. Infekcja taka
ne jest metaboliczne wyrównanie cukrzycy.
dotyczyć może także przestrzeni międzypalcowych
stóp i przestrzeni podpaznokciowej stóp.
Podsumowanie
Podkreśla się także, zwiększone u chorych z cukrzy-
Na zakończenie należy stwierdzić, że choć mechanizm
cą, ryzyko rozwoju poważnych zakażeń po zabiegach
powstawania wielu typowych dla cukrzycy schorzeń
operacyjnych.
skóry nie został do końca wyjaśniony – uważa się,
Prawa pacjenta,
kiedy coś pójdzie nie tak
Odpowiedzialność cywilna
Kwestia odpowiedzialności lekarza za tzw. błąd medyczny (błąd lekarski;
niepowodzenie w leczeniu) to obecnie temat bardzo medialny. Co jednak tak
naprawdę kryje się pod pojęciem błąd medyczny oraz kiedy i za co lekarz
może ponosić odpowiedzialność przed pacjentem?
że w ich rozwoju znaczącą rolę odgrywają związane
Przede wszystkim każdy lekarz powinien dobrze znać
„Błędem w sztuce lekarskiej jest czynność (zaniechanie)
z nieenzymatyczną glikacją białek zaburzenia krążenia
ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjen-
lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką
Oprócz infekcji bakteryjnych, u chorych na cukrzycę
obwodowego (mikroangiopatie), zwyrodnienie włó-
ta. Wraz z nią skorelowane są obowiązki lekarzy wy-
medyczną w zakresie dla lekarza dostępnym" (orzecze-
często dochodzi do zakażeń drożdżakami i grzybami
kien kolagenowych i elastycznych, uszkodzenie ob-
pływające z ustawy o zawodach lekarza i lekarza den-
nie Sądu Najwyższego z dnia 1 kwietnia 1955 r.; sygn.
dermatofitowymi. Zakażenia takie zwykle manifestują
wodowego układu nerwowego, a także upośledzenie
tysty. Trzeba wiedzieć, że pacjenci są coraz bardziej
akt IV CR 39/54).
się jako grzybica międzypalcowa stóp czy paznokci.
komórkowych i humoralnych mechanizmów obron-
świadomi swoich praw, a procesów karnych (gdy na
W cytowanym orzeczeniu nacisk położono na dostęp-
Zmiany skórne związane z zakażeniem przez grzyby
nych. Warto zaznaczyć, że ocena stopnia glikacji bia-
ławie oskarżenia zasiada personel medyczny) czy cy-
ność środków. Innym sprzętem bowiem dysponują le-
drożdżopodobne z rodzaju Candida, zwłaszcza Candi-
łek skóry czy też wczesnych zmian w mikrokrążeniu
wilnych (o odszkodowanie lub zadośćuczynienie) jest
karze w szpitalach powiatowych, a innym w klinikach
da albicans, występują zwłaszcza u chorych z niewy-
i/lub unerwieniu skóry, może być wykorzystywana jako
coraz więcej.
wysokospecjalistycznych. Błędy dzielimy na kilka ka-
równaną cukrzycą. Pojawiają się zwykle w okolicach
czynnik prognostyczny późnych powikłań cukrzycy.
pachwin, pach, bruzdy międzypośladkowej, pępka,
Przedstawiona lista schorzeń dermatologicznych nie
Czym jest błąd medyczny?
rapeutyczny, techniczny lub organizacyjny. O błędzie
fałdów podpiersiowych, sromu, żołędzi oraz na bło-
wyczerpuje listy schorzeń, które mogą występować
Trudno określić jednoznaczną definicję błędu medycz-
diagnostycznym mówimy, gdy dochodzi do błędnego
nach śluzowych jamy ustnej i w okolicach kątów ust.
u osób chorych na cukrzycę. Są to jednak schorzenia,
nego. Przepisy Kodeksu Etyki Lekarskiej i ustawy o za-
rozpoznania choroby pacjenta. Błąd terapeutyczny
Drożdżyce błony śluzowej i skóry narządów płciowych
które najczęściej wiązane są z cukrzycą.
wodach lekarza i lekarza dentysty stawiają akcent na
dotyczy wyboru niewłaściwego sposobu leczenia, po-
są częste u dorosłych pacjentów obu płci w przebie-
to, że lekarz powinien wykonywać swój zawód z na-
dania złego leku lub leku w złej dawce (błąd terapeu-
gu cukrzycy zarówno typu I jak i typu II. U mężczyzn
leżytą starannością, zgodnie z aktualnie znaną wiedzą
tyczny może być wynikiem błędu diagnostycznego).
stwierdza się nawracające zapalenia żołędzi i naplet-
medyczną (lekarze mają m.in. obowiązek dokształcania
Błędy techniczne (operacyjne) natomiast powodują
ka. Drożdżakowe zapalenie pochwy i sromu jest nie-
się). Za błąd medyczny / błąd lekarski można więc uznać
często najpoważniejsze skutki – szkody nieodwracal-
mal powszechne u kobiet z długo trwającą cukrzycą,
działanie lekarza (lub szerzej – personelu medycznego)
ne. Są one wynikiem wadliwego przeprowadzenia za-
niezgodne z uznanymi standardami wiedzy medycznej.
biegu chirurgicznego.
Zakażenia grzybicze
a także może stanowić główną manifestację cukrzycy.
tegorii. Mogą mieć one charakter diagnostyczny, te-
Prof. dr hab. n. med. Ewa Otto-Buczkowska
10
11
Jeżeli lekarz pracuje na kontrakcie, pacjent może po-
dycznym jest zakażenie pacjenta biologicznym czynni-
ciągnąć również jego do odpowiedzialności. Ma bo-
kiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała lub rozstrój
wiem wybór: swoje roszczenie może skierować prze-
zdrowia pacjenta. Może być nim również śmierć pa-
ciwko podmiotowi leczniczemu, przeciwko lekarzowi
cjenta, będąca następstwem niezgodnych z aktualną
lub solidarnie – i przeciwko szpitalowi i przeciwko le-
wiedzą medyczną:
karzowi. W praktyce do takich sytuacji dochodzi sto-
•diagnozy, jeżeli spowodowała ona niewłaściwe le-
sunkowo rzadko, bowiem w większości przypadków
czenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczy-
pacjenci pozywają wyłącznie szpital.
niając się do rozwoju choroby,
•leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego,
Czego pacjent może zażądać?
Wytaczając pozew cywilny, pacjent lub jego przedsta-
•zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu
medycznego.
wiciel ustawowy może żądać:
1. odszkodowania, którego zadaniem jest rekompensata poniesionych przez pacjenta strat;
Jeżeli Komisja złożona z 4 osób (po dwóch prawników zajmujących się prawem medycznym i 2 osób
2. zadośćuczynienia, czyli rekompensaty strat niemate-
wykonujących zawody medyczne) stwierdzi, iż w szpi-
rialnych (za ból, cierpienie fizyczne oraz psychiczne);
talu doszło do zdarzenia medycznego, pacjent może
3. renty – w przypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu,
maksymalnie otrzymać 100.000 zł tytułem odszkodo-
gdy poszkodowany traci np. zdolność do pracy.
wania i zadośćuczynienia. Jeżeli w wyniku zdarzenia
medycznego doszło do śmierci pacjenta, jego spad-
Odszkodowanie (należy je udokumentować np. faktu-
kobiercy mogą otrzymać do 300.000 zł. Wysokość wy-
rami, rachunkami) może obejmować koszty (w zależ-
płaty proponuje szpital lub jego ubezpieczyciel (jeżeli
ności od przypadku):
szpital ma stosowne ubezpieczenie); często są to jed-
• specjalistycznej diety,
nak kwoty, które nie satysfakcjonują pacjentów lub ich
O błędach organizacyjnych mówimy zazwyczaj w kon-
wiedzialności cywilnoprawnej reżim odpowiedzialno-
• opieki nad osobą chorą,
bliskich. W takim przypadku odmawiają oni przyjęcia
tekście placówki medycznej jako o całości. Za taki
ści zależy od tego, czy świadczenie było udzielane
• badań, wizyt lekarskich,
propozycji szpitala lub ubezpieczyciela i najczęściej
błąd uważa się np. zbyt małą obsadę personelu, brak
w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia,
•kosztów dojazdów do szpitala, sanatorium, na za-
występują na drogę sądową.
wymaganych specjalistów, brak konserwacji sprzętu
czy też na podstawie umowy zawartej między pacjen-
medycznego. Błąd organizacyjny może popełnić rów-
tem a lekarzem lub podmiotem leczniczym.
nież personel medyczny np. zamieniając wyniki badań
biegi,
•dostosowania mieszkania do potrzeb osoby chorej
Powyższy artykuł opisuje wyłącznie odpowiedzialność
Zasadniczo, w pierwszym przypadku będziemy mieli
(np. przystosowanie łazienki do potrzeb osoby jeż-
cywilną lekarzy i personelu medycznego za tzw. błąd
pacjentów. Za błąd medyczny można ponieść odpo-
do czynienia z odpowiedzialnością deliktową (art. 415
dżącej na wózku inwalidzkim),
medyczny.
wiedzialność karną, cywilną lub odpowiedzialność za-
i następne kodeksu cywilnego), w drugim zaś – z od-
• przygotowania do pracy w innym zawodzie,
wodową. Pacjent zaś ma szerokie spektrum możliwo-
powiedzialnością kontraktową (art. 471 i następne ko-
• zakupu sprzętu rehabilitacyjnego,
ści dochodzenia swoich roszczeń.
deksu cywilnego). Inaczej też będzie się kształtowała
• zakupionych leków.
odpowiedzialność lekarza w przypadku, gdy podmiot
Kiedy błąd = odpowiedzialność?
leczniczy zatrudnia go na umowę o pracę, inaczej gdy
Obecnie pacjenci od 2012 roku otrzymali możliwość
Aby błąd medyczny powodował odpowiedzialność,
medyk zatrudniony jest na tzw. kontrakcie. Gdy lekarz
dochodzenia swoich roszczeń w postępowaniach
musi to być błąd zawiniony (zawinione działanie lub
jest pracownikiem podmiotu, może zostać pociągnię-
przed Wojewódzkimi Komisjami Do spraw Zdarzeń
zaniechanie) wywołujący szkodę. Aby jednak ponieść
ty do odpowiedzialności przez swojego pracodawcę
Medycznych, które działają przy wojewodach na pod-
odpowiedzialność, szkoda pacjenta musi pozostawać
do wysokości jego trzykrotnej pensji, niezależnie od
stawie przepisów ustawy o ochronie praw pacjentów.
w tzw. adekwatnym związku przyczynowo-skutkowym
wysokości roszczenia pacjenta wynikającego z błędu
Zdarzenie medyczne jest kategorią węższą od błędu
z zawinionym działaniem lekarza. W przypadku odpo-
tego lekarza.
medycznego. Zgodnie z definicją, zdarzeniem meRadca Prawny Katarzyna Przyborowska
12
13
Portret lekarza
na misji medycznej
Lekarze decydują się na wyjazd w ramach misji z różnych pobudek.
Dla jednych to czysto ideologiczna wyprawa, dla innych odskocznia
od rzeczywistości, a jeszcze innych – przygoda, dzięki której
nabiorą doświadczenia. Organizacje, które wysyłają lekarzy na
misje muszą wiedzieć, czy dana osoba spełnia oczekiwania przede
wszystkim pod kątem psychologicznym.
Fot. Archiwum Fundacji Redemptoris Missio
Lekarze wracający też zawsze piszą, że mimo zmęczenia,
Głównymi założeniami misji „Lekarzy bez granic” jest
wieczorami nadal się uczą – dodaje.
udzielanie pomocy medycznej wszystkim bez względu
na ich wyznanie, kolor skóry czy pochodzenie, bez-
Wszyscy, którzy opisują jak decydowali się na wyjazd
lekarze jednej specjalizacji muszą w nagłych przypad-
Siła charakteru
stronne i neutralne działanie zgodnie z etyką lekarską
do nieznanego sobie kraju, mówią, że najtrudniejszy
kach przejąć obowiązki innych.
Największą organizacją, która zrzesza w swoich szere-
tak, aby każdy miał równe prawo do otrzymania pomo-
gach lekarzy z 80 krajów całego świata jest organizacja
cy humanitarnej oraz podejmowanie decyzji niezależ-
był dla nich moment decyzji. Pewnie przypomina to
coś w rodzaju skoku na bungee. Nie wiemy co będzie,
Lubić ludzi
„Lekarze bez granic”, która swoją działalność rozpo-
nych od władz politycznych, ekonomicznych i religij-
jak wystawimy wreszcie nogę za krawędź podestu.
Pierwsze, co przychodzi mi do głowy, jakie cechy powin-
częła w 1971 roku we Francji. Aby wyjechać na blisko
nych. Lekarz na misji musi zatem zdawać sobie sprawę
Misja to wyjazd do nieznanego sobie miejsca, czę-
ien mieć lekarz, to rzecz najważniejsza – powinien lubić
rok poza granice kraju, trzeba nie tylko mieć dyplom
z zagrożeń i niebezpieczeństw, jakie mogą go spotkać.
sto zagrożonego konfliktem zbrojnym, gdzie szansa
ludzi. To niezwykle pomaga we wszystkich sytuacjach,
i doświadczenie zawodowe. Liczy się również ocena
Zdecydowanie, pewność siebie i siła charakteru to ce-
na dostęp do profesjonalnego sprzętu medyczne-
z jakimi przyjdzie mu się zmierzyć. Powinien dobrze doga-
psychologa pod kątem motywacji oraz zdolności do
chy, które wyróżniają go na tle innych.
go jest równa zeru. Fundacja Pomocy Humanitarnej
dywać się zarówno z misjonarzami, jak i z personelem
wypełnienia powierzonej misji. Lekarz nie może być
„Redemptoris Missio”, wysyłając lekarzy czy studen-
misji i wreszcie z pacjentami. Pacjenci są najczęściej
uprzedzony pod względem kulturowym czy religijnym.
Misja świecka
tów medycyny do przychodni i szpitali w krajach mi-
tak wdzięcznymi ludźmi, że wiele też sam może się od
Musi umieć zachować się w sytuacji krytycznej, szybko
Misjonarz świecki, który decyduje się na wyjazd na mi-
syjnych, organizuje również szkolenia i konferencje
nich nauczyć – wyjaśnia Justyna Janiec – Palczewska,
podejmować decyzję i nie bać się ryzyka. W warun-
sje, niezależnie od zawodu, jaki wykonuje, powinien być
na temat zagrożeń i problemów lokalnych. Niektóre
Wiceprezes Fundacji Redemptoris Missio – Ważne też,
kach zagrożenia wybuchem konfliktu zbrojnego wyma-
otwarty na rzeczywistość, którą tam spotka, a która na
organizacje wymagają również znajomości Deklaracji
aby był pomysłowy i elastyczny. Czasem nie ma prądu
gane jest pełne poświęcenie misji. Nie ma miejsca na
pewno będzie odmienna od tej, którą znamy, w której
Praw Człowieka ONZ, Kodeksu Dobrej Praktyki w Po-
i trzeba zmieniać plany, zamiast wypełniania ubytków
indywidualne potrzeby. Lekarz musi być jednocześnie
żyjemy. Trzeba być odważnym i mieć zaufanie – przyzna-
mocy Potrzebującym itp. Inne organizują kursy języko-
jest szybkie pakowanie narzędzi i wyjazd do buszu, gdzie
nastawiony na realizację swojego celu, ale także odna-
je Bożena Latocha, organizatorka i uczestniczka misji
we oraz kurs medycyny tropikalnej. Chęć uczenia się,
na zwykłym stołeczku odbywają się tylko ekstrakcje.
leźć się w grupie i chętnie współpracować. „Lekarze
w Stowarzyszeniu Misji Afrykańskich – Niewątpliwie to
podnoszenia kwalifikacji i samorozwoju to cechy, bez
Dr Wanda Błeńska już w latach sześćdziesiątych robiła
bez granic” to jedna z niewielu organizacji, które wy-
my na misji otrzymujemy zdecydowanie więcej niż sami
których lekarz na misji nie będzie mógł w pełni korzy-
swoim chorym na trąd pacjentom operacje plastyczne,
nagradzają lekarzy za taką pracę. Większość tego nie
jesteśmy w stanie zaoferować – dodaje. Na misje organi-
stać ze zdobywanego doświadczenia. Często bowiem
żeby poprawić ich wygląd. Ciągle się dokształcała.
robi, ale opłaca przejazd i przynajmniej ubezpieczenie.
zowane przez Stowarzyszenie Misji Afrykańskich można
14
15
wyjechać bez względu na zawód, ale lekarze i położne są
w tej grupie zawodowej, która najbardziej odpowiada potrzebom mieszkańców krajów misyjnych. Cały sens jest
w tej odwadze i zaufaniu – opowiada Bożena Latocha –
Jak oswoić pacjenta
w gabinecie
Sama zdecydowałam się na wyjazd do Afryki, można by
powiedzieć, z dnia na dzień. Owszem, miałam w Polsce
długie przygotowanie (formacja misyjna w Stowarzyszeniu Misji Afrykańskich), ale kiedy dostałam propozycję
wyjazdu, musiałam na drugi dzień dać odpowiedź, która
Prof. Krystyna Pecold w Kiabakari, Tanzania
Fot. Archiwum Fundacji Redemptoris Missio
brzmiała: «Dobrze, z Bożą pomocą jadę!» Za 3 tygodnie
sobą. Często okazuje się również, że lekarze są wyco-
byłam już w samolocie do Ghany, gdzie pracowałam z
fywani z misji ze względu na to, że nie potrafią zaak-
chłopcami ulicy przez 3 lata. Było to dla mnie przepiękny
ceptować rzeczywistości lub boją się tego, co nastąpi
czas, ale i ogromne wyzwanie! Afryka wyzwala w nas po-
jutro. Słabości, które trzeba przezwyciężyć, potrafią nie
tencjał i siły! Zawsze mdleję na widok igły i strzykawki – od
raz pokonać nawet lekarza.
dziecka! Szczepienia, znieczulenia, pobieranie krwi – w
Afryce zostałam pielęgniarką. Opiekowałam się chłopca-
Dokąd wyjechać?
mi w różnym wieku, więc możliwości wykazania się jako
Stowarzyszenie Śląska Misja Medyczna „TO-MISJA”
pielęgniarka miałam mnóstwo... Człowiek otrzymuje taką
organizuje wyjazdy do Paragwaju, z kolei Stowarzysze-
łaskę, że może zaskakująco wiele z siebie wykrzesać.
nie Misji Afrykańskich, Centrum Charytatywno – Wo-
Polecam szczerze wszystkim taką „przygodę w życiu”.
lontariackie „SOLIDARNI” wysyła świeckich misjonarzy
– o syndromie białego fartucha
Podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, wzmożona potliwość, sensacje
żołądkowe, nacisk na pęcherz – to tylko niektóre z objawów, jakie potrafią
odczuwać pacjenci w obecności personelu medycznego, szczególnie
lekarzy. Taka niekontrolowana reakcja pacjenta jest nazywana żartobliwie
syndromem białego fartucha.
do Togo i Tanzanii. Nie zawsze organizatorom udaje się
Walka ze słabościami
skompletować pełen skład. Ze względu na brak wyna-
Przebywanie w warunkach, gdzie higiena pozostawia
grodzenia, lekarze, którzy biorą udział w wyjazdach,
Pacjenci na oddziałach szpitalnych czy w gabinetach
niem nieprzyjemnym, a czasem wręcz trudnym czy
wiele do życzenia, a pacjentowi nie zawsze można
godzą się na ubogie wyposażenie, brak wygód i miejsc,
lekarskich odczuwają lęk. Część z nich - bardzo silny.
traumatycznym. Na system oraz niektóre z warunków
pomóc ze względu na brakujący sprzęt medyczny, to
w których można oderwać się od pracy. To swoistego
Pacjenci obawiają się m.in.: diagnozy, bólu, koniecz-
pracy wpływ lekarza jest ograniczony. Nie oznacza to
wyzwanie, któremu ciężko sprostać. Często lekarze
rodzaju survival, niełatwy do zaakceptowania. Kraje,
ności rozmowy o sprawach intymnych, zmierzenia się
jednak, że nie można zrobić nic. Czasem naprawdę
muszą pogodzić się z tym, że wykryta choroba, uraz
w których potrzebni są lekarze to: Pakistan, Sudan,
z problemami, które najchętniej by wyparli, niewygod-
drobne zmiany mogą przynieść zadziwiające efekty.
lub innego rodzaju schorzenie i tak będzie się rozwijać
Angola, Ruanda, Iran, Armenia, Etiopia, Afganistan, Li-
nych zaleceń, braku wpływu i kontroli nad procesem
Trzeba tylko uświadomić sobie, jak znaczącą potrafią
i doprowadzi do znacznego pogorszenia stanu zdro-
ban, Czad, czy Erytreja. Ze względu na zmianę klimatu
leczenia, przedmiotowego traktowania. Wystrój gabi-
odegrać rolę w procesie leczenia, a także stale sobie
wia. Jedyne co można zrobić w takiej sytuacji, to po-
o 180° – otwartość na nowy sposób funkcjonowania,
netu czy oddziału, określone akcesoria (strzykawka,
o tym przypominać. Natomiast w gabinetach prywat-
dać leki przeciwbólowe i mieć nadzieję, że chory sobie
codziennego menu i krajobrazu za oknem to również
stetoskop etc.), nieprzyjemny zapach (medykamenty,
nych swoboda lekarzy jest zdecydowanie większa.
poradzi. Poczucie niemocy, brak możliwości działania,
zaleta, dzięki której wniosek złożony do organizatora
środki do dezynfekcji), ów lęk potęgują. W jego prze-
Jeśli tylko zechcą, mogą aktywnie wpływać na te ele-
wybór tzw. „mniejszego zła” to ciągła walka z samym
misji może zostać rozpatrzony pozytywnie.
łamaniu nie pomagają także niedociągnięcia systemo-
menty relacji z pacjentem, które sprawiają, że może się
we: długie terminy wizyt, kolejki w rejestracji i przed
ona stać przyjemniejszą, a nawet całkiem miłą.
Fot. Archiwum Fundacji Redemptoris Missio
16
Podsumowując, misja to wyzwanie i przygoda, którą
gabinetem, określone procedury, krótki czas trwania
wspomina się latami. To także czas, w którym można
wizyty, nacisk na liczbę przyjmowanych pacjentów
Co Szanowny Doktorze możesz zrobić?
się wiele nauczyć, ale aby móc w pełni korzystać z tej
i wynikające z tego konsekwencje: pośpiech, brak do-
Warunki lokalowe
możliwości trzeba być dobrze przygotowanym zarów-
statecznej cierpliwości i życzliwości lekarza, brak cza-
Na ile to możliwe spraw, aby wystrój miejsca, gdzie
no od strony praktycznej, jak i psychologicznej. Jedno
su na nawiązanie relacji z pacjentem, pomyłki i inne.
pracujesz nie był zanadto „lekarski”. Oczywiście, nie
jest pewne – bezinteresowna pomoc jest i będzie towa-
Jednym słowem, wiele czynników ma swój udział w
możesz pozbyć się czy zakryć fotela ginekologiczne-
rem na wagę złota.
tym, że wizyta lekarska jest dla pacjenta doświadcze-
go lub ultrasonografu, ale elementy neutralizujące ste-
Redakcja
17
- jak radzi sobie z danym objawem czy bólem, czy
jest w stanie unieść. Można zatem powiedzieć:
ma dostateczne wsparcie, czy potrzebuje pomocy
„Obawiam się, że sytuacja jest poważniejsza, niż
psychologa. Pacjent chętniej podda się badaniu,
przypuszczałem”. Reakcja pacjenta i zadawane
jeśli lekarz uwzględni w procesie leczenia jego ja-
pytania będą dla lekarza wskazówką, ile pacjent
kość życia.
chce na ten moment wiedzieć. Pamiętajmy również
•Wyjście do pacjenta z pozycji autorytetu i partner-
o unikaniu niezrozumiałego żargonu i stopniowym
skiego doradcy, a nie wszechwiedzącego władcy
przekazywaniu trudnych wiadomości. Bezpieczniej
i autokratycznego decydenta. Nie należy trakto-
jest odpowiadać na pytania pacjenta, niż zarzucić
wać pacjenta jak dziecko, które nie może o sobie
go informacjami, których i tak ze względu na sil-
decydować (chyba że jest w śpiączce czy w sta-
ne emocje nie zapamięta. Informacje szczególnie
nie ostrego urazu). Wyzbycie się nauczycielskiego
trudne przekaż wtedy, gdy upewnisz się, że pa-
tonu ułatwia pacjentowi zgłaszanie wątpliwości,
cjent przyjechał z kimś bliskim. Warto zapytać, czy
niepewności czy zastrzeżeń. W ramach możliwo-
czegoś potrzebuje. Zapewnić, że jeśli będzie miał
ści należy dać pacjentowi wybór, aby poczuł się
jakieś pytania (zazwyczaj pacjenci mają je później,
podmiotem leczenia i się do niego bez oporu za-
w trakcie otrzymywania diagnozy reakcja szokowa
stosował. Zalecając leczenie, warto mówić do pa-
organizmu jest bowiem bardzo silna) – lekarz bę-
cjenta językiem korzyści (dlaczego to byłoby dla
dzie dla niego dostępny.
niego dobre), ewentualnie wyjaśnienie jakie są
rylny wygląd i zapach gabinetu zazwyczaj pacjentom
służą. Stąd coraz więcej pojawiających się kolorowych
•Wstawanie zza biurka, kiedy pacjent wejdzie do
gabinetu.
konsekwencje, jeśli do zaleceń się nie zastosuje.
Badania i obserwacje wskazują, że to, co decyduje
Nie jest wskazane straszenie pacjenta, a zlecenie
o wyborze lekarza, poziomie zaufania do niego oraz
dodatkowych badań, czy wypisanie recepty warto
o przebiegu i skuteczności leczenia, to w mniejszym
logicznie wytłumaczyć.
stopniu jego fachowość (także bardzo istotna), ale
•W trakcie badania trzeba wyjaśnić pacjentowi, co
głównie wszystko to, co wpływa na budowanie kon-
się robi i w jakim celu poddaje się go tym działa-
taktu z pacjentem. Wśród tych czynników wymienia
niom. Uprzedzenie pacjenta o tym, że to, co robisz
się: atmosferę, sposób komunikacji, postawę leka-
może być bolesne sprawi, że łatwiej będzie mu
rza wobec pacjenta, podmiotowe traktowanie, skon-
znieść ból.
centrowanie na pacjencie, a nie jedynie na chorobie,
oddziałów dziecięcych, zielona szpitalna pościel czy
•Wyjście do pacjenta i przywitanie go - można po-
pozbywanie się fartuchów. Dlaczego w poczekalni nie
dać rękę, zagadnąć, rzucić żart na rozluźnienie czy
•Informując pacjenta o diagnozie, należy być szcze-
spojrzenie na chorobę czy dolegliwości w aspekcie
miałaby sączyć się relaksacyjna muzyka? Dlaczego
w inny naturalny sposób „wlać nieco powietrza”
gólnie uważnym i ostrożnym. Im bardziej poważna
psychospołecznym, a nie jedynie biologicznym. Praca
obok ulotek medycznych nie miałyby pojawić się ga-
w krępującą dla pacjenta sytuację.
i pesymistyczna – tym szczególniej. Pamiętajmy, że
w służbie zdrowia często nie ułatwia lekarzom skorzy-
•Zwracanie uwagi na mowę niewerbalną, czyli dba-
choć prawie wszyscy pacjenci chcą poznać dia-
stania z metod, które, choć skuteczne, bywają cza-
nie o kontakt wzrokowy, zwrócenie ciałem w kie-
gnozę (i taka informacja oczywiście się pacjentowi
sochłonne. Niezależnie od ograniczeń zewnętrznych
runku pacjenta.
bezwzględnie należy), to jednak poziom szczegó-
niektóre ze zmian nie wymagają aż tak wielkiego wy-
łowości informacji, jaki są w stanie przyjąć jest już
siłku (np. przywitanie się z pacjentem czy uprzedzenie
inny. Ideałem byłoby na tyle znać pacjenta, żeby
o bolesnym zabiegu). Bardzo często zwykła, ciepła
móc przewidzieć jaki sposób podania informacji
i serdeczna rozmowa oraz skupienie się na problemie,
będzie dla pacjenta najkorzystniejszy. Zawsze jed-
z jakim przychodzi sam zainteresowany, przynoszą za-
zety do rozluźniającej lektury?
Budowanie kontaktu
Warto pamiętać jak ogromną wagę w procesie nawiązywania relacji z pacjentem i jego leczenia ma kontakt.
Bywa on podstawą wszystkiego: tego czy pacjent
przyjdzie po raz drugi, czy poleci Cię komuś innemu,
•Aktywne słuchanie pacjenta, czyli dawanie wyrazu
temu, że lekarz jest zainteresowany.
•Zrozumienie pacjenta, jego lęków, sytuacji, w jakiej
się znajduje oraz oczekiwań.
czy będzie miał do Ciebie zaufanie, czy będzie się
•Umiejętne prowadzenie wywiadu, czyli zadawanie
nak można sięgnąć po tzw. strzał ostrzegawczy,
dziwiające rezultaty i oczyszczają atmosferę z niepo-
stosował do zaleceń, czy leczenie będzie skuteczne.
pytań w sposób subtelny, wyjaśnianie, dlaczego ta
czyli takie sformułowanie, które odda to, że dia-
trzebnego lęku.
W nawiązaniu dobrego, a nawet i głębokiego kontaktu
wiedza jest niezbędna do postawienia diagnozy.
gnoza nie jest dla pacjenta pomyślna i jednocze-
mogą pomóc:
W wywiadzie należy uwzględnić emocje pacjenta
śnie umożliwi lekarzowi zbadanie, co i ile pacjent
Agata Wilska, psycholog,
SP ZOZ MSW w Łodzi, Centrum Rozwoju Holis
19
Zostań managerem
placówki.
Co pomoże Ci wejść
na wyższy poziom?
Kariera zawodowa w służbie zdrowia może przebiegać wielotorowo. Są osoby,
które wolą nieustannie kształcić się jako specjaliści. Są też tacy, dla których
awans na stanowisko managerskie jest potwierdzeniem ich umiejętności,
ale są i tacy, którzy nie czekając na zdobycie tytułu dyrektora, postanawiają
zostać managerami siebie samych i zakładają własną działalność.
Ścieżka rozwoju po ukończeniu studiów może rozwi-
zarządzania personelem na poziomie zaawansowa-
jać się w zastraszającym tempie, jeśli mamy predys-
nym i istnieją karty oceny pracownika – dostęp do
pozycje do bycia liderem lub toczyć się powoli, jeśli
takiej ewaluacji jest zdecydowanie ułatwiony. Jeśli
awans na stanowiska kierownicze nie jest w naszych
jednak brakuje tego elementu – z pomocą powinni
planach punktem do realizacji. Są osoby, które nigdy
nam przyjść koledzy, z którymi współpracujemy na co
nie będą chciały zarządzać zespołem, bo dobrze czują
dzień. Głównym celem prowadzenia ocen pracowni-
się jako lekarze specjaliści, ale są też tacy, dla których
czych jest określenie, czy pracownik jest zmotywo-
pozostawanie w miejscu, z tym samym tytułem przed
wany do pracy, czy rozwija się na danym stanowisku
nazwiskiem jest oznaką braku kompetencji na pew-
zdobywając kolejne kompetencje, jak oceniają go
nym etapie kariery.
współpracownicy, pacjenci oraz czy osiąga zamie-
jednoznaczne, ale dają sygnał i ocenianemu i ocenia-
Poszukiwanie możliwości
rzone rezultaty. Przełożony bierze zatem pod uwagę
jącemu, czy pracownik dąży do wyznaczonego celu,
Aktywne poszukiwanie ścieżki rozwoju to cecha, która
Jak zacząć planowanie awansu?
kwalifikacje, ilość i jakość wykonywanej pracy, termi-
a jeśli go już osiągnął – czy nie powinien zająć wyż-
wyróżnia sprawnego managera. Jeśli z oceny pracow-
Jeśli znajdujemy się w grupie, która chce awanso-
nowość, efekty ekonomiczne, a także miękkie cechy
szego stanowiska, które pozwoli mu na dalszy roz-
niczej nie wynika, że posiadamy odpowiednie kwali-
wać i dąży do systematycznego podnoszenia kom-
charakteryzujące pracownika, tj. wytrwałość w dąże-
wój. Sam pracownik natomiast orientuje się, w którym
fikacje na stanowisko managerskie – możemy łatwo
petencji, zacznijmy od oceny. Warto spojrzeć na sie-
niu do celu, lojalność, profesjonalizm, stosunek do
momencie swojej kariery się znajduje i może zdecy-
znaleźć źródła informacji, aby poszerzyć swoją wiedzę.
bie z dystansu lub poprosić przełożonego, aby ocenił
pracy, współpracowników, czy pacjentów, odpowie-
dować, co robić dalej. Najważniejsze przy ocenie jest
Takimi źródłami są szkolenia, studia podyplomowe,
naszą pracę pod względem umiejętności miękkich
dzialność, dynamizm w działaniu, a także rzetelność
postawienie kolejnych kamieni milowych, bez których
targi, czy kongresy. Nie zawsze bowiem zdajemy sobie
i twardych. Jeśli w placówce wdrożone są standardy
i odporność na stres. Wyniki oceny nie zawsze są
awans nie będzie możliwy.
sprawę, z czym wiąże się objęcie funkcji zarządzają-
20
21
cego zespołem. Studia dla zarządzających placówką
w obecnym modelu. Czujność, kreatywność oraz dy-
medyczną nauczą nas, jak powinien wyglądać model
namiczna reakcja to kolejne wyróżniające managera
biznesowy NZOZu, tworzenia strategii wygrywającej,
cechy. Przedstawienie ich przełożonemu jako moty-
przygotowywania planów taktycznych i operacyjnych,
wacji do wdrożenia praktycznych rozwiązań stwarza
zagadnień związanych z zarządzaniem personelem,
możliwość zaprezentowania i wdrożenia autorskich
podnoszeniem jakości świadczonych usług medycz-
pomysłów. Ich realizacja oraz osiągnięte przez to efek-
nych, strategii marketingowych, efektywnej sprzedaży
ty mogą zdecydowanie podnieść rangę oceny nie tyl-
usług, zarządzania procesami, czy rozbudowywania
ko nas samych, ale także całej placówki. Przykładem
kultury organizacyjnej placówki. Najważniejszą kwe-
obszaru, który na pierwszy rzut oka może być polem
stią są przede wszystkim ekonomiczne aspekty funk-
do wprowadzania zmian jest jakość obsługi pacjenta,
cjonowania oraz utrzymanie rentowności przychod-
czy poszukiwanie środków na pozyskiwanie nowocze-
ni, szpitala, czy apteki. Programy dobrych studiów
snego sprzętu medycznego.
menedżerskich układane są tak, by uczestnicy mogli
Dermatoskopia.
Szansa na drugie życie
Dermoskopia, dermatoskopia, mikroskopia epiluminescencyjna to pojęcia,
które opisują metodę stosowaną do bezinwazyjnej diagnostyki zmian
skórnych. Umożliwia ona ocenę struktur naskórka, połączenia skórnonaskórkowego oraz warstwy brodawkowatej skóry właściwej.
kształtować kompetencje zarządcze we wszystkich
Adaptacja na nowym stanowisku
kluczowych obszarach i nabywali zarówno umiejęt-
Jeśli nasze starania zakończą się sukcesem i wsko-
ności twarde, jak i tzw. miękkie. Zagadnieniom prawa,
czymy na wyższy poziom w hierarchii, droga do bycia
ekonomii, marketingu, rachunkowości czy korzystania
prawdziwym managerem dopiero się zacznie. Klu-
z nowoczesnych informatycznych narzędzi zarządza-
czem do sukcesu okazuje się szacunek do objętego
nia towarzyszą zatem te obejmujące psychologię,
stanowiska, jak i do pracowników, którzy dotychczas
zachowania ludzi w organizacji czy negocjacje. – wy-
byli na tym samym poziomie, a z dnia na dzień stają
jaśnia Angelika Chyła, dyrektor Polsko – Amerykań-
się podopiecznymi i nie zawsze nasze decyzje będą
Historia dermoskopii sięga lat 90-tych XIX wieku, kie-
pliwości diagnostycznych. Ma to szczególnie duże
skiego Centrum Zarządzania na Wydziale Zarządzania
spotykać się z ich uznaniem. Warto dać sobie czas
dy to Unna zastosował olejek immersyjny oraz szkla-
znaczenie u pacjentów z licznymi znamionami, z ze-
Uniwersytetu Łódzkiego – Jednak proces nabywa-
na adaptację, aby nie narzucić sobie zbyt wielu obo-
ną płytkę celem usunięcia efektu odbicia światła od
społem znamion atypowych czy tendencją do rozwo-
nia kompetencji jest w toku studiów związany nie ty-
wiązków na raz. Z czasem manager musi nauczyć się
warstwy rogowej naskórka i tym samym lepszego uwi-
ju bliznowców. W obrazach dermoskopowych można
lko z przekazywaną wiedzą, ale także ze współpracą
wyznaczać granicę swoim pracownikom, budować
docznienia struktur skóry. Terminu „dermoskopii” po
ocenić m.in. kolory zmiany, obecność i charakter siatki
w grupie i intensywnym networkingiem – na roku spo-
autorytet, a także motywować i oceniać pracę innych
raz pierwszy użył J. Saphier w 1920 r. Następnie przez
barwnikowej, różne struktury (np. kropki, ciałka, biało-
tykają się przedstawiciele jednostek o różnej wielkości,
jako przełożony i ten, który od tej pory będzie egze-
wiele lat wraz z doświadczeniem pogłębiano wiedzę
-niebieskie zamglenie, pseudopodia), brzegi i symetrię
wyspecjalizowanych w różnych obszarach działalności
kwował powierzone zadania.
w tej dziedzinie. Przełomowe okazały się prace P. Soy-
zmian czy układ naczyń. Dodatkowo opisano np. struk-
era opisujące kryteria rozpoznania czerniaka. Od tam-
tury przypominające liść klonu w barwnikowym raku
– to zawsze ciekawe doświadczenie i sieć kontaktów
na przyszłość. – dodaje.
Podsumowując, decyzję o planowanym awansie na-
tego czasu nastąpił gwałtowny rozwój dermoskopii,
podstawnokomórkowym czy pseudocysty rogowe opi-
Uczestnictwo w targach oraz kongresach pozwoli nam
leży przemyśleć bardzo dokładnie i przeanalizować
która stała się powszechnie stosowaną metodą w co-
sywane głównie w brodawkach łojotokowych. Opraco-
natomiast dostrzec jak funkcjonują placówki na całym
co zyskamy, a co stracimy, kiedy obejmiemy stano-
dziennej praktyce lekarskiej. Organizowane są liczne
wane są także specjalne algorytmy i reguły (np. reguła
świecie, na jakim poziomie utrzymuje się aktualnie
wisko o dużej odpowiedzialności. Wśród minusów
kursy i kongresy z dermoskopii, umożliwiając lekarzom
ABCD Stolza, włoska lista siedmiu punktów Argenzia-
służba zdrowia i jakie praktyczne rozwiązania można
najczęściej wymienia się brak czasu na życie prywat-
stałe dokształcanie się w tej dziedzinie.
no i wsp. czy australijski algorytm Menziesa) do oceny
wprowadzić do procesów funkcjonujących w naszym
ne, co często skutkuje załamaniem życia rodzinnego,
obecnym miejscu pracy.
a nawet w krótkim czasie – wypaleniem zawodowym.
Proces diagnostyczny
ma dwa etapy. Pierwszy polega na przyporządkowaniu
Pamiętać należy również, że nie każdy ma na tyle silny
Początkowo metoda ta służyła jedynie do diagnosty-
zmiany skórnej do grupy melanocytowych lub nieme-
Dostrzeganie braków w placówce
charakter, aby wytrwać w stresogennym środowisku
ki znamion i czerniaka. Rzeczywiście, wykrywalność
lanocytowych. W drugim etapie, zmiany melanocytowe
Krytyczne spojrzenie na to, jak na co dzień wyglą-
oraz predyspozycje do tego, aby być charyzmatycz-
czerniaka, szczególnie we wczesnych stadiach, uległa
są oceniane według algorytmów jako zmiany łagodne,
da praca w naszym środowisku pozwoli szeregowe-
nym liderem, motywującym innych do pracy.
znacznej poprawie. Dodatkowo zmniejszyła się liczba
podejrzane lub złośliwe i na podstawie wyniku tego ba-
wycinanych znamion łagodnych, nie budzących wąt-
dania podejmowane są dalsze decyzje terapeutyczne.
mu pracownikowi wyłuskać nieprawidłowości i braki
zmian barwnikowych. Zwykle proces diagnostyczny
Redakcja
22
23
Dlaczego wczesne wykrycie czerniaka jest aż tak
przyczyną około 50 000 zgonów i jego częstość wystę-
sja, korzystanie z solariów oraz predyspozycje gene-
aparatu cyfrowego i wykonanie zdjęć obrazów der-
ważne?
powania wzrasta, także wśród populacji pochodzenia
tyczne. Jest kilka podtypów czerniaka: m.in. czerniak
moskopowych. Dużym postępem technologicznym
Czerniak jest bardzo złośliwym nowotworem wywo-
europejskiego. Najlepiej poznanymi czynnikami ryzyka
szerzący się powierzchownie, czerniak guzkowy, czer-
było skonstruowanie videodermoskopu cyfrowego,
dzącym się z neuroendokrynnych komórek melano-
czerniaka są ekspozycja na promieniowanie słoneczne
niak wywodzący się z plamy soczewicowatej, czerniak
który umożliwia uzyskanie obrazu z powiększeniem
cytowych, dającym szybko przerzuty do skóry i na-
oraz oparzenia słoneczne (szczególnie w dzieciństwie
bezbarwnikowy, postać akralna oraz rzadsze postaci.
20- i 70- krotnym oraz automatyczne wykonanie zdjęć
rządów wewnętrznych. Mediana wieku dla obu płci
i młodości). Do innych czynników ryzyka należą m.in.
Rokowanie czerniaka zależy głównie od głębokości
i ich archiwizację. Jest to szczególnie przydatne u pa-
wynosi około 50 lat. Rocznie na świecie czerniak jest
wywiad w kierunku nowotworów skóry, immunosupre-
naciekania skóry przez komórki nowotworowe, która
cjentów z licznymi znamionami, którzy wymagają re-
jest oceniana w badaniu histopatologicznym na pod-
gularnej kontroli i konieczności monitorowania zmian.
stawie skali Breslowa oraz obecności (mikro)owrzodzenia. Podstawą leczenia jest wycięcie chirurgiczne,
Profilaktyka przede wszystkim
które jest najskuteczniejszą metodą leczenia i w po-
Podstawą profilaktyki czerniaka jest unikanie słońca
czątkowym stadium daje odsetek wyleczenia około
i ochrona przeciwsłoneczna, szczególnie w dzieciń-
90%. W stadiach zaawansowanych leczenie czerniaka
stwie. Zaleca się pacjentom systematyczne oglądanie
jest wyzwaniem. Oprócz leczenia chirurgicznego sto-
całej skóry pod kątem zmian w wyglądzie tzw. pieprzy-
sowana jest chemioterapia, immunoterapia i radiote-
ków czy występowania nowych zmian. Jest to bardzo
rapia, jednak wyniki leczenia nie są satysfakcjonujące.
ważne, ale należy pamiętać, że nie zastępuje ono
Ciągle trwają badania kliniczne nad nowymi lekami
badania dermoskopowego. Każdy pacjent powinien
dla pacjentów z czerniakiem w zaawansowanych sta-
przebadać skórę przynajmniej raz w roku. Dodatko-
diach. Dlatego też wczesne wykrycie czerniaka jest
wo pacjenci z osobniczym lub rodzinnym wywiadem
kluczowe dla wyleczenia i przeżycia pacjenta.
w kierunku nowotworu skóry, z licznymi znamionami,
z zespołem znamion dysplastycznych, mogą wyma-
Jak działa dermatoskop?
gać indywidualnego podejścia i częstszych kontroli.
Wraz z coraz większym doświadczeniem lekarzy i powszechniejszym stosowaniem dermoskopii liczba jej
Piśmiennictwo:
zastosowań wzrosła w sposób gwałtowny. Obecnie
1.Thomas L., Braun R. Atlas dermoskopii. red wyd.
jest wykorzystywana w diagnostyce także innych no-
pol. A. Kaszuba. Elsevier, Wrocław 2008
wotworów skóry (np. raka podstawnokomórkowego
2.Tronnier L., Mitteldorf C. Treating advanced mela-
i kolczystokomórkowego), stanów przednowotworo-
noma: current insights and opportunities. Cancer
wych, chorób zapalnych, zmian naczyniowych, chorób
Manag Res. 2014; 6: 349–356.
paznokci. Może służyć także do oceny skóry owłosionej głowy i łodygi włosów i wtedy mówimy o trichosko-
3.Tsao H i wsp. Management of Cutaneous Melanoma. N Engl J Med 2004;351:998-1012.
pii. Pojęcie to zostało po raz pierwszy użyte przez prof.
Rudnicką i jej współpracowników. Trichoskopia znajduje też zastosowanie w monitorowaniu postępów leczenia łysienia.
Podstawowym narzędziem diagnostycznym jest ręczny dermatoskop, w którym źródłem światła są zwykle
lampy halogenowe albo diody. Układ optyczny ma
10-krotną zdolność powiększania. Jest to urządzenie
poręczne, lekkie, łatwe w obsłudze. Większość dermoskopów ma adaptery umożliwiające przyłączenie
lek. med. Magdalena Misiak-Gałązka
Klinika Dermatologiczna
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
25
Wydawca Unilever Polska Sp. z o.o.
Aleje Jerozolimskie 134, 02-305 Warszawa
tel: 22 570 60 00, www.unilever.pl