Konsekwencje braku badania przeglądowego przeciwciał w czasie

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
Diagn Lab 2014; 50(4): 329-332
Praca oryginalna • Original Article
Konsekwencje braku badania przeglądowego przeciwciał
w czasie trwania ciąży – opis przypadku
Consequences of the absence of the antibodies screening
during pregnancy – a case report
Brygida Beck
Medyczne Centrum Naukowo-Diagnostyczne BB-Med, Medyczne Laboratorium Diagnostyczne, Opole
Streszczenie
Wstęp: Opisano przypadek wytworzenia trzech rodzajów przeciwciał do antygenów krwinki czerwonej, poronienie i śmierć płodu
w efekcie braku badania przeglądowego przeciwciał w czasie trwania ciąży
Materiał i metody: Materiałem do badań była surowica krwi pacjentki, w której wykonano badania przeglądowe przeciwciał metodami
mikrokolumnowymi. Badania wykonywane zostały przy użyciu odczynników firmy Grifols.
Wyniki: Pacjentka w przebiegu kolejnych trzech ciąż wytworzyła trzy rodzaje przeciwciał z układu grupowego Rh: anty-D, anty-C i anty-E.
Wniosek: Przedstawiony przypadek kliniczny dowodzi, że pomimo dostępności narzędzi diagnostycznych i metod leczenia Choroby
hemolitycznej płodu/noworodka (ChHP/N) oraz odpowiednich przepisów są przypadki nieprzestrzegania zasad dobrej praktyki oraz
etyki zawodowej.
Summary
Background and the aim of the research: The case of the production of three types of antibodies to red blood cell antigens, miscarriage
and fetal death in the result of the lack of antibodies screening during pregnancy
Materials and methods: The study used the patient’s blood serum. Antibodies screening serum tests were performed. Tests were performed using reagents from Grifols. Microcolumns methods were used.
Results: The patient in the course of the next three pregnancies produced the three types of antibodies with the Rh group system:
anti-D, anti-C and anti-E.
Conclusion: The presented case report demonstrates that despite the availability of diagnostic tools and treatments Hemolytic disease
of the fetus/newborn (HDN), and the relevant provisions are the cases of non-compliance to good practice and professional ethics.
Słowa kluczowe: badania laboratoryjne, badanie przeglądowe przeciwciał, ciąża
Key words:
laboratory tests, antibodies screening, , pregnancy
Wstęp
Wczesne rozpoznanie konfliktu matczyno-płodowego, wykrycie
przeciwciał do antygenów krwinek czerwonych, odpowiedzialnych za chorobę hemolityczną płodu/noworodka (ChHP/N) oraz
monitorowanie miana przeciwciał matki w czasie ciąży, pozwala
na zastosowanie w optymalnym dla dziecka czasie wewnątrzmacicznej diagnostyki i leczenia [1, 2]. Dlatego też, zgodnie z obecnym stanem wiedzy oraz obowiązującymi przepisami, u wszystkich kobiet ciężarnych, zarówno Rh ujemnych jak i Rh dodatnich
należy przeprowadzać badania diagnostyczne mające na celu wykrycie u matek przeciwciał skierowanych do antygenów krwinek
czerwonych dziecka (badanie przeglądowe przeciwciał, screening
przeciwciał). Kobiety ciężarne powinny być kierowane na te badania diagnostyczne dwukrotnie: w okresie do 12 tygodnia oraz
w 28 tygodniu ciąży [3]. Celem badań immunohematologicznych
jest jak najwcześniejsze wykrycie przeciwciał odpornościowych do
antygenów krwinek czerwonych dziecka w surowicy matki [4, 5, 6].
Podczas pierwszego badania oznacza się grupę krwi w układach
ABO i Rh oraz przeprowadza się testy na obecność przeciwciał odpornościowych w surowicy matki. W kolejnym badaniu poszukuje
się ponownie alloprzeciwciał odpornościowych. Jeżeli wyniki są
ujemne, dalsze badania profilaktyczne dotyczą tylko kobiet Rh
ujemnych i przeprowadza się je po porodzie. Badania te dotyczą
profilaktyki konfliktu w zakresie antygenu D z układu Rh [3, 7, 8, 9].
Jeśli w badaniu przeglądowym wykazano jakiekolwiek reakcje
dodatnie wskazujące na możliwość występowania przeciwciał,
należy: dokonać ich identyfikacji dla oceny znaczenia klinicznego
w patogenezie choroby hemolitycznej płodu/noworodka, wy329
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
konać badanie krwinek ojca celem przewidywania obecności
antygenu do którego wykryto przeciwciała i oznaczyć miano tych
przeciwciał w próbkach pobieranych w odstępach miesięcznych,
a po 24 tygodniu ciąży nawet dwutygodniowych [3].
Celem pracy było przedstawienie konsekwencji braku badań
przeglądowych przeciwciał oraz nieodpowiedniej profilaktyki
ChHP/N, których następstwem było wytworzenie trzech rodzajów przeciwciał z układu grupowego Rh: anty-D, anty-E i anty-C,
poronienie oraz ciąża obumarła.
Opis przypadku
Pacjentka (ur. 1976 r.) w przebiegu kolejnych trzech ciąż wytworzyła trzy rodzaje przeciwciał z układu grupowego Rh: anty-D,
anty-C i anty-E.
Pacjentka, której przypadek opisano ma oznaczoną grupę krwi
B Rh (D) ujemny, fenotyp dccee kk (badanie wykonane w sierpniu 1998 roku). Ojciec dzieci ma grupę krwi B Rh (D) dodatni,
fenotyp DCcEe kk (badanie wykonane w roku 2003). Pierwsza
ciąża w roku 1998 zakończyła się poronieniem w 11 tygodniu jej
trwania. Badanie przeglądowe przeciwciał wykonane w 7 tygodniu pierwszej ciąży, w sierpniu 1998, było ujemne. Pacjentka po
poronieniu otrzymała 150 µg Immunoglobuliny anty-RhD. Ciąża
druga w roku 1999 zakończyła się cesarskim cięciem z powodu
porodu niepostępującego z zagrażającym niedotlenieniem wewnątrzmacicznym. W czasie trwania tej ciąży nie wykonano badań
przeglądowych przeciwciał. Jedynym badaniem wykonanym w tej
ciąży jest badanie USG z dnia 04.08.1999., którego wynik był prawidłowy. W wyniku cięcia cesarskiego w dniu 28.12.1999 pacjentka
urodziła żywe dziecko. Po porodzie podano Immunoglobulinę
anty-RhD bez wykonania badań kwalifikujących do jej podania.
Ciąża trzecia w roku 2003 zakończyła się obumarciem płodu w 36
tygodniu ciąży (08.08.2003). Badanie przeglądowe przeciwciał
było wykonywane 19.02.2003 i dało wynik dodatni ze wszystkimi
krwinkami wzorcowymi w testach: PTA LISS (Pośredni test antyglobulinowy w środowisku soli fizjologicznej o niskiej sile jonowej),
LEN (Test enzymatyczny w środowisku soli fizjologicznej o niskiej
sile jonowej) i PEG (Pośredni test antyglobulinowy z zastosowaniem glikolu polietylenowego). W autokontroli nie stwierdzono
aglutynacji. Kolejne badania wykonywane były w RCKiK – ich
wyniki zawiera tabela I.
W czasie trwania trzeciej ciąży wykonywano również badania USG
(05.03.2003, 16.04.2003, 04.06.2003), w których nie stwierdzano
Tabela 1
Badania identyfikacji przeciwciał wykonane w RCKiK
330
Data
badania
Miano p/c
anty-D
Miano p/c
anty-C
Miano p/c
anty-E
05.03.2003
128
64
niskie
01.04.2003
128
64
niskie
20.05.2003
128
64
2
13.06.2003
256
128
4
12.08.2003
256
128
4
nieprawidłowości. Dopiero dnia 08.08.2003 stwierdzono m.in.:
„Dachówkowate ułożenie kości. W ocenie Power Doppler bez
cech unaczynienia mózgowego. Brak cech ruchu płodu. Akcja
serca – brak. W ocenie kolor Doppler Power Doppler bez cech
unaczynienia. Pępowina bez zachowanego przepływu. Wg miesiączki 36 tydzień. Łożysko położone na ścianie tylnej z przepływem w ocenie Power Doppler. Ilość płynu owodniowego
znikoma. Zarys kręgosłupa zachowany. Wiek płodu wg bpd 30
tygodni. Wnioski: Obsoleta susp. Wskazana natychmiastowa konsultacja szpitalna.”
Pacjentka uczęszczała też regularnie w czasie trwania ciąży do
lekarza ginekologa – badania położnicze są zarejestrowane w karcie ciąży w 9, 12, 14, 18, 20, 26, 28, 32 i 34 tygodniu ciąży. Termin
ostatniej wizyty w 34 tygodniu ciąży zapisano w dniu 23.07.2003.
W dniu 08.08.2003 zgodnie z zapisem w karcie informacyjnej
leczenia szpitalnego, pacjentka urodziła siłami natury martwy
płód. W karcie informacyjnej widnieje również rozpoznanie: ciąża
obumarła, konflikt serologiczny.
Badania miana przeciwciał wytworzonych do krwinek czerwonych
w roku 2008 dały następujące wyniki: anty-D w mianie 512, anty-C
w mianie 64, anty-E w mianie 4.
Badania w roku 2010, w których otrzymano wyniki: anty-D w mianie 512, anty-C w mianie 64, anty-E w mianie 4, zostały wykonane
na zlecenie pacjentki przy użyciu metod mikrokolumnowych firmy
Grifols. Pacjentka udostępniła również wszystkie swoje wcześniejsze wyniki.
Dyskusja
U podłoża ChHP/N leży reakcja immunologiczna pomiędzy przeciwciałami klasy IgG, wytwarzanymi przez matkę, a antygenami
krwinek płodu. Najczęstszą bezpośrednią przyczyną konfliktu
serologicznego jest płodowo-matczyny przeciek krwi, gdy do
krążenia matki dostają się erytrocyty płodu, a antygeny grupowe
odziedziczone od ojca różnią się od antygenów matki. Kontakt
z takimi krwinkami może indukować odpowiedź immunologiczną
ciężarnej. Liczba erytrocytów płodu ulega obniżeniu, co wraz ze
wzrostem liczby erytroblastów i retikulocytów daje obraz anemii
i erytroblastozy płodowej. Wynikiem choroby hemolitycznej jest
niedokrwistość, niedotlenienie, pozaszpikowe krwiotworzenie
oraz możliwe uszkodzenie śródbłonków naczyń, uszkodzenia
komórek wątroby, mózgu, serca i szpiku kostnego, jako wynik
bezpośredniego oddziaływania przeciwciał. W pozaszpikowym
krwiotworzeniu ogniska krwiotwórcze w wątrobie i śledzionie są przyczyną powiększenia się
tych narządów. Dochodzi do zaburzeń w funkcji
wątroby co objawia się obniżeniem stężeń proDodatkowe zalecenia
dukowanych przez nią białek (hipoproteinemia).
i uwagi
Rozwijająca się hipoproteinemia prowadzi do
– badanie kontrolne miana
wystąpienia obrzęków i przesięków do jam
przeciwciał za miesiąc
– badanie krwinek ojca.
surowiczych. Wzmożona hemoliza krwinek
czerwonych płodu prowadzi do nadmiernego
wytwarzania bilirubiny, która może powodować
Ryzyko wystąpienia CHHN
żółtaczkę jeszcze przed porodem oraz zwiększone stężenie barwników żółciowych w płynie owodniowym. W przebiegu uogólnionego
Diagn Lab 2014; 50(4): 329-332
obrzęku często dochodzi do obumarcia wewnątrzmacicznego
płodu lub szybkiego zgonu po porodzie [1].
Wczesne rozpoznanie konfliktu matczyno-płodowego, wykrycie
przeciwciał odpowiedzialnych za ChHP/N oraz monitorowanie
miana przeciwciał matki w czasie ciąży, pozwala na zastosowanie
w optymalnym dla dziecka czasie wewnątrzmacicznej diagnostyki
i leczenia. Na wczesne rozpoznanie ChHP/N pozwala badanie
przeglądowe przeciwciał w czasie trwania ciąży. Dodatnie reakcje
w badaniu przeglądowym przeciwciał zobowiązują do dalszych
badań, które pozwalają na identyfikację przeciwciał wytworzonych do antygenów krwinki czerwonej oraz ustalenie ich miana.
Badanie grupy krwi i odpowiedniego fenotypu ojca dziecka pozwala na wyciągnięcie wniosków czy obecne w surowicy krwi
matki dziecka przeciwciała są niebezpieczne w przebiegu danej
ciąży i czy mogą doprowadzić do ChHP/N. Ewidentne objawy
konfliktu serologicznego, spowodowane obrzękiem, można
stwierdzić również w badaniu USG [2, 3, 7, 8, 9].
W opisanym przypadku w czasie trwania drugiej ciąży nie wykonano badań przeglądowych przeciwciał. W trzeciej ciąży pomimo
zidentyfikowanych przeciwciał z układu Rh oraz narastania ich
miana nie podjęto odpowiedniej diagnostyki i leczenia ChHP/N.
Na potrzebę odpowiednicgo postępowania wskazywały również
wyniki badań grupy krwi ojca dziecka – jego fenotyp w układzie
Rh (DCcEe) zawierał wszystkie antygeny, do których pacjentka
wytworzyła alloprzeciwciała. W wyniku braku jakichkolwiek działań ze strony prowadzącego ciążę lekarza ginekologa płód zginął
z powodu rozwiniętej choroby hemolitycznej.
Adres do korespondencji:
dr n.med. Brygida Beck
Medyczne Centrum Naukowo-Diagnostyczne BB-Med
45-367 Opole, ul. Mickiewicza 8/10
tel. 603 23 66 66
e-mali: [email protected]
Zaakceptowano do publikacji: 29.12.2014
Wniosek
Przedstawiony przypadek kliniczny dowodzi, że pomimo dostępności narzędzi diagnostycznych i metod leczenia ChHP/N oraz
odpowiednich przepisów są przypadki nieprzestrzegania zasad
dobrej praktyki oraz etyki zawodowej.
Piśmiennictwo
1.
Beck B, Malarska A, Rajca-Biernacka I. Medycyna laboratoryjna w profilaktyce
i diagnostyce choroby hemolitycznej płodu i noworodka. Laboratorium 2007,
5: 47-50.
2.
Illanes S, Soothill P. Management of red cell alloimmunisation in pregnancy:
the non-invasive monitoring of the disease. Prenat Diagn 2010, 30: 668-673.
3.
Brojer E. Immunologia transfuzjologiczna krwinek czerwonych. Obowiązujące
badania u krwiodawców, pacjentów i u kobiet ciężarnych wykonywane lub/i nadzorowane przez centra. In: Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania
jej składników i wydawania, obowiązujące w jednostkach organizacyjnych
publicznej służby krwi. Red. Łętowska M. Instytut Hematologii i Transfuzjologii
Warszawa, 2014, 7: 321-420.
4.
Pelc K, Stępień K, Błaszków A, Beck. B. Częstość występowania przeciwciał do
antygenów krwinek czerwonych u kobiet ciężarnych województwa opolskiego.
Family Med Prim Care Rev 2009, 11: 50-52.
5.
Hadley AG. A comparison of in vitro tests for predicting the severity of haemolytic disease of the fetus and newborn. Vox Sang 1998; 74 Suppl 2: 375-383.
6.
Hadley AG. Laboratory assays for predicting the severity of haemolytic disease
of the fetus and newborn. Transpl Immunol 2002, 10: 191-198.
7.
Urbaniak SJ, Greiss MA. RhD haemolytic disease of the fetus and the newborn.
Blood Rev 2000, 14: 44-61.
8.
Koelewijn JM, Vrijkotte TG, de Haas M, van der Schoot CE, Bonsel GJ. Risk factors
for the presence of non-rhesus D red blood cell antibodies in pregnancy. BJOG.
2009, 116: 655-664.
9.
Bricca P, Guinchard E, Guitton Bliem C. Management of feto-maternal red cell
allo-immunizations. Transfus Clin Biol. 2011, 18: 269-276
331
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
332