Wprowadzenie do palpacji

Rozdział 1
Wprowadzenie do palpacji
Wstęp
Rozdział ten stanowi wstęp do głównych reguł mających zastosowanie w palpacji. Na
początku omówione zostaną dwa główne cele palpacji: lokalizacja oraz ocena obszaru
działania terapeutycznego. W następnej kolejności zaprezentowane zostaną ogólne
zasady wyjaśniające, jak należy przeprowadzać badanie palpacyjne. Podkreślone zostanie znaczenie palpacji, nie tylko w trakcie badania pacjenta, ale także w toku leczenia. W końcowej części rozdziału zaprezentowane zostanie ćwiczenie, które pomoże
udoskonalić umiejętności palpacyjne, a także propozycje dotyczące wykorzystania
sztuki palpacji w każdym przypadku, gdy ręce terapeuty znajdą się w kontakcie z ciałem pacjenta.
Uwaga: wstępne informacje na temat palpacji zamieszczone w tym rozdziale są
wystarczające, aby umożliwić czytelnikowi przeprowadzenie badania palpacyjnego
kości i punktów kostnych szkieletu zaprezentowanych w rozdziałach 7–9. Badanie
palpacyjne kostnych punktów anatomicznych jest stosunkowo proste, ponieważ
stanowią one twardą strukturę tkankową i otoczone są licznymi tkankami miękkimi
ciała; dlatego też liczne elementy – takie jak guzki, trzony, doły czy kłykcie – wyróżniają się spośród otaczających je tkanek. Palpacja może być jednak bardziej wysublimowana i złożona. Z tego powodu, przed przystąpieniem do badania palpacyjnego,
omówionego w rozdziałach 10–20, zaleca się przeczytanie rozdziału 2 „Sztuka i nauka
palpacji mięśni”. Rozdział ten zgłębia reguły palpacji, proponując bardziej zaawansowane i wysublimowane metody, a także wskazówki do bezpośredniego ich zastosowania w palpacji mięśni.
Z arys rozdziału
Czym jest palpacja? 2
Cele palpacji: lokalizacja i ocena 2 Jak przeprowadzić badanie palpacyjne 3 Kiedy przeprowadzać badanie palpacyjne 4 Jak nauczyć się palpacji 5 Cele rozdziału
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć:
1. Zdefiniować kluczowe terminy.
2. Omówić, w jaki sposób połączyć pracę rąk i umysłu
terapeuty w świadomym badaniu palpacyjnym.
3. Określić i omówić znaczenie dwóch głównych celów
palpacji.
4. Opisać znaczenie powolnego ruchu w trakcie
badania palpacyjnego.
5. Omówić znaczenie odpowiedniej siły nacisku
w czasie palpacji.
6. Omówić znaczenie oporu tkankowego i jego
związku z palpacją.
7. Omówić znaczenie jakości palpacji.
8. Omówić znaczenie palpacji nie tylko w czasie
badania, ale także w trakcie leczenia pacjenta.
9. Opisać ćwiczenie umożliwiające udoskonalanie
umiejętności palpacyjnych.
10. Wyjaśnić znaczenie ciągłej praktyki w zakresie
umiejętności palpacyjnych.
Słowa kluczowe
mięsień docelowy
odpowiednia siła nacisku
opór tkankowy
palpacja
struktura docelowa
świadomy cel
świadomy dotyk
znajomość palpacji
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Rozdział 1 Wprowadzenie do palpacji
Czym jest palpacja?
Palpację można definiować na wiele różnych sposobów.
Samo słowo palpacja pochodzi od łacińskiego słowa palpatio
i znaczy „dotykać”. Termin ten ma jednak znacznie szersze
znaczenie i definiowanie palpacji jedynie jako dotykania
jest zbyt dużym uproszczeniem. W określeniu palpacja,
oprócz dotykania, zawiera się także akt odczuwania lub
spostrzegania dotykanych miejsc. W tym rozumieniu słowo
palpacja dotyczy nie tylko palców i rąk, lecz także umysłu. Skuteczna palpacja wymaga od terapeuty odczuwania
umysłem w takim samym stopniu jak palcami. W czasie
badania palpacyjnego terapeuta powinien koncentrować
się na świadomym celu – innymi słowy musi być swoimi dłońmi. Znajomość anatomii musi być zintegrowana
w odczuciu, że palce terapeuty odbierają sygnały z ciała pacjenta i przesyłają je do mózgu. Umysł terapeuty musi być
otwarty na odczucia pochodzące z badanych struktur tkankowych pacjenta, a jednocześnie interpretować te odczucia
rozumem wyposażonym w odpowiednią wiedzę (ryc. 1-1).
RAMKA 1-1
Zdarza się, że terapeuta dotyka i bada palpacyjnie
pacjenta nie tylko samymi rękami i palcami. W niektórych przypadkach może używać także przedramion, łokci, czy nawet stóp. W tym opracowaniu,
w odniesieniu do oceny struktur tkankowych pacjenta, jako regułę przyjęto zastosowanie palców
lub rąk.
13
14
Włączenie świadomego celu w proces badania i leczenia
palpacyjnego daje efekt świadomego dotyku.
Cele palpacji: lokalizacja i ocena
Badanie palpacyjne ma dwa główne cele. Pierwszy z nich
to zlokalizowanie obszaru działania. Drugi krok to ocena
struktury docelowej.
RAMKA 1-2
Sformułowanie struktura docelowa odnosi się do
określonej struktury tkankowej, którą terapeuta zamierza zbadać palpacyjnie. W przypadku gdy dotyczy to mięśnia lub grupy mięśniowej, posługujemy
się sformułowaniem mięsień docelowy.
Pierwszym, i w rzeczywistości najważniejszym, celem
dla początkującego terapeuty jest lokalizacja docelowego
obszaru palpacji. Nie jest to łatwe zadanie. Dotykanie
tkanek pacjenta to jeden aspekt. Drugim, zdecydowanie
odmiennym aspektem jest umiejętność odróżnienia docelowego obszaru od przylegających do niego tkanek.
Wymaga to od terapeuty umiejętności zlokalizowania
wszystkich granic struktury – zewnętrznych, wewnętrznych, przyśrodkowych, bocznych, a nawet powierzchownych i głębokich. Jeśli struktura docelowa jest położona
płytko pod skórą, zlokalizowanie jej nie stanowi dużego
problemu. Rzeczywiście, wyrostek łokciowy kości łokciowej lub mocno rozbudowany mięsień naramienny mogą
być doskonale widoczne i zlokalizowane bez potrzeby
dotykania ciała pacjenta. Jeśli jednak struktura docelowa
jest położona głębiej, zlokalizowanie jej może stanowić
problem.
15
RAMKA 1-3
16
Jako regułę przyjmuje się najpierw wzrokową ocenę
okolicy poddawanej palpacji, a następnie dotyk
i przystąpienie do oceny palpacyjnej. Wcześniejszy
kontakt rąk terapeuty z tkankami docelowymi pacjenta wyklucza możliwość zaobserwowania widocznych gołym okiem zmian struktury. Więcej
w rozdziale 2 „Sztuka i nauka palpacji mięśni”.
17
18
19
20
A
B
0
Rycina 1-1 Palpacja jest współdziałaniem wiedzy i wrażeń dotykowych. Bodźce dotykowe odbierane przez ręce terapeuty muszą być
powiązane z podstawową znajomością anatomii.
Rozdział 1 Wprowadzenie do palpacji
Mimo iż palpacja w celu określenia lokalizacji może
się wydawać mało skomplikowana, ma ona jednak nadrzędne znaczenie jako pierwszy krok. W przypadku bowiem, gdy struktura nie jest precyzyjnie zlokalizowana,
nie może być w efekcie prawidłowo oceniona. Proces
oceny może się więc rozpocząć dopiero po skutecznej
lokalizacji struktury. Ocena wymaga interpretacji odczuć odebranych ze struktury poprzez palce terapeuty.
Wymaga to świadomej znajomości cech struktury, jej
rozmiaru, kształtu itp. Czy jest ona miękka? Czy jest
RAMKA 1-4
Palpacja jest kluczową, ale tylko jedną z wielu metod oceny stanu pacjenta. Przy dokonywaniu precyzyjnej oceny stanu zdrowia pacjenta muszą być
wzięte pod uwagę również: obserwacja, wywiad,
historia choroby, ocena ortopedyczna, a także reakcja pacjenta na zaproponowane leczenie.
obrzęknięta? Czy jest twarda i napięta? Wszystkie te
czynniki muszą być wzięte pod uwagę w procesie oceny
stanu struktury docelowej.
Warto zauważyć, że pomimo rozwoju zachodniej
medycyny w obszarze specjalistycznego sprzętu diagnostycznego, ręce terapeuty w badaniu palpacyjnym
wciąż pozostają podstawowym narzędziem służącym do
oceny. Dzięki precyzyjnej lokalizacji i wnikliwej ocenie
kondycji struktury poprzez dokładne badanie palpacyjne
terapeuta jest w stanie nakreślić odpowiedni program
leczenia, który może być skutecznie zrealizowany.
Jak przeprowadzić badanie palpacyjne
Należy poruszać się wolno
Biorąc pod uwagę fakt, że palpacja to współpraca rąk
i umysłu, niezwykle istotne jest, by umysł terapeuty miał
wystarczającą ilość czasu, aby zinterpretować, odbierane
za pośrednictwem palców, bodźce dotykowe pochodzące
ze struktur tkankowych pacjenta. Dlatego właśnie badanie palpacyjne musi być wykonywane powoli. Zbyt
szybkie tempo ruchów lub chaotyczne przemieszczanie się po badanym obszarze uniemożliwiają skuteczną
i świadomą palpację.
Należy stosować odpowiedni nacisk
Kolejnym pytaniem pojawiającym się w toku zgłębiania
zasad palpacji jest kwestia nacisku. Innymi słowy, jaka
jest odpowiednia siła nacisku? Ponieważ palpacja jest
ćwiczeniem percepcji bodźców, kluczowe jest, aby palce
terapeuty były wrażliwe na znajdujące się pod nimi
struktury tkankowe. Dozowanie odpowiedniej siły nacisku jest jednak skomplikowane. Zalecenia dotyczące siły
nacisku wahają się od 5 gramów do 4 kilogramów – pomiędzy tymi dwoma wartościami jest 800-krotna różnica!
Jedną z metod zalecanych do ustalenia lekkiego nacisku
jest uciskanie powiek – nacisk uznany za odpowiedni
w tym miejscu jest odpowiedni w przypadku delikatnej
RAMKA 1-5
Ćwiczeniem obrazującym wpływ zbyt dużego nacisku na zdolność percepcji jest naciskanie opuszką
kciuka na twardą powierzchnię przez 5–10 sekund.
Bezpośrednio po tym należy wykonać próbę palpacji struktur tkankowych pacjenta i zwrócić uwagę
na to, jak zmalała zdolność percepcji tkankowej.
3
RAMKA 1-6
Istnieją techniki umożliwiające komfortowe zastosowanie palpacji wykonywanej z większą siłą.
Generalnie zastosowanie wolnego ruchu palpacji,
połączonego z głębokim i wolnym oddechem pacjenta, umożliwia głęboką penetrację tkanek docelowych, przy zachowaniu komfortu pacjenta. Techniki i wskazówki dotyczące tego tematu omówione
są w rozdziale 2 „Sztuka i nauka palpacji mięśni”.
1
2
3
4
5
palpacji. Jak duża siła nacisku jest uważana za zbyt dużą
w przypadku głębokiej palpacji? Wiarygodną miarą jest
obserwacja bladnięcia paznokci podczas palpacji. Ich
zbladnięcie jest jednoznaczne ze zmniejszeniem wrażliwości palców na bodźce.
Powszechne jest, iż nowi terapeuci używają zbyt małej
siły nacisku. Prawdopodobnie wynika to z troski o zdrowie pacjenta. Brak dogłębnej znajomości tkanek i budowy struktur podskórnych pacjenta wywołuje obawę
przed uszkodzeniem tkanek i możliwością sprawienia
bólu. Gruntowna wiedza z zakresu anatomii i praktyczne
doświadczenie zmniejszają te obawy. I odwrotnie, część
terapeutów stosuje zbyt dużą siłę nacisku, nie biorąc pod
uwagę odczuć pacjenta. W przypadku gdy z powodu
zbyt dużej siły nacisku wywołującej ból pacjent napina
badany mięsień, precyzyjna ocena stopnia napięcia tego
mięśnia nie jest możliwa. W związku z tym nacisk wywołujący napięcie mięśni jest uważany za zbyt duży.
Optymalna siła nacisku to siła, która jest odpowiednia w zaistniałych okolicznościach. Część pacjentów odczuwa dyskomfort w przypadku zastosowania zbyt dużego nacisku, ponieważ wywołuje on ból. Inni pacjenci
natomiast preferują duży nacisk. Niektórzy pacjenci nie
reagują dobrze na zbyt lekki nacisk, ponieważ wywołuje
odczucie łaskotania i/lub uczucie podrażnienia skóry,
nie docierając do tkanek położonych głębiej; inni z kolei
reagują pozytywnie na lekką siłę nacisku. Zdarza się, że
ci sami pacjenci preferują różną siłę nacisku w stosunku
do różnych części ciała.
Pomimo faktu, że zdrowie i komfort psychiczny pacjenta są sprawą nadrzędną, terapeuta powinien pamiętać, iż głównym celem palpacji jest lokalizacja i ocena
badanych struktur. Uciskając tkanki, palce terapeuty zagłębiają się w struktury tkankowe do momentu wyczucia
oporu tkankowego. Opór tkankowy jest wyczuwalny
w momencie, gdy tkanki sygnalizują zwiększony opór na
nacisk wywierany przez palce terapeuty. Tkanki wywołujące opór to zwykle tkanki, które mają kluczowe znaczenie dla lokalizacji i oceny obszaru docelowego. Ważne
jest więc, by nie ignorować tego oporu, ale dopasować
siłę nacisku i skoncentrować badanie na tym właśnie
obszarze. Dlatego też odpowiednia aplikacja siły nacisku
w trakcie badania palpacyjnego umożliwia dotarcie do
miejsc wrażliwych, a także precyzyjną ocenę tkanek wywołujących opór.
W przypadku gdy struktura jest zlokalizowana pod
trzema warstwami tkanek, palpacja może być niemożliwa do wykonania bez zastosowania większej siły nacisku. Na przykład ocena mięśnia lędźwiowego więk-
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
A
B
C
4
Rozdział 1 Wprowadzenie do palpacji
1
2
3
4
5
6
7
Rycina 1-2 Rycina jest ilustracją poglądu mówiącego o tym, że siła nacisku wywieranego na tkanki
powinna korespondować z właściwościami struktury poddawanej palpacji. W przypadku palpacji
nadkłykci bocznych i przyśrodkowych kości ramiennej wystarcza lekki nacisk (A). Działanie palpacyjne
w obrębie mięśnia lędźwiowego większego wymaga jednak większej siły nacisku (B).
8
9
10
11
12
13
14
15
szego w obrębie jamy brzuszno-miednicznej wymaga
dużej siły nacisku. Nie oznacza to, że terapeuta powinien
być brutalny, jednak zbyt słaby nacisk nie pozwoli na
dotarcie do obszaru docelowego, a tym samym uniemożliwi jego prawidłową lokalizację i ocenę. W praktyce klinicznej brak możliwości precyzyjnej oceny stanu
struktur tkankowych pacjenta z powodu konieczności
zastosowania dużej siły nacisku, która może powodować
przejściowy dyskomfort, uniemożliwia ocenę stanu zdrowia pacjenta. Z kolei brak precyzyjnej oceny powoduje
trudności w ustaleniu odpowiedniego leczenia. Mając to
wszystko na uwadze, nie powinno się stosować większej
siły, niż najmniejsza umożliwiająca dotarcie do określonych struktur tkankowych. Przykładowo, w palpacji
nadkłykci kości ramiennej stosowanie dużej siły nacisku nie jest uzasadnione ze względu na powierzchowne
umiejscowienie tych struktur (ryc. 1-2). To samo odnosi
się do cienkich, powierzchniowo położonych mięśni.
Jakość dotyku palpacyjnego
A
Należy zwrócić uwagę na jeszcze jeden aspekt palpacji, jakim jest jakość dotyku palpacyjnego. Niezmiernie
istotne jest, aby pacjent reagował na ten dotyk pozytywnie. Ogólnie mówiąc, skuteczność palpacji jest największa
w przypadku, gdy terapeuta używa palców. Badanie palpacyjne należy przeprowadzać opuszkami palców, a nie
ich końcówkami, czyli miejscem zetknięcia paznokcia
i opuszki palca. Palpacja końcówkami palców wywołuje
u pacjentów raczej nieprzyjemne uczucie „dziobania” niż
dotykania. Z punktu widzenia terapeuty palpacja opuszkami palców jest zalecana ze względu na fakt, że są one
bardziej wrażliwe na bodźce dotykowe i w efekcie bardziej skuteczne w aspekcie odczytywania sygnałów przekazywanych ze struktur tkankowych pacjenta w trakcie
badania palpacyjnego.
B
Kiedy przeprowadzać badanie palpacyjne
16
17
18
19
20
0
Zawsze. Badanie palpacyjne powinno być przeprowadzane w przypadku każdego kontaktu z pacjentem. Do-
tyczy to zarówno etapu diagnostycznego, jak i okresu leczenia. Zbyt wielu terapeutów postrzega palpację i leczenie jako dwa odrębne procesy. Terapeuta często poświęca
pierwszą część spotkania z pacjentem na przeprowadzenie badania palpacyjnego w celu zebrania informacji
na potrzeby oceny stanu pacjenta. Na podstawie zgromadzonych danych określony zostaje program terapii.
Druga część sesji z pacjentem poświęcona jest wdrożeniu
tego programu z wykorzystaniem siły nacisku na struktury tkankowe pacjenta. Takie schematyczne podejście do
postępowania terapeutycznego skutkuje postrzeganiem
badania palpacyjnego i terapii jako dwóch, jednokierunkowych procesów: palpacja oznacza odczytywanie bodźców dotykowych pochodzących od pacjenta, natomiast
leczenie oznacza odpowiedź terapeuty w formie oddziaływania mechanicznego na struktury tkankowe pacjenta. Błędem takiego podejścia jest pomijanie informacji
zwrotnych pochodzących ze struktur objętych leczeniem
w trakcie wykonywania czynności terapeutycznych.
Leczenie powinno stanowić proces dwukierunkowy.
Nie powinno ograniczać się do działania siłą mechaniczną na tkanki pacjenta, lecz jednocześnie powinno być
kontynuacją odczytywania bodźców odruchowych pochodzących z tkanek objętych terapią (ryc. 1-3). W trakcie
wywierania nacisku na tkanki pacjenta wyczuwalna jest
jakość struktur tkankowych oraz ich reakcja na wywierany bodziec mechaniczny. Informacje odczytywane na
bieżąco mogą skutkować potrzebą zmiany bądź dostosowania procesu leczenia do aktualnych potrzeb pacjenta.
Dlatego też w trakcie leczenia należy kontynuować proces gromadzenia informacji, który wytycza tempo stosowanych technik, określa siłę nacisku oraz kierunek
kolejnych ruchów. Idealne ruchy palpacyjne nie muszą
być bezwarunkowo zgodne z zaleceniami podręcznika
palpacji, ani też nie muszą być wykonywane w automatyczny, wyuczony sposób. Leczenie jest procesem dynamicznym. Sposób wykonania i zakończenia każdego ruchu powinien wynikać z reakcji pacjenta powstałej podczas wykonywania tego ruchu. Płynna współzależność
pomiędzy oceną i terapią stanowi podstawę świadomego
dotyku: ocena determinuje leczenie, a leczenie kształtuje
Rycina 1-3 Rycina ilustruje pogląd, iż palpację należy przeprowadzać
podczas każdego kontaktu z ciałem pacjenta, także w trakcie działania terapeutycznego. Podczas wywierania nacisku na tkanki pacjenta ręce terapeuty powinny nieustannie odbierać wrażenia palpacyjne umożliwiające ocenę aktualnego stanu zdrowia pacjenta.
Innymi słowy, leczenie jest procesem dwukierunkowym: terapeuta
działa mechanicznie na struktury tkankowe pacjenta, natomiast pacjent wysyła informację zwrotną, determinując w ten sposób dalszy
przebieg postępowania terapeutycznego.
ocenę, stwarzając tym samym optymalne warunki do
prowadzenia terapii.
Rozdział 1 Wprowadzenie do palpacji
w celu zlokalizowania włosa i określenia jego ułożenia.
To samo ćwiczenie należy powtórzyć, umieszczając włos
pod dwiema kartkami. Należy zwiększać liczbę kartek,
pod którymi umieszczony jest włos, do momentu gdy
odnalezienie go przestanie być możliwe. Przy kolejnych
powtórzeniach tego samego ćwiczenia stopniowo zwiększy się liczba kartek, pod którymi umieszczony jest włos,
a w rezultacie wzrośnie też wrażliwość naszych palców.
Praktyczne przeprowadzanie palpacji w bezpośrednim kontakcie z pacjentem jest zdecydowanie bardziej
istotne niż praca z podręcznikiem. Zarówno w trakcie
palpacji wykonywanej ćwiczebnie na ciele zdrowego
człowieka, jak i w przypadku pacjenta w praktyce zawodowej, należy starać się wyczuwać struktury znane
z zajęć anatomii, fizjologii i kinezjologii. Korzystne efekty
daje zamknięcie oczu w czasie wykonywania palpacji.
W ten sposób możliwe jest zablokowanie zewnętrznych
bodźców i skoncentrowanie się na wizualizacji podskórnych struktur, po których przemieszczają się ręce. Im
lepiej terapeuta jest w stanie wizualizować te struktury,
tym dokładniej może je wyczuć, zarówno za pomocą
rąk, jak i umysłu. Po zlokalizowaniu docelowej struktury
można skoncentrować się na dokładnym określeniu jej
ułożenia oraz dokonać oceny jakości badanych tkanek.
U podstaw wszystkich umiejętności manualnych leży
zdolność odczytywania za pomocą dotyku sygnałów
wysyłanych przez ciało pacjenta. Dlatego też, im bardziej
udoskonalimy tę zdolność, tym bardziej poszerzymy
naszą umiejętność palpacji. Udoskonalanie tej wiedzy to
ciągły, niekończący się proces. Im bliżej jesteśmy doskonałości, tym większy jest nasz potencjał terapeutyczny
i wynikające z niego korzyści dla pacjenta. Podręczniki
palpacji dostarczają zaledwie ogólnych zasad i wskazówek odnoszących się do technik badania i leczenia manualnego. Palpacja jednak jest umiejętnością ruchową i jako
taka może być opanowana jedynie za pośrednictwem
ćwiczeń. Innymi słowy, „palpacji nie można nauczyć się,
czytając czy słuchając o niej; można się jej nauczyć jedynie poprzez jej wykonywanie”[1].
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jak nauczyć się palpacji
W celu nauczenia się palpacji można wykorzystać choćby
jedno z najstarszych ćwiczeń. Należy umieścić włos
pod kartką w książce, nie patrząc, gdzie dokładnie się
znajduje. Z zamkniętymi oczami należy dotykać kartki
5
Piśmiennictwo
1. Frymann VM: Palpation, its study in the workshop,
AAO Yearbook:16–31, 1963.
16
17
18
19
20
A
B
C