Wniosek na zagraniczne praktyki Erasmus Plus 2016

Wniosek na zagraniczne praktyki Erasmus Plus 2016

Projekt Praktyki zawodowe zagranicą gwarancją lepszego startu na rynku pracy dla
uczniów Technikum Nr 24 w Warszawie, nr 2016-1-PL01-KA102-026002, realizowany w
Programie Erasmus Plus, Akcja 1, Kształcenie i szkolenie zawodowe, Konkurs 2016
………………………………………………........................
(Imię i nazwisko)
…………………………………………………………………
(adres zamieszkania)
……………………………………………………………………………………………….
(szkoła, klasa)
Dyrekcja Zespołu Szkół Nr 26 ,
02-397 Warszawa,
ul. Urbanistów 3
PODANIE
Uprzejmie proszę o zakwalifikowanie mnie na praktyki zawodowe w
…………………………………………………………………………………………………………………………
organizowane w ramach projektu p.t. Praktyki zawodowe zagranicą gwarancją lepszego startu na
rynku
pracy dla uczniów Technikum Nr 24 w Warszawie w terminie ………………………………………………..
Uzasadnienie.
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
(podpis)
1
Projekt Praktyki zawodowe zagranicą gwarancją lepszego startu na rynku pracy dla
uczniów Technikum Nr 24 w Warszawie, nr 2016-1-PL01-KA102-026002, realizowany w
Programie Erasmus Plus, Akcja 1, Kształcenie i szkolenie zawodowe, Konkurs 2016
Warszawa,………………………………………………………
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY.
Prosimy o czytelne wypełnienie.
1. Nazwisko i imię: ……………………………………………………………………………………….....
2. Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………………
3. Numer PESEL: ……………………………………………………………………………………………
4. Numer dowodu osobistego: …………………………………………………………………………...
5. Organ wydający dowód osobisty: ……………………………………………………………………
6. Data ważności dowodu osobistego:………………………………………………………………….
7. Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………….
8. Nazwiska i imiona rodziców (opiekunów):………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
9. Adres zamieszkania rodziców: ………………………………………………………………………..
10. Telefon stacjonarny (domowy): ……………………………………………………………………….
11. Telefon komórkowy do rodziców: ……………………………………………………………………
12. Telefon komórkowy do ucznia:………………………………………………………………………..
13. Adres email ucznia:……………………………………………………………………………………..
14. Szkoła, klasa: …………………………………………………………………………………………….
15. Specjalność zawodowa: ………………………………………………………………………………..
16. Średnia ocen z przedmiotów zawodowych: …………… na semestr:…………………………...
w r. szk. ………………..... (lub na świadectwie szkolnym)
17. Ocena z języka angielskiego ogólnego/ zawodowego: …………………………………………..
na semestr:……………………...... w r. szk. ………………...............(lub końcowa na
świadectwie szkolnym)
18. Ocena z zachowania: ………………………………………………………………………………….
19. Opinia wychowawcy (lub opiekuna semestru):
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………………
2
Projekt Praktyki zawodowe zagranicą gwarancją lepszego startu na rynku pracy dla
uczniów Technikum Nr 24 w Warszawie, nr 2016-1-PL01-KA102-026002, realizowany w
Programie Erasmus Plus, Akcja 1, Kształcenie i szkolenie zawodowe, Konkurs 2016
20. Uzasadnienie preferencji z tytułu specjalnych potrzeb edukacyjnych (orzeczenia
lekarskie lub opinia pedagoga szkolnego):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
21. Problemy
zdrowotne
(podać
jakie),
przyjmowane
leki
(podać
jakie):
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
22. Inne informacje: ………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Narodową Agencję Programu
Erasmus Plus.
…………………………………………………………………………….
(miejsce, data, czytelny podpis)
Warszawa,…………………………………………………………
3