Arypiprazol – lek skuteczny w zmianach

192
ARTYKUŁ REDAKCYJNY / LEADING ARTICLE
Arypiprazol – lek skuteczny w zmianach psychofarmakoterapii
psychoz schizofrenicznych
Aripiprazole – efficient drug in changes of pharmacotherapy of schizophrenia
Justyna Pełka-Wysiecka1, Joanna Buła-Grzybowska 2, Justyna Pawęzka 3
Wiadomości
Psychiatryczne;
13(4): 192–197
1
Katedra i Klinika
Psychiatrii Pomorskiego
Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
2
Mazowieckie Specjalistyczne Centrum Zdrowia
im. Prof. Jana Mazurkiewicza w Pruszkowie
Klinika Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego
w Lublinie
3
Adres do korespondencji/
Address for
correspondence:
Dr n.med.
Justyna Pełka-Wysiecka
Katedra i Klinika Psychiatrii
PUM
ul. Broniewskiego 26
71-460 Szczecin
e-mail: [email protected]
STRESZCZENIE
W artykule omówiono przyczyny i metody zmiany farmakoterapii neuroleptykami u pacjentów leczonych z powodu
schizofrenii. Podkreślono znaczenie prawidłowo stosowanych technik zmiany leków oraz formy zmiany leczenia na
arypiprazol i ich skuteczność. Omówione zagadnienia zilustrowano opisami przypadków klinicznych pacjentów przestawionych na terapię arypiprazolem.
Słowa kluczowe: schizofrenia, arypiprazol, zmiana terapii, skuteczność
SUMMARY
This article discusses reasons and methods of switching neuroleptics farmacotherapy by schizophrenic patients
together with stressing the role of proper treatment switching techniques also with the use of aripiprazole and their
efficacy. Discussed issues were illustrated by examples of clinical case studies of patients switched to aripiprazole.
Key words: schizophrenia, aripiprazole, switching of therapy, effi cacy
Wstęp
Schizofrenia jest przewlekłą chorobą bardzo upośledzającą wszelkie sfery życia pacjenta. Zwyczajowo
przyjmujemy, że celem leczenia psychoz z tej grupy
jest osiągnięcie stanu remisji. W okresie remisji objawowej oczekujemy uzyskania poprawy w zakresie
objawów pozytywnych, negatywnych, afektywnych i,
o ile jest to możliwe, także poznawczych. Poprawa stanu psychicznego przekłada się nie tylko na dobrostan
psychiczny pacjenta, ale także dobrostan społeczny,
czyli związany z jego funkcjonowaniem rodzinnym,
zawodowym, towarzyskim. Większość pacjentów
z rozpoznaniem schizofrenii wymaga wdrożenia regularnej psychofarmakoterapii oraz wielopłaszczyznowych oddziaływań rehabilitacyjnych [1,2].
Do lat 90. ubiegłego stulecia stosowano tzw. klasyczne leki przeciwpsychotyczne, które charakteryzowały się skutecznością w odniesieniu do objawów
wytwórczych psychozy, powodowały jednak m.in.
dyskinezy, drżenia mięśniowe, nadmierne spowolnienie ruchowe, zobojętnienie emocjonalne i pogorszenie
funkcji poznawczych. Leki te blokowały receptory D2
w całym układzie dopaminergicznym, wywołując szereg wymienionych powyżej działań niepożądanych.
Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji wprowadzono, mając nadzieję na ich porównywalną skuteczność kliniczną przy mniejszym profilu działań
niekorzystnych dla pacjenta [3]. Okazało się jednakże, iż nie ma metody terapii jednoznacznie korzystnej
dla wszystkich pacjentów. Leki przeciwpsychotyczne
drugiej generacji to mniejsze ryzyko wywoływania
objawów pozapiramidowych, korzystne działanie na
objawy negatywne i afektywne, ale także wzrost ryzyka zachorowań na schorzenia metaboliczne i układu
krążenia [4].
Pacjenci, u których wdrażamy leczenie lekami
przeciwpsychotycznymi, muszą być poddani monitorowaniu zapisu EKG, wartości ciśnienia tętniczego,
częstości pracy serca, BMI, obwodu w talii, powinni
mieć wykonane badania biochemiczne krwi (lipidogram, glukoza, transaminazy, morfologia). Obserwowany stan psychofizyczny pacjenta definiować powinien profil działania klinicznego leku, który ma być
zastosowany. Zgodnie z wytycznymi Krajowego Konsultanta w dziedzinie psychiatrii, nie zaleca się np.
stosowania amisulprydu w przypadku hiperprolaktynemii, aripiprazolu w przypadku znacznego pobudzenia, olanzapiny w zespole metabolicznym, sertindolu w zaburzeniach rytmu serca itd. [5]. Wybór leku
przeciwpsychotycznego powinien być zawsze dostosowany do określonego pacjenta, musi uwzględniać
wiele czynników, jak przewidywaną skuteczność wobec określonego zespołu objawów, ryzyko wystąpienia
objawów niepożądanych, powikłań, wpływ w/w czynników na funkcjonowanie pacjenta, jego jakość życia
a także zyskać akceptację ze strony pacjenta [6]. Lek
dobrze dobrany, prawidłowo stosowany, bezpieczny –
nie będzie działał, jeśli pacjent nie będzie go przyjmował. Często spotykana w leczeniu schizofrenii jest sytuacja, w której pomimo prawidłowego prowadzenia
terapii oraz współpracy pacjenta brak jest adekwatnej
efektywności. W sytuacjach takich zastosować należy odpowiednie strategie postępowania: podniesie-
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 4, pa ździer nik– gr udzie ń 2010
ARTYKUŁ REDAKCYJNY / LEADING ARTICLE
nie/obniżenie dawki, wydłużenie okresu oczekiwania
na poprawę, augmentację innym lekiem, zmianę stosowanego środka leczniczego. Do zmiany leku doprowadza także nietolerancja somatyczna konkretnego
preparatu, pojawienie się powikłań leczenia i wystąpienie przeciwskazań do kontynuacji terapii [7, 8, 9,
10]. Zmiana na inny neuroleptyk zawsze spowodować
może pogorszenie stanu psychicznego i somatycznego
pacjenta, dlatego też powinna zaistnieć w razie braku
skuteczności i bezpieczeństwa stosowanej kuracji.
Aktualnie najczęściej stosuje się trzy podstawowe
techniki zmiany leczenia – nagła (abrupt), stopniowa (gradual), krzyżowa (na zakładkę, cross-tapering).
Przestawianie na inny lek w systemie techniki abrupt
niesie za sobą niskie ryzyko interakcji, ale pojawia
się możliwość wystąpienia objawów odstawiennych.
Technika ta jest najwłaściwsza dla pacjentów z poważnymi objawami niepożądanymi. Metoda gradual
zapewnia niskie ryzyko interakcji i objawów odstawiennych, niesie za sobą jednak niebezpieczeństwo
zaostrzenia procesu chorobowego. Jest najwłaściwsza
dla pacjentów z niskim ryzykiem nawrotu. Technika
cross-tapering jest najbezpieczniejsza w zapobieganiu
nawrotom, najszybciej doprowadza pacjenta do stanu
stabilizacji, naraża jednak pacjenta na możliwe interakcje lekowe [11, 12, 13].
Biorąc pod uwagę skuteczność, bezpieczeństwo
i tolerancję leków, za optymalne do zastosowania
w ww. technikach uważa się arypiprazol i ziprasidon
[14, 15] .
Arypiprazol jest częściowym agonistą receptorów
D2, pełne wiązanie z tymi receptorami zmniejsza aktywność receptorów dopaminowych o ok. 30% [15].
Jest on także silnym antagonistą receptorów 5HT2A
i częściowym agonistą receptorów 5HT1A [16]. Arypiprazol jest lekiem dobrze tolerowanym, jego stosowanie nie wiąże się z objawową hyperprolaktynemią,
wydłużeniem odstępu QT, upośledzeniem tolerancji
glukozy lub znacznym przyrostem masy ciała [17,
18,19]. Zmiana innego leku przeciwpsychotycznego na
arypiprazol powinna więc być bezpieczna i skuteczna
[20,21]. Arypiprazol należy wprowadzać stopniowo,
przy zalecanej technice „na zakładkę”. Początkowo
przez okres co najmniej 14 dni pacjent przyjmuje dotychczas stosowany lek w stałej dawce. W tym okresie dawka arypiprazolu wynosi 10–15 mg/d. Powinna
być ona stosowana raz na dobę, o stałej porze. Po 14
dniach dochodzi się do oczekiwanej, skutecznej dawki
arypiprazolu (maksymalna dawka 30 mg/d) i stopniowo, co kilka dni obniża się dawkę dotychczas stosowanego neuroleptyku. Wśród działań niepożądanych
arypiprazolu obserwuje się m.in. bezsenność, akatyzję, zawroty głowy, nudności, wymioty, bóle głowy,
lęk. Pacjenci, którzy zaczęli przyjmować ten preparat
(ok. 10% leczonych), mogą więc początkowo odczuwać
nieprzyjemne objawy, aczkolwiek w większości przy-
padków są one przemijające. Ich nasilenie porównywalne jest ze stosowaniem placebo [22]. Z uwagi na
brak działania sedatywnego lek może wywoływać
aktywizację i pobudzenie. Należy wówczas zastosować redukcję dawki i/lub benzodiazepiny. Korzyścią
z przestawienia na arypiprazol jest spadek masy
ciała, redukcja poziomu prolaktyny w osoczu, dobra
tolerancja i skuteczność kliniczna. Casey w swoim
badaniu przestawiania na leczenie z neuroleptyków
klasycznych i atypowych na arypiprazol stosował
trzy opisane wcześniej techniki i w ocenie końcowej
nie zaobserwował znamiennych różnic w efektywności działania arypiprazolu [23].
Reasumując, należy stwierdzić, że arypiprazol jako
neuroleptyk o unikatowych mechanizmach działania
receptorowego, wobec bezpieczeństwa stosowania
oraz skuteczności klinicznej, jest lekiem bezpiecznym
do włączenia w ramach zmiany psychofarmakoterapii. Jest on także lekiem skutecznym w pierwszych
epizodach schizofrenii [24] i w leczeniu długoterminowym psychoz schizofrenicznych [25].
Poniżej przedstawiono opisy przypadków klinicznych pacjentów przestawionych na terapię
arypiprazolem.
Przypadek 1
Pacjentka 42-letnia, jedynaczka, wykształcenie wyższe – magister fizjoterapii. Pracowała zawodowo zgodnie ze swoim wykształceniem od czasu ukończenia
studiów do 28. roku życia, kiedy to po raz pierwszy
wystąpił u niej zespół paranoidalny. Pracę bardzo
lubiła, była lubiana przez pacjentów. Za mąż wyszła
w wieku 25 lat, od czasu zachorowania pożycie układało się źle, mąż rozwiódł się z nią po 5 latach małżeństwa i związał się z inną kobietą. Aktualnie pacjentka
mieszka z rodzicami, własne mieszkanie wynajmuje
aby, jak podaje, poprawić swoją sytuację materialną.
Dopytana, po nawiązaniu lepszego kontaktu z lekarzem podała, że boi się mieszkać sama, jest bowiem
podglądana przez sąsiadów. W domu rodziców czuje
się bezpiecznie, woli przebywać z nimi niż sama.
Somatycznie leczona statynami od 4 lat z powodu zaburzeń gospodarki lipidowej. Nie doznawała
urazów głowy, nie była operowana, nie przyjmowała
przewlekle jakichkolwiek leków innych niż statyny
i neuroleptyki.
Rozpoznanie schizofrenii postawiono po czteromiesięcznej hospitalizacji psychiatrycznej w 28 roku
życia. Chorą wielokrotnie hospitalizowano z powodu
zaostrzeń paranoidalnych. W obrazie klinicznym zaostrzeń obecne były halucynacje słuchowe, urojenia
ksobne, oddziaływania, odsłonięcia i nasyłania myśli.
Po wdrożeniu kuracji neuroleptycznych dość szybko
ustępowały objawy wytwórcze i dominowały objawy
apatii, hypobulii, spłyconego afektu, mała dbałość
o siebie.
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 4, pa ździer nik– gr udzie ń 2010
193
194
ARTYKUŁ REDAKCYJNY / LEADING ARTICLE
Zazwyczaj leczona risperidonem, sulpirydem lub
kwetiapiną z powodu odmowy zgody na wdrożenie
innych kuracji neuroleptycznych. Przyczyną oporu
była skłonność do wzrostu masy ciała i zaburzenia
miesiączkowania przy wielu wcześniej stosowanych
lekach (m.in. perazyna do 600 mg/d, olanzapina
do 20 mg/d, flupentixol do 40 mg/d, amisulpryd do
800 mg/d).
Leki przyjmowała niechętnie, była pilnowana
przez matkę, również terminy spotkań z psychiatrą
nadzorowali rodzice.
Z powodu objawów negatywnych i zaburzeń funkcjonowania społecznego dwukrotnie hospitalizowana
w oddziałach dziennych – pierwszy pobyt w wieku 32
lat, drugi 38 lat. Pacjentka twierdzi, że rehabilitacja
w tych oddziałach nie pomogła jej wiele. Źle funkcjonowała w grupie, uważała, że jest grubsza i mniej
atrakcyjna od innych pacjentek. Pomimo intensywnej
pracy z lekarzem i terapeutami, za każdym razem wypisywała się przed ukończeniem terapii.
Przyjęto ją po raz kolejny do oddziału całodobowego z powodu zaostrzenia paranoidalnego schizofrenii. Leczona była rispoleptem do 6 mg/d oraz
kwetiapiną 200 mg/noc. Objawy chorobowe powodowały wycofanie z funkcjonowania, brak jakiejkolwiek inicjatywy, wrogie postawy wobec otoczenia.
Po 4 tygodniach stosowania leków nastąpiła poprawa samopoczucia i funkcjonowania. Pacjentka jednak pozostała nadal powierzchowna w kontakcie,
z utrzymującymi się objawami negatywnymi. Odmówiła kontynuacji terapii w oddziale dziennym. Po 6
tygodniach hospitalizacji została wypisana do domu
z zaleceniem przyjmowania 6 mg risperidonu i 150
mg kwetiapiny.
Zgłosiła się na kontrolną wizytę ambulatoryjną 2
tygodnie po wypisie. Skarżyła się na ospałość, nadmierne zmęczenie, wydłużenie snu nocnego do 10
godzin, brak aktywności, okresowe drżenia mięśni.
Przestała wychodzić z domu. Zaobserwowała przyrost
masy ciała o 3 kg w stosunku do wagi z dnia wypisu
ze szpitala.
Matka podawała, że córka niechętnie przyjmuje
leki, twierdząc, że ją usypiają i tyje po nich. Matka
nie widziała jakiejkolwiek poprawy w zakresie aktywności i życia towarzyskiego pacjentki. Zalecono stopniowe odstawienie kwetiapiny i utrzymanie dawki risperidonu na dotychczasowym poziomie.
Chora zgłosiła się ponownie po 4 tygodniach, mówiąc, że odstawienie kwetiapiny nie przyniosło ani
poprawy, ani pogorszenia jej samopoczucia. Była
w stanie psychicznym bez objawów pozytywnych,
dominowały objawy apatyczno-abuliczne. Zaproponowano zmianę farmakoterapii na Abilify. Pacjentka
nie wyraziła zgody. Zalecono stopniową redukcję risperidonu do 4 mg/d i zgłoszenie się do kontroli po 2
tygodniach.
Zgłosiła się w ustalonym terminie. Stwierdziła, że
po poprzedniej wizycie zaczęła czytać na forach internetowych o lekach i znalazła kilka pozytywnych
komentarzy pod adresem poprzednio proponowanego
aripiprazolu. Wyraziła zgodę na zmianę farmakoterapii na Abilify.
Zlecono wykonanie badań biochemicznych krwi
i EKG. Po ocenie wyników wprowadzono arypiprazol
15 mg/d, utrzymując dotychczasową dawkę risperidonu 4 mg/d.
Pacjentka początkowo czuła się gorzej. Skarżyła
się na nudności, drżenia rąk, przerywany sen. Przeprowadzano z nią dwukrotnie w odstępie 3 dni telefoniczne rozmowy dotyczące objawów niepożądanych.
Nie wymagała wdrożenia leczenia korygującego. Zgłosiła się na wizytę kontrolną po 16 dniach leczenia.
Ustąpiły nudności, drżenia, sen wydłużył się do
8–9 godzin. Pacjentka ponownie była senna w ciągu dnia, nadal mało aktywna. Zaobserwowano nieznaczny wzrost masy ciała – o 800 g. Samopoczucie
określała jako mierne. Nie stwierdzono wystąpienia
objawów pozytywnych psychozy.
Zalecono zwiększenie dawki aripiprazolu do 30
mg/d oraz stopniową redukcję risperidonu o 1 mg
co tydzień. Ustalono kolejne spotkanie za 28 dni lub
w razie potrzeby.
Pacjentka kontaktowała się telefonicznie dwukrotnie, podając, że zwiększona dawkę leku toleruje
dobrze, nie występują objawy niepożądane ani pogorszenie stanu psychicznego. Podobne relacje zdawała
matka.
Pacjentka zgłosiła się w ustalonym terminie. Samopoczucie stało się nieco lepsze, zaczęła wychodzić
na spacery, nie czuła się stale zmęczona, senna. Przestała tyć. Wg matki, stała się bardziej otwarta, pogodniejsza, zainteresowana otoczeniem. Nadal unikała
kontaktów towarzyskich.
Pacjentka aktualnie jest w stabilnym stanie psychicznym. Od ponad 12 miesięcy nie pojawiają się
w ogóle objawy wytwórcze psychozy, od 6 miesięcy zaczęła nawiązywać zerwane kontakty towarzyskie, dba
o siebie, zaczęła czytać, wychodzi na spacery i na zakupy. Spontanicznie pomaga rodzicom. Sama bardzo
pilnuje przyjmowania leków, dba o ustalanie wizyt
u psychiatry – czego nigdy wcześniej nie obserwowano. W ocenie rodziny aktualnie prawie nie odbiega od
swego samopoczucia i funkcjonowania sprzed pierwszego zachorowania.
Abilify jest nadal skuteczny u tej pacjentki. Przyjmuje ten lek od 12 miesięcy, aktualnie od 5 miesięcycy w dawce 15 mg/d. Lek toleruje dobrze, przyjmuje
go bez oporów. Samopoczucie określa jako znacznie
lepsze niż na poprzednio stosowanych kuracjach.
Jest aktywna, podjęła pracę w zakładzie pracy chronionej, spotyka się ze znajomymi, masa ciała wróciła
do normy (jest taka jak przed zachorowaniem).
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 4, pa ździer nik– gr udzie ń 2010
ARTYKUŁ REDAKCYJNY / LEADING ARTICLE
Przypadek 2
Mężczyzna lat 25, choruje na schizofrenię paranoidalną od 15 roku życia. Diagnozę postawiono w oddziale psychiatrycznym dla dzieci i młodzieży jednego z ośrodków akademickich. Początkowo w obrazie
chorobowym pacjenta dominowały objawy wytwórcze
procesu schizofrenicznego, z czasem do tych objawów
dołączyły objawy „negatywne”.
Z powodu zaostrzeń chorobowych pacjent przebywał sześciokrotnie w oddziałach psychiatrycznych
– pięciokrotnie w oddziale stacjonarnym, jeden raz
w oddziale dziennym.
Pierwsza hospitalizacja miała miejsce w 2002
roku, jej powodem były objawy psychotyczne z towarzyszącym pobudzeniem psychomotorycznym,
agresją. Zastosowano risperidon (max. dawka 6 mg/
dobę). Pacjent przyjmował lek systematycznie przez
dwa lata. W tym czasie znacząco przytył, miał także
zaznaczone objawy pozapiramidowe (sztywność mięśniową, drżenia rąk, akatyzję). Podczas stosowania
neuroleptyku pacjent uczył się w szkole średniej, miał
indywidualny tok nauczania. Po 2 latach pacjent samowolnie odstawił lek, jego waga ustabilizowała się,
był bardziej aktywny, co utwierdziło go w przekonaniu, że „leki szkodzą”. Kolejno zdał maturę i dostał się
na studia. Na I roku studiów, po trzech miesiącach
objawy psychotyczne (urojenia ksobne, prześladowcze, posłannictwa, halucynacje i pseudoomamy) były
tak nasilone, że uniemożliwiły pacjentowi funkcjonowanie w grupie studenckiej i naukę. Pacjent wrócił do
leczenia risperidonem, skorzystał z urlopu dziekańskiego, jego stan psychiczny uległ poprawie. Po ok.
pół roku ponownie odstawił leki. Nasilenie objawów
psychotycznych było powodem hospitalizacji (2006
rok). W szpitalu pacjent początkowo otrzymywał
zuclopentixol acuphase w celu opanowania objawów
psychotycznych, pobudzenia i kolejno formę depot
tego leku. Po wypisie pacjent, przy dużym wsparciu
rodziny, systematycznie otrzymywał iniekcje domięśniowe co dwa tygodnie (200 mg) przez rok. W tym
czasie wrócił na uczelnię, ale po kilku tygodniach ponownie odstawił lek – nadmierna sedacja, akatyzja,
sztywność mięśniowa nie dawały mu komfortu bycia
w grupie. Po ok. miesiącu pacjent ponownie trafił do
szpitala z pełnoobjawowym zespołem paranoidalnym
(2007 rok). Wypisany z zaleceniem kontynuacji leczenia zuclopentixolem depot. Pacjent wrócił na studia
na krótko, miał trudności w nauce, izolował się. Objawy te łączył z przyjmowanym lekiem i znów zaprzestał leczenia, co spowodowało kolejną hospitalizację
wynikającą z pogorszenia psychotycznego (2007 rok).
W szpitalu otrzymał kwetiapinę (max. dawka 800
mg/dobę). Po czterech miesiącach odstawił lek samowolnie – skarżył się na nadmierną senność, sedację,
a także przyrost masy ciała. Powodem odstawienia
leku był też brak krytycyzmu chorobowego pacjenta.
Ponowny pobyt w szpitalu (2008 rok) i kontynuacja leczenia kwetiapiną (max. dawka 600 mg/dobę) spowodowała stabilizację stanu psychicznego na trzy miesiące. Pacjent samodzielnie zaczął zmniejszać dawkę
leku, co skutkowało kolejnym nawrotem. Podczas kolejnej hospitalizacji (2008 rok) pacjent otrzymał risperidon o przedłużonym uwalnianiu w formie iniekcji,
stosowany co 14 dni (max. dawka 37,5 mg). Mimo tej
formy podawania u pacjenta występowały objawy niepożądane – znaczący przyrost masy ciała i dysfunkcje
pozapiramidowe.
W maju ub. roku pacjent został przyjęty w trybie
planowym do oddziału dziennego. Obok zwiewnych
objawów psychotycznych – ksobności, podejrzliwości,
prostych omamów słuchowych obserwowano u niego
objawy „negatywne” schizofrenii – brak aktywności
celowej, anhedonię, apatię, ograniczenie reaktywności emocjonalnej, skłonność do izolacji, a także
deficyty poznawcze. Zdecydowano o włączeniu do
leczenia arypiprazolu. Na taką decyzję miał wpływ
fakt, że profil działania leku obejmuje zarówno objawy wytwórcze i „negatywne” schizofrenii, jak również poprawę funkcji poznawczych. Dobra tolerancja
leku (rzadziej występująca sedacja, małe ryzyko wystąpienia parkinsonizmu polekowgo, brak przyrostu masy ciała) dawała nadzieję na zaakceptowanie
przez pacjenta terapii. W trakcie pobytu w oddziale
pacjent odbył gruntowną psychoedukację, dowiedział
się o konieczności długoterminowego leczenia, poznał
potencjalne objawy niepożądane.
W momencie włączenia arypiprazolu pacjent
otrzymywał risperidon o przedłużonym uwalnianiu
w dawce 37,5 mg co 14 dni i. m. Lek wprowadzano
„na zakładkę” z risperidonem – na początku włączono
7,5 mg arypiprazolu – przez dwa tygodnie. Podczas
stosowania tej dawki leku pacjent był w stanie niewielkiego niepokoju i miał problem z utrzymaniem
ciągłości snu. Na ten czas włączono clorazepat w max.
dawce dobowej 10 mg. Kolejno pacjent otrzymał 15 mg
arypiprazolu. Od czasu włączenia arypiprazolu pacjent przez okres 16 tygodni otrzymywał risperidon
(przez ostatnie osiem tygodni dawkę 25 mg co 14 dni
i. m.). Po odstawieniu risperidonu zwiększono dawkę
arypiprazolu do 30 mg/ dobę, po dwóch tygodniach
powrócono do dawki 15 mg, ponieważ pacjent skarżył
się na nadmierną sedację.
Mając w pamięci niechęć pacjenta do stosowania
leków przeciwpsychotycznych i jego samodzielne odstawianie, okres przestawiania z risperidonu na arypiprazol przedłużono do szesnastu tygodni. W tym
czasie pacjent upewnił się, że wprowadzany lek jest
„lekiem przyjaznym”. Po włączeniu arypiprazolu obserwowano stopniową poprawę stanu psychicznego
pacjenta – ustąpienie zwiewnych objawów wytwórczych, zwiększenie aktywności, chęć wchodzenia
w relacje z rówieśnikami, poprawę funkcji poznaw-
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 4, pa ździer nik– gr udzie ń 2010
195
196
ARTYKUŁ REDAKCYJNY / LEADING ARTICLE
czych (nauka w studium pomaturalnym). Pacjent jest
krytyczny w stosunku do objawów chorobowych, nie
łączy ich z działaniami niepożądanymi po lekach.
Obecne leczenie daje pacjentowi szansę rehabilitacji
i powrotu do dobrego funkcjonowania społecznego.
Przypadek 3
Kobieta lat 24, choruje od 2008 roku, kiedy to wystąpił pierwszy epizod schizofrenii paranoidalnej. Początek był ostro psychotyczny, w obrazie chorobowym
występowały urojenia owładnięcia, nasyłania myśli,
odsłonięcia myśli, urojenia odnoszące, omamy słuchowe imperatywne. Pacjentka była hospitalizowana
psychiatrycznie przez blisko 3 miesiące. W trakcie leczenia szpitalnego uzyskano znaczną redukcję objawów psychotycznych, ale pacjentka nie uzyskała pełnego wglądu w zaburzenia psychiczne. Poza tym była
niechętnie nastawiona do leczenia neuroleptykami ze
względu na występujące objawy uboczne. Skarżyła się
głównie na objawy pozapiramidowe oraz wzrost masy
ciała (około 0,5 kg miesięcznie). Mimo to została wypisana ze szpitala z zaleceniem przyjmowania olanzapiny 20 mg/d i perfenazyny 24 mg/d. Leczenie ambulatoryjne kontynuowała głównie za namową i pod
kontrolą rodziny, ale ta również nie była zadowolona
z leczenia. Pacjentka była mało aktywna, spowolniała psychoruchowo, skarżyła się na nasilony efekt sedatywny leku, przez większość dnia czuła się senna,
jej sylwetka była usztywniona, pojawiły się drżenia
rąk. Znacznemu pogorszeniu uległy funkcje poznawcze pacjentki, nie czytała z chęcią i łatwością jak kiedyś, szanse na powrót na studia wydawały się coraz
mniejsze. To stanowiło duży problem zarówno dla
pacjentki, jak i dla rodziny, bo przed zachorowaniem
była dobrze rokującą studentką. Zgodnie twierdzili,
że te trudności wywoływane zostały nieodpowiednimi lekami. Zdecydowano o stopniowym odstawieniu perfenazyny i wprowadzono risperidon do dawki
3 mg/d. W wyniku wycofania perfenazyny uzyskano
poprawę sprawności motorycznej a objawy pozapiramidowe istotnie uległy redukcji. Poprawiła się nieco
koncentracja uwagi, ale pacjentka nadal skarżyła się
na „uczucie stłumienia”. Nadal postępował przyrost
masy ciała oraz pojawił się nowy objaw uboczny w postaci zaburzeń miesiączkowania.
Zdecydowano o wdrożeniu do leczenia arypiprazolu. Na taką decyzję wpłynął fakt, iż arypiprazol
jest uznawany za lek, który ma najmniejsze ryzyko
powodowania hiperprolaktynemii, a co za tym idzie
zaburzeń miesiączkowania, a także to, że jego stosowanie jest obarczone niskim ryzykiem wzrostu masy
ciała. Wzięto również pod uwagę fakt, iż arypiprazol
rzadko powoduje objawy pozapiramidowe oraz to, że
nie wykazuje działania sedatywnego. W momencie
włączenia arypiprazolu pacjentka przyjmowała olanzapinę 20 mg/d oraz risperidon 3 mg/d. W pierwszej
kolejności, ze względu na profil receptorowy oraz to,
że wydawał się być przyczyną pojawienia się zaburzeń
miesiączkowania, odstawiono risperidon. Arypiprazol wprowadzano „na zakładkę”. W pierwszym etapie
wprowadzono 7,5 mg/d arypiprazolu, redukując dawkę risperidonu do 1,5 mg/d w ciągu 2 tygodni, następnie dawkę arypiprazolu podniesiono do 15 mg/d, a po
następnych 2 tygodniach całkowicie wycofano risperidon, podnosząc arypiprazol do dawki 30 mg/d. Stan
pacjentki był stabilny, więc po kolejnych 2 tygodniach
zaczęto stopniową redukcję olanzapiny. Z obawy przed
efektem z odbicia i pogorszeniem stanu psychicznego
odstawianie olanzapiny przeprowadzono bardzo powoli (ok. 5 mg, co 3 tygodnie). Całkowite odstawienie olanzapiny zajęło 12 tygodni. W trakcie zmiany
leczenia stan psychiczny pacjentki był stabilny, nie
pojawiły się żadne objawy wytwórcze, nie było konieczności podawania leków korygujących. W trakcie
redukcji dotychczasowego leczenia ustępowały działania niepożądane, a wprowadzenie arypiprazolu nie
spowodowało pojawienia się innych objawów ubocznych. Nie obserwowano wystąpienia objawów pozapiramidowych, masa ciała utrzymuje się na stałym
poziomie (pacjentka nie schudła, ale i nie przybrała
na masie), pacjentka ponownie zaczęła miesiączkować regularnie. Stała się bardziej aktywna, przestała
skarżyć się na „uczucie stłumienia”. Poprawie uległa
koncentracja uwagi, pacjentka podjęła ponownie naukę. Obecne leczenie jest najbardziej skuteczne. Rodzina w pełni akceptuje aktualnie stosowaną terapię.
Pacjentka również bardzo pozytywnie ocenia obecne
leczenie. Widzi potrzebę leczenia, sama dba o regularne stosowanie leku i samodzielnie zgłasza się na
wizyty kontrolne.
Pozostaje w leczeniu arypiprazolem ponad rok.
Aktualnie prowadzona jest monoterapia w dawce
30 mg/d. Arypiprazol jest nadal w pełni skuteczny
u tej pacjentki.
Piśmiennictwo
1.
Cook J, Leff H, Blyler C, Gold P, Goldberg R, Mueser K,
Toprac M, McFarlane W, Shafer M, Blankertz L, Dudek K,
Razzano L, Grey D, Burke-Miller J. Results of a multisite
randomized trial of supported employment interventions
for individuals with severe mental illness. Arch Gen Psychiatry. 2005 May; 62(5): 505–12.
2.
Liberman R, Hilty D, Drake R, Tsang H. Requirements for
multidisciplinary teamwork in psychiatric rehabilitation.
Psychiatr Serv. 2001 Oct; 52(10): 1331–42.
3.
Leucht S, Wahlbeck K, Hamann J, Kissling W. New generation antipsychotics versus low-potency conventional antipsychotics: a systematic review and meta-analysis. Lancet.
2003 May 10; 361(9369): 1581–9.
4.
Masand P, Culpepper L, Henderson D, Lee S, Littrell K,
Newcomer J, Rasgon N. Metabolic and endocrine distur-
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 4, pa ździer nik– gr udzie ń 2010
ARTYKUŁ REDAKCYJNY / LEADING ARTICLE
5.
bances in psychiatric disorders: a multidisciplinary appro-
17. Jordan S, Koprivica V, Chen R, Tottori K, Kikuchi T, Al-
ach to appropriate atypical antipsychotic utilization. CNS
tar C. The antipsychotic aripiprazole is a potent, partial
Spectr. 2005 Oct; 10(10): suppl14; 1–15.
agonist at the human 5-HT1A receptor. Eur J Pharmacol.
Jarema Marek, Zalecenia w sprawie stosowania leków
przeciwpsychotycznych II generacji, 2007.
6.
Sernyak M, Leslie D, Rosenheck R. Predictors of antipsy-
Eyck D, Scheen A, Peuskens J: A case series: evaluation of
chotic medication change. J Behav Health Serv Res 2005,
the metabolic safety of aripiprazole. Schizophr Bull 2007,
32(1): 85–94.
7.
8.
33: 823–830.
Hamer S, Haddad P. Adverse effects of antipsychotics as
19. Hirose T, Uwahodo Y, Yamada S, Miwa T, Kikuchi T, Ki-
outcome measures. Br J Psychiatry Suppl 2007, 50: 64–
tagawa H, Burris KD,Altar CA, Nabeshima T: Mechanism
70.
of action of aripiprazole predicts clinical efficacy and a fa-
Weinmann S, Janssen B, Gaebel W. Switching antipsycho-
vourable side-effect profile. J Psychopharmacol 2004, 18:
tics in inpatient schizophrenia care: predictors and outcomes. J Clin Psychiatry 2004, 65(8): 1099–1105.
9.
2002 Apr 26; 441(3): 137–40.
18. De Hert M, Hanssens L, van Winkel R, Wampers M, Van
375–383.
20. McEvoy J, Daniel D, Carson WJ, McQuade R, Marcus R: A
Liu-Seifert H, Adams D, Kinon B. Discontinuation of treat-
randomized,double-blind, placebo-controlled, study of the
ment of schizophrenia patients is driven by poor symptom
efficacy and safety of aripiprazole 10, 15 or 20 mg/day for
response: a pooled post hoc analysis of four atypical antip-
the treatment of patients withacute exacerbations of schi-
sychotic drugs. BMC Med 2005, 3: 21.
zophrenia. J Psychiatr Res 2007, 41(11): 895–905.
10. Hamer S, Haddad P. Adverse effects of antipsychotics as
21. Cutler A, Marcus R, Hardy S, O’Donnell A, Carson B,
outcome measures. Br J Psychiatry 2007; 50 (Suppl) 64–
McQuade B: The efficacy and safety of lower doses of aripi-
70.
prazole for the treatment of patients with acute exacerba-
11. Davis J, Leucht S. Commentary on strategies for switching antipsychotics. BMC Med. 2008 Jun 30; 6: 18.
12.
Edlinger M, Baumgartner S, Eltanaihi-Furtmüller N,
tion of schizophrenia. CNS Spectrums 2006, 11: 691–702.
22. Taylor DM. Aripiprazole: A review of its pharmacology and
clinical use. Int. J. Clin. Pract. 2003; 57: 49–54.
Hummer M, Fleischhacker W. Switching between second-
23. Casey DE, Carson WH, Saha AR, Liebeskind A, Ali MW,
generation antipsychotics: why and how? CNS Drugs.
Jody D, Ingenito GG; Aripiprazole Study Group.Switching
2005; 19(1): 27–42.
patients to aripiprazole from other antipsychotic agents:
13. Buckley PF, Correll CU. Strategies for dosing and switching antipsychotics for optimal clinical management. J
Clin Psychiatry. 2008;69 Suppl 1:4–17.
a multicenter randomized study. Psychopharmacology
(Berl). 2003 Apr; 166(4): 391–9. Epub 2003 Feb 28.
24. Lee HY, Ham BJ, Kang RH, Paik JW, Hahn SW, Lee MS, Lee
14. Weiden PJ, Buckley PF. Reducing the burden of side effects
MS. Trial of aripiprazole in the treatment of first-episode
during long-term antipsychotic therapy: the role of “swit-
schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci. 2010 Feb; 64(1):
ching” medications. J Clin Psychiatry. 2007; 68 Suppl 6:
14–23.
38–43.
25. Kwon J, Jang J, Kang D, Yoo S, Kim Y, Cho S, APLUS stu-
15. Lin HC, Chong MY, Lee Y, Yeh WC, Lin PYSwitching of an-
dy group. Long-term efficacy and safety of aripiprazole in
tipsychotics to aripiprazole in the treatment of schizophre-
patients with schizophrenia, schizophreniform disorder, or
nia. Chang Gung Med J. 2009 Jul-Aug; 32(4): 409–16.
schizoaffective disorder: 26-week prospective study. Psy-
16. Burris K, Molski T, Xu C, Ryan E, Tottori K, Kikuchi T,
chiatry Clin Neurosci. 2009 Feb; 63(1): 73–81.
Yocca F, Molinoff P. Aripiprazole, a novel antipsychotic, is
a high-affinity partial agonist at human dopamine D2 receptors. J Pharmacol Exp Ther. 2002 Jul; 302(1): 381–9.
W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 4, pa ździer nik– gr udzie ń 2010
197