Treść komunikatu
Transkrypt
Treść komunikatu
Informacja dotycząca zasad sprawozdawania świadczeń W oparciu o rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych, zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (SWIAD) oraz w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów dla poszczególnych rodzajów świadczeń, wprowadza się ujednolicony schemat sprawozdawania świadczeń, zwłaszcza rozliczanych w osobodniach oraz innych. Komunikat nie dotyczy świadczeń rozliczanych wg JGP i JGP-REH. Poniższa instrukcja nie ingeruje w zasady rozliczeń opisane w stosownych dokumentach prawnych. Omawia jedynie sposób przekazywania świadczeń w raportach statystycznych, według struktury komunikatu sprawozdawczego xml: SWIAD. Ctrl + kliknięcie w nr strony śledzi łącze Spis treści Słowniczek terminów użytych w komunikacie ........................................................................................ 2 1. ŚWIADCZENIA W OPIECE STACJONARNEJ ....................................................................................... 3 1.1. Hospitalizacje rozliczane osobodniami na koniec realizacji Epizodu (SZP - katalog 1b, SZP - TER – katalog 1b, SZP – LEK - katalog 1g i 1k) .................................................................... 3 1.2. Świadczenia do sumowania w trakcie hospitalizacji (SZP i SZP – TER - katalog 1c) ................... 3 1.3. Hospitalizacje rozliczane osobodniami na koniec realizacji Produktu (SZP,PSY,OPH,SPO,REH) 6 1.4. Hospitalizacje rozliczane w ramach umowy 03/6 - Leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (SZP - W) ................................................................................................ 7 2. ŚWIADCZENIA W OPIECE AMBULATORYJNEJ DZIENNEJ (PSY, REH) .............................................. 11 2.1. Świadczenia rozliczane wg osobodni w opiece ambulatoryjnej dziennej (za każdy dzień)...... 11 2.2. Świadczenia rozliczane wg krotności realizowane w opiece ambulatoryjnej dziennej............ 11 3. ŚWIADCZENIA W OPIECE AMBULATORYJNEJ DOMOWEJ ............................................................. 13 3.1. Świadczenia rozliczane osobodniami realizowanymi w domu pacjenta w zakresach SOK ...... 13 3.2. Świadczenia rozliczane osobodniami w opiece domowej w zakresach SPO, OPH i PSY ........ 13 3.3. Inne świadczenia w opiece domowej (SPO) ............................................................................. 14 4. HOSPITALIZACJE, PODCZAS KTÓRYCH ZASTOSOWANO U PACJENTA RADIOTERAPIĘ I CHEMIOTERAPIĘ (SZP - TER, SZP - CHEM) ..................................................................................... 15 1 Słowniczek terminów użytych w komunikacie: Komunikat xml – SWIAD - szczegółowy komunikat sprawozdawczy tworzony przy użyciu języka XML, stosowany do wymiany informacji między świadczeniodawcami a Narodowym Funduszem Zdrowia, dotyczący świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych; Tryb realizacji świadczenia / wg SWIAD: typ zestawu świadczeń - pomocniczy atrybut techniczny pozwalający na lepszą weryfikację poprawności struktury przekazanego komunikatu w zależności od rodzaju świadczeń przekazywanych w sprawozdaniu (S – dla świadczeń opieki stacjonarnej A – dla świadczeń ambulatoryjnych (w tym m.in. dziennych i domowych); Epizod / wg SWIAD: zestaw świadczeń - obejmuje dane umożliwiając grupowanie kontaktów (świadczeń), niezbędny dla tych przypadków, gdy ze względu na przyjęte zasady sprawozdawczości muszą być one przekazywane równocześnie np. na podstawie jednego skierowania jak hospitalizacja, turnus, cykl, proces diagnostyczny, proces terapeutyczny itp. dla świadczeń S wymaga dodatkowo przekazania danych o hospitalizacji; Kontakt / wg SWIAD: świadczenie - obejmuje dane umożliwiając grupowanie świadczeń jednostkowych, udzielonych w ramach działania określonej komórki organizacyjnej (np. pobyt na oddziale) lub okresu czasu udzielania świadczenia (np. okres sprawozdawczy, tydzień kalendarzowy itp.); Produkt / wg SWIAD: pozycja rozliczeniowa – zrealizowane świadczenie jednostkowe wykazane do rozliczenia; Typy umów: SZP - 03/1 - Leczenie szpitalne - oddziały szpitalne SZP - CHEM – 03/3 - Leczenie szpitalne - chemioterapia SZP – LEK – 03/2 i 03/5 - Leczenie szpitalne - programy zdrowotne (lekowe) SZP – TER – 03/4 - Leczenie szpitalne - teleradioterapia, brachyterapia, terapia izotopowa SZP - W - 03/6 - Leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne PSY - 04/1 - Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień REH - 05/1 - Rehabilitacja lecznicza SOK - 11 - Świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie SPO - 14/1 - Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze OPH - 15/1 - Opieka paliatywna i hospicyjna 2 1. ŚWIADCZENIA W OPIECE STACJONARNEJ 1.1. Hospitalizacje rozliczane osobodniami na koniec realizacji Epizodu (SZP - katalog 1b, SZP-TER - katalog 1b, SZP-LEK - katalog 1g i 1k) Dotyczy przede wszystkim hospitalizacji w lecznictwie szpitalnym z umów: SZP (katalog 1b – np. świadczenia jednostkowe: 5.52.01.0001360, 5.52.01.0001424, 5.52.01.0001440, 5.52.01.0001470, 5.52.01.0001499), SZP-RAD (katalog 1b – np. świadczenia jednostkowe: 5.52.01.0001424, 5.52.01.0001440, 5.52.01.0001470, 5.52.01.0001499) SZP-LEK (katalog 1g – np. świadczenia jednostkowe: 5.08.06.0000001, 5.08.06.0000002, katalog 1k – np. świadczenia jednostkowe: 5.08.07.0000001, 5.08.07.0000002). Świadczenia jednostkowe są wykazywane w raporcie statystycznym i rozliczane według zasad obowiązujących na dzień końca realizacji Epizodu (po zakończeniu hospitalizacji). Dzień rozpoczęcia i dzień zakończenia sprawozdawanej pozycji rozliczeniowej liczone są jako jeden osobodzień. krotność produktu (liczba osobodni finansowanych) to różnica pomiędzy datą końca i datą początku realizacji pozycji rozliczeniowej. Przykład właściwego przedstawienia do rozliczenia w/w świadczeń jednostkowych Epizod Kontakt Produkt Krotność - liczba osobodni (zestaw świadczeń/ (świadczenie) (pozycja rozliczeniowa) wykazanych do rozliczenia hospitalizacja) data od - data do data od - data do data od - data do 01.01-28.01 01.01-28.01 01.01-28.01 27 1.2. Świadczenia do sumowania w trakcie hospitalizacji (SZP i SZP-TER - katalog 1c) 1.2.1 Świadczenia do sumowania rozliczane osobodniami (pierwszy i ostatni dzień liczony jako jeden) Dotyczy świadczeń jednostkowych realizowanych w ramach umów: SZP, SZP - TER (katalog 1c - np. świadczenia jednostkowe 5.53.01.0000708, 5.53.01.0001001, 5.53.01.0001002, 5.53.01.0001494) Świadczenia jednostkowe są wykazywane w raporcie statystycznym i rozliczane według zasad obowiązujących na dzień końca realizacji Epizodu (po zakończeniu hospitalizacji). Dzień rozpoczęcia i dzień zakończenia sprawozdawanej pozycji rozliczeniowej liczone są jako jeden osobodzień. krotność produktu (liczba osobodni finansowanych) to różnica pomiędzy datą końca i datą początku realizacji pozycji rozliczeniowej. 3 Przykład właściwego przedstawienia do rozliczenia w/w świadczeń jednostkowych Epizod Kontakt Produkt Produkt (zestaw (świadczenie) (pozycja (pozycja świadczeń/ data od - data do rozliczeniowa) rozliczeniowa) hospitalizacja) data od - data do KOD data od - data do 01.01-28.01 Krotność liczba osobodni wykazanych do rozliczenia 01.01-28.01 JGP 1 (taryfa) 01.01-20.01 5.53.01.0001494 19 01.01-28.01 1.2.2 Świadczenia do sumowania rozliczane za każdy dzień Dotyczy świadczeń jednostkowych realizowanych w ramach umów: SZP (katalog 1c - np. świadczenia jednostkowe 5.53.01.0000006, 5.53.01.0001416, 5.53.01.0001434, 5.53.01.0001468) Świadczenia jednostkowe są wykazywane w raporcie statystycznym za każdy dzień, z dokładnymi datami realizacji produktu. krotność każdego cząstkowego produktu (liczba dni finansowanych) to różnica pomiędzy datą końca i datą początku realizacji pozycji rozliczeniowej plus 1. Przykład prawidłowego przedstawienia świadczeń jednostkowych do rozliczenia : Epizod Kontakt Produkt Produkt (zestaw (świadczenie) (pozycja (pozycja świadczeń/ data od - data do rozliczeniowa) rozliczeniowa) hospitalizacja) data od - data do KOD data od - data do JGP 01.05-30.06 01.05-30.06 01.05-30.06 Krotność liczba osobodni wykazanych do rozliczenia 1 06.05-26.05 5.53.01.0000006 21 06.05-09.05 5.53.01.0001416 4 1.2.3 Świadczenia do sumowania rozliczane wg krotności Dotyczy świadczeń jednostkowych realizowanych w ramach umów: SZP (katalog 1c – świadczenia jednostkowe do dosumowania rozliczane wg. podanej krotności, jak np.: 5.53.01.0000942 5.53.01.0001319, 5.53.01.0001469 i in.), Świadczenia jednostkowe są wykazywane w raporcie statystycznym z podaniem dokładnych dat realizacji produktu. krotność określana jest wg zasad opisanych w katalogu, np. liczby przetoczeń, liczby jednostek ME, liczby zdarzeń itd. 4 Przykład prawidłowego przedstawienia do rozliczenia w/w świadczeń jednostkowych Epizod Kontakt Produkt Produkt (zestaw (świadczenie) (pozycja (pozycja świadczeń/ data od - data do rozliczeniowa) rozliczeniowa) hospitalizacja) data od - data do KOD data od - data do 01.05-30.06 JGP 01.05-30.06 01.05-30.06 Krotność świadczeń wykazanych do rozliczenia 1 (taryfa) 05.05-05.05 5.53.01.0000942 1 06.05-06.05 5.53.01.0000942 2 06.05-07.05 5.53.01.0000938 1 16.06-19.06 5.53.01.0001469 1 1.2.4 Świadczenia realizowane w OAiIT Dotyczy świadczeń jednostkowych realizowanych w ramach umów: SZP (katalog 1c - świadczenia jednostkowe dla rozliczania w OAiIT - ocena wg skali TISS). Dni realizacji świadczenia jednostkowego wykazywane do rozliczenia są rejestrowane jako osobne rekordy sprawozdawcze (osobodni). krotność każdego cząstkowego produktu jest równa 1 UWAGA: „Dzień przyjęcia do leczenia w OAiIT oraz dzień jego zakończenia wykazywane są do rozliczenia jako jeden osobodzień z możliwością rozliczenia osobodnia, w którym pacjent osiągnął wyższą punktację w skali TISS - 28 albo TISS - 28 dla dzieci.” „Do odrębnego rozliczenia w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii kwalifikują się wyłącznie świadczenia udzielone pacjentom, którzy (…) osiągnęli co najmniej 19 punktów w skali TISS - 28 albo co najmniej 16 punktów w skali TISS - 28 dla dzieci.” Przykład prawidłowego przedstawienia do rozliczenia w/w świadczeń jednostkowych Epizod Kontakt Produkt Produkt (zestaw (świadczenie) (pozycja (pozycja świadczeń/ data od - data do rozliczeniowa) rozliczeniowa) hospitalizacja) data od - data do* KOD data od - data do 01.02-02.02 „pusty kontakt” Oddział X 02.02-06.02 02.02-02.02 5.53.01.0004018 OAiIT 01.02-15.02 04.02-04.02 5.53.01.0004020 06.02-15.02 Oddział X Krotność świadczeń wykazanych do rozliczenia 1 1 05.02-05.02 5.53.01.0004018 1 06.02-15.02 JGP 1 *nie wykazano dnia, w którym pacjent nie osiągnął minimalnej liczby punktów wg skali TISS (tu: 03.02) oraz ostatniego dnia pobytu w OAiIT (tu: 06.02) 5 1.3. Hospitalizacje rozliczane osobodniami na koniec realizacji Produktu (SZP, PSY, OPH, SPO, REH) Dotyczy przede wszystkim świadczeń jednostkowych realizowanych w ramach umów: SZP (katalog 1b, np. świadczenia jednostkowe: 5.52.01.0000243, 5.52.01.0000811, 5.52.01.0001459), PSY (oddziały/ośrodki/zakłady stacjonarne oraz hostele), OPH (oddziały medycyny paliatywnej/hospicjum stacjonarne), SPO (ZPO/ZOL), REH (oddziały stacjonarne rehabilitacji leczniczej/zakłady – nie dot. JGP-REH). Świadczenia jednostkowe są wykazywane w raporcie statystycznym w miesiącu, w którym zostały zrealizowane i rozliczane według zasad obowiązujących na dzień końca realizacji Produktu (pozycji rozliczeniowej). Osobodni, w których pacjent nie miał realizowanych świadczeń nie powinny być sprawozdawane. Dzień rozpoczęcia i dzień zakończenia sprawozdawanej pozycji rozliczeniowej liczone są jako jeden osobodzień. krotność każdego „cząstkowego” produktu (liczba osobodni finansowanych) to różnica pomiędzy datą końca i datą początku realizacji danej pozycji rozliczeniowej. Przykłady właściwego przedstawienia do rozliczenia w/w świadczeń jednostkowych: 1. Ten sam produkt w trakcie całego epizodu Epizod Kontakt (zestaw świadczeń/ (świadczenie) hospitalizacja) data od - data do data od - data do 01.01-31.03 Produkt (pozycja rozliczeniowa) data od - data do Produkt (pozycja rozliczeniowa) KOD 01.01-31.01 01.01-31.01 5.15.00.0000095 Krotność liczba osobodni wykazanych do rozliczenia 30 31.01-28.02 31.01-28.02 5.15.00.0000095 28 28.02-31.03 28.02-31.03 5.15.00.0000095 31 lub 2. Różne produkty w trakcie epizodu np. hospitalizacja SPO z „przepustkami” / z „rezerwacją łóżka” Epizod Kontakt Produkt Produkt Krotność (zestaw świadczeń/ (świadczenie) (pozycja rozliczeniowa) (pozycja liczba hospitalizacja) data od - data do data od - data do rozliczeniowa) osobodni data od - data do KOD wykazanych do rozliczenia 01.01-31.01 01.01-31.01 5.15.00.0000095 30 01.01-15.03 31.01-28.02 28.02-15.03 31.01-02.02 5.15.00.0000110* 2 02.02-28.02 5.15.00.0000095 26 28.02-15.03 5.15.00.0000095 15 *Przepustki w trakcie stacjonarnego leczenia powinny być sprawozdawane również w elemencie komunikatu XML: przepustka (zgodnie z definicją określoną §1 w ust. 2 pkt 4 rozporządzenia o gromadzeniu danych) 6 lub 3. „Przerwy”/przepustki w trakcie epizodu, np. w hospitalizacji REH Epizod Kontakt Produkt (zestaw świadczeń/ (świadczenie) (pozycja rozliczeniowa) hospitalizacja) data od - data do data od - data do* data od - data do 01.01-15.01 01.01-31.01 18.01-31.01 01.01-15.03 31.01-28.02 28.02-15.03 Krotność - liczba osobodni wykazanych do rozliczenia 14 13 31.01-18.02 18 19.02-28.02 9 28.02-15.03 15 *Przepustki w trakcie stacjonarnego leczenia (tu: 15-18.01, 18-19.02) powinny być sprawozdawane również w elemencie komunikatu XML: przepustka (zgodnie z definicją określoną §1 w ust. 2 pkt 4 rozporządzenia o gromadzeniu danych) N OWE 1.4. Hospitalizacje rozliczane w ramach umowy 03/6 - Leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (SZP-W) Przedmiotem umowy SZP-W jest udzielanie świadczeń wysokospecjalistycznych, finansowanych w szczególności z dotacji z budżetu państwa. Specyfiką jej realizacji jest udział wielu komórek organizacyjnych jednego świadczeniodawcy w udzielaniu świadczenia, przy czym umowa podpisana jest tylko na jedną wskazaną jako miejsce realizacji świadczeń (wiodąca komórka, właściwa dla realizacji danej procedury wysokospecjalistycznej). Powoduje to utrudnienia w sprawozdawaniu świadczeń wykonywanych faktycznie na innych oddziałach. Zgodnie z obowiązującym schematem sprawozdawczym, zdefiniowanym szczegółowo w komunikacie SWIAD, świadczenia jednostkowe z danego zakresu świadczeń mogą być sprawozdane tylko w ramach komórki organizacyjnej, która wskazana została w umowie. NFZ, dla umowy SZP-W, wyjątkowo umożliwia: sprawozdawanie świadczeń jednostkowych wykonanych w innych komórkach organizacyjnych niż wskazana w umowie jako miejsce realizacji świadczenia (np. wykazywanie świadczeń jednostkowych zrealizowanych w OAiIT przez oddział kardiochirurgii), sprawozdawanie faktycznych dat realizacji świadczeń jednostkowych pomimo tego, że wykraczają one poza daty kontaktu (np. daty pozycji rozliczeniowych dot. leczenia w OAiIT wykraczają poza daty pobytu na oddziale kardiochirurgii gdzie będą sprawozdane) - krotność świadczeń, zwłaszcza osobodni hospitalizacji, powinna być adekwatna do wykazanych dat danej pozycji rozliczeniowej (różnica dat realizacji), sprawozdawanie dat realizacji procedur medycznych icd9 wychodzących poza daty kontaktu (pobytu na oddziale), 7 dosumowanie świadczeń jednostkowych realizowanych w ramach umowy 03/01 (z katalogów 1a lub 1b) przed/po świadczeniu wysokospecjalistycznym, bez konieczności wypisu pacjenta, sprawozdawanie oraz rozliczanie świadczeń jednostkowych bezpośrednio związanych z wykonaniem procedury wysokospecjalistycznej po zakończeniu miesiąca ich realizacji, bez konieczności zakończenia hospitalizacji – tj. w miesiącu sprawozdawczym wynikającym z daty zakończenia procedury wysokospecjalistycznej z uwzględnieniem dni wliczanych w finansowanie ze środków budżetowych (przeszczepienia + 30 dni/ warianty + 0/1/2 dni /podwarianty), a dla hospitalizacji po zakończeniu każdego kolejnego miesiąca sprawozdawczego. Np.: 5.54.01.0000057 - W - pozycja rozliczeniowa - daty: 03.02.2016 - 04.02.2016 5.54.01.0000035 - PW - pozycja rozliczeniowa - daty: 03.02.2016 - 03.02.2016 5.54.01.0000060 - H - pozycja rozliczeniowa 1 - daty: 05.02.2016 - 28.02.2016 - pozycja rozliczeniowa 2 - daty: 28.02.2016 - 15.03.2016 5.54.01.0000031 - W - pozycja rozliczeniowa - daty: 05.04.2016 - 07.04.2016 5.54.01.0000041 - H - pozycja rozliczeniowa 1 - daty: 08.04.2016 - 30.04.2016 - pozycja rozliczeniowa 2 - daty: 30.04.2016 - 15.05.2016 5.54.01.0000001 - 1w - pozycja rozliczeniowa - daty: 08.06.2016 - 07.07.2016 5.52.01.0001462 - 1b - pozycja rozliczeniowa - daty: 08.07.2016 - 15.07.2016 liczenie odstępu 0-14 dni pomiędzy kolejnymi hospitalizacjami nie dotyczy umowy 03/06. Świadczenia jednostkowe są wykazywane w raporcie statystycznym z podaniem dokładnych dat realizacji produktu (pozycji rozliczeniowej). Należy zwrócić uwagę żeby: wykazać wszystkie faktycznie zrealizowane kontakty (pobyty na oddziałach), pomimo że świadczenia jednostkowe będą wykazane do rozliczenia z oddziału wskazanego w umowie jako miejsce udzielania świadczeń wysokospecjalistycznych, wykazać wszystkie świadczenia jednostkowe (pozycje rozliczeniowe) z katalogów 1w i 1z z rzeczywistymi datami ich realizacji, pomimo że świadczenia jednostkowe będą wykazane do rozliczenia w kontakcie sprawozdanym dla oddziału wskazanego w umowie jako miejsce udzielania świadczeń wysokospecjalistycznych, wykazać wszystkie zrealizowane procedury icd9 wykonane w trakcie realizacji świadczenia wysokospecjalistycznego z rzeczywistymi datami, pomimo że będą wykazane w kontakcie sprawozdanym dla oddziału wskazanego w umowie jako miejsce udzielania świadczeń wysokospecjalistycznych, daty realizacji świadczeń jednostkowych z umowy SZP-W nie powinny nakładać się z datami realizacji świadczeń z umowy SZP (daty pozycji rozliczeniowych, sumowanie świadczeń z katalogów), 8 daty realizacji pozycji rozliczeniowej związanej z realizacją przeszczepienia/wariantu powinny uwzględniać dni opieki po zabiegu, w tym pobytu w OAiIT, finansowanych w ramach procedury zgodnie z definicją świadczenia wysokospecjalistycznego, krotność osobodni hospitalizacji do świadczenia wysokospecjalistycznego (katalog 1w) powinna zostać pomniejszona o liczbę dni finansowanych w ramach wariantu oraz o liczbę dni finansowanych w ramach leczenie w OAiIT - ocena wg skali TISS (katalog 1z). Przykłady prawidłowego przedstawienia do rozliczenia świadczeń jednostkowych: 1. Hospitalizacja zawierająca tylko świadczenia jednostkowe z umowy SZP-W Epizod Kontakt Produkt Produkt (zestaw świadczeń/ (świadczenie) (pozycja (pozycja hospitalizacja) data od - data do rozliczeniowa) rozliczeniowa) data od - data do data od - data do KOD 01.07-15.08 01.07-02.07 Oddział wykazany w umowie jako miejsce realizacji świadczeń SZP-W 02.07-06.07 OAiIT* 06.07-15.08 Oddział wykazany w umowie jako miejsce realizacji świadczeń SZP-W 02.07-03.07 5.54.01.0000057 Krotność świadczeń wykazanych do rozliczenia 1 04.07-04.07 5.55.01.0000018 1 05.07-05.07 5.55.01.0000020 1 pusty kontakt 06.07-31.07 31.07-15.08 06.07-08.07 5.54.01.0000061 5.54.01.0000061 5.55.01.0000004 2. Hospitalizacja zawierająca tylko świadczenia jednostkowe z umowy SZP-W Epizod Kontakt Produkt Produkt (zestaw świadczeń/ (świadczenie) (pozycja (pozycja hospitalizacja) data od - data do rozliczeniowa) rozliczeniowa) data od - data do data od - data do* KOD 01.07-02.07 Oddział wskazany w umowie jako miejsce realizacji świadczeń SZP-W 01.07-15.08 02.07-06.07 OAiIT 06.07-15.08 Oddział inny niż wykazany w umowie SZP-W 25 15 3 02.07-03.07 5.54.01.0000057 Krotność świadczeń wykazanych do rozliczenia 1 04.07-04.07 05.07-05.07 06.07-31.07 06.07-08.07 31.07-15.08 5.55.01.0000018 5.55.01.0000020 5.54.01.0000061 5.55.01.0000004 5.54.01.0000061 1 1 25 3 15 pusty kontakt pusty kontakt *nie rozliczony ostatni dzień pobytu w OAiIT (tu: 06.07) 9 3. Hospitalizacja zawierająca świadczenia jednostkowe z umowy SZP(1a) i SZP-W Epizod Kontakt Produkt Produkt (zestaw świadczeń/ (świadczenie) (pozycja (pozycja hospitalizacja) data od - data do rozliczeniowa) rozliczeniowa) data od - data do data od - data KOD do* 01.07-31.07 01.07-31.07 JGP Oddział X (wg. umowy SZP) 01.08-03.08 5.54.01.0000031 01.07-15.08 31.07-01.08 Oddział wykazany w umowie SZP-W jako miejsce realizacji świadczeń 01.08-06.08 OAiIT 06.08-15.08 Oddział inny niż wykazany w umowie SZP-W 01.08-01.08 04.08-04.08 05.08-05.08 06.08-15.08 07.07-07.07 08.08-08.08 5.54.01.0000035 5.55.01.0000078 5.55.01.0000078 5.54.01.0000041 5.55.01.0000008 5.55.01.0000008 Krotność świadczeń wykazanych do rozliczenia 1 (taryfa) 1 1 1 1 9 1 1 pusty kontakt pusty kontakt *nie rozliczony ostatni dzień pobytu w OAiIT (tu: 06.08) 4. Hospitalizacja zawierająca świadczenia jednostkowe z umowy SZP-W i SZP(1b) Epizod Kontakt Produkt Produkt (zestaw świadczeń/ (świadczenie) (pozycja (pozycja hospitalizacja) data od - data do rozliczeniowa) rozliczeniowa) data od - data do data od - data do KOD 01.02-15.04 01.02-01.02 (Oddział wykazany w umowie SZP-W jako miejsce realizacji świadczeń) 01.02-06.02 (OAiIT) 06.02-15.04 Oddział X 01.02-02.03 Krotność świadczeń wykazanych do rozliczenia 5.54.01.0000001 1 5.52.01.0001462 1 pusty kontakt 03.03-15.04 10 2. ŚWIADCZENIA W OPIECE AMBULATORYJNEJ DZIENNEJ (PSY, REH) 2.1. Świadczenia rozliczane wg. osobodni w opiece ambulatoryjnej dziennej (za każdy dzień) Dotyczy świadczeń np.: PSY (oddziały/ośrodki dzienne); REH (ośrodki/oddziały dzienne); Rozliczeniu podlegają wszystkie osobodni faktycznie zrealizowane. Osobodni, w których pacjenta nie było, nie powinny być wykazywane. Wykonane świadczenia należy sprawozdać w jednym zestawie świadczeń (epizodzie), w kontaktach wg dotychczas przyjętego schematu np. dla każdego dnia /tygodnia kalendarzowego /miesiąca sprawozdawczego. krotność każdego produktu (liczba dni finansowanych) to różnica pomiędzy datą końca i datą początku realizacji pozycji rozliczeniowej plus 1. Przykład właściwego przedstawienia do rozliczenia w/w świadczeń Epizod Produkt (zestaw świadczeń) (pozycja rozliczeniowa) data od - data do data od - data do* 01.03-05.03 01.03-12.03 Krotność - liczba osobodni wykazanych do rozliczenia 5 08.03-09.03 2 12.03-12.03 1 *sobota i niedziela (tu: 06 i 07.03) oraz inne dni (tu: 10-11.03), w których pacjenta nie było nie zostały wykazywane w pozycjach rozliczeniowych 2.2. Świadczenia rozliczane wg krotności realizowane w opiece ambulatoryjnej dziennej Dotyczy świadczeń, np.: PSY (sesje - np. 5.15.12.0000130, 5.15.12.0000131, 5.15.12.0000132, 5.15.12.0000134, 5.15.12.0000147, 5.15.12.0000265, 5.15.12.0000266, 5.15.12.0000272, 5.15.12.0000278 ) PSY(procesy diagnostyczne - np. świadczenia jednostkowe: 5.15.12.0000124, 5.15.12.0000127, 5.15.12.0000136, 5.15.12.0000139, 5.15.12.0000268, 5.15.12.0000269) REH (cykle FIZJOTERAPII AMBULATORYJNEJ) Wszystkie wykonane świadczenia jednostkowe (zrealizowane na jedno skierowanie) powinny być sprawozdane w raporcie statystycznym w jednym zestawie świadczeń (epizodzie), w kontaktach wg dotychczas przyjętego schematu np. dla każdego dnia /tygodnia kalendarzowego/ miesiąca sprawozdawczego/ cyklu/ sesji/ porady. Dodatkowym elementem, który należy wypełnić przy realizacji tych świadczeń jest element komunikatu SWIAD - nfz:sesja, przyjmujący wartości: S - sesja, C - cykl, D - proces diagnostyczny. Jest to element umożliwiający grupowanie świadczeń. Poprzez odpowiednie nadanie identyfikatora, łączy pacjentów w ramach jednej sesji (taki sam identyfikator dla wszystkich uczestników sesji) lub poszczególne świadczenia jednostkowe udzielone pacjentowi w ramach jednego 11 cyklu leczenia (np. wszystkie zabiegi w jednym cyklu fizjoterapii) czy procesu diagnostycznego (np. wszystkie porady w jednym procesie diagnostycznym). Dni, w których pacjent nie miał realizowanych świadczeń nie powinny być sprawozdawane. dla poszczególnych świadczeń jednostkowych data_od równa się data_do, krotność produktów określają odrębne wytyczne. Przykłady właściwego przedstawienia do rozliczenia w/w świadczeń: N N OWE 1. Sesja id-sesji Pacjent PESEL (P) Produkt (pozycja rozliczeniowa) data od - data do Produkt (pozycja rozliczeniowa) KOD Krotność świadczeń wykazanych do rozliczenia 115/2015 P1 01.03-01.03 5.15.12.0000132 1 115/2015 P2 01.03-01.03 5.15.12.0000132 1 115/2015 P3 01.03-01.03 5.15.12.0000132 1 OWE 2. Proces diagnostyczny id-sesji Pacjent PESEL (P) 116/2015 P1 116/2015 P1 116/2015 P1 3. Cykl: id-sesji Pacjent PESEL (P) Epizod (zestaw świadczeń) data od - data do 01.03-12.05 Kontakt (świadczenie) data od - data do Produkt (pozycja rozliczeniowa) KOD Krotność świadczeń wykazanych do rozliczenia 01.03-01.03 Produkt (pozycja rozliczeniowa) data od - data do 01.03-01.03 5.15.12.0000124 1 05.04-05.04 05.04-05.04 5.15.12.0000124 1 12.05-12.05 12.05-12.05 5.15.12.0000124 1 Epizod (zestaw świadczeń) data od - data do 117/2015 P1 01.03-01.03 5.11.01.0000023 Krotność świadczeń wykazanych do rozliczenia 1 117/2015 P1 01.03-01.03 5.11.01.0000024 1 117/2015 P1 01.03-01.03 5.11.01.0000025 1 117/2015 P1 01.03-01.03 5.11.01.0000026 2 117/2015 P1 02.03-02.03 5.11.01.0000023 2 117/2015 P1 02.03-02.03 5.11.01.0000024 1 117/2015 P1 02.03-02.03 5.11.01.0000026 2 117/2015 P1 05.03-05.03 5.11.01.0000023 1 117/2015 P1 Itd. 01.03-12.03 Produkt (pozycja rozliczeniowa) data od - data do* Produkt (pozycja rozliczeniowa) KOD *sobota i niedziela oraz inne dni, w których pacjenta nie było nie powinny być wykazywane w pozycjach rozliczeniowych 12 3. ŚWIADCZENIA W OPIECE AMBULATORYJNEJ DOMOWEJ 3.1. Świadczenia rozliczane osobodniami realizowanymi w domu pacjenta w zakresach SOK Dotyczy świadczeń: 5.10.00.0000006, 5.10.00.0000007, 5.10.00.0000008, 5.10.00.0000050, 5.10.00.0000051 Świadczenia jednostkowe są wykazywane w raportach statystycznych w miesiącu, w którym zostały zrealizowane (z dniem końca realizacji produktu). Osobodni, w których pacjent nie miał realizowanych świadczeń nie powinny być sprawozdawane. krotność każdego cząstkowego produktu (liczba dni finansowanych) to różnica pomiędzy datą końca i datą początku realizacji pozycji rozliczeniowej plus 1. Przykład właściwego przedstawienia do rozliczenia w/w świadczeń Epizod (zestaw świadczeń) data od - data do 01.01-31.03 Kontakt (świadczenie) data od - data do* 01.01-31.01 Produkt (pozycja rozliczeniowa) data od - data do* 01.01-31.01 Krotność - liczba osobodni wykazanych do rozliczenia 01.02-10.02 01.02-10.02 10 20.02-28.02 20.02-28.02 9 01.03-31.03 01.03-31.03 31 31 * dni, w których pacjenta nie miał realizowanych świadczeń w domu (np. był hospitalizowany, tu: 10-20.02) nie zostały wykazywane w pozycjach rozliczeniowych 3.2. Świadczenia rozliczane osobodniami w opiece domowej w zakresach SPO, OPH i PSY Dotyczy świadczeń z umów: SPO – np. 5.15.00.0000089, 5.15.00.0000090, 5.15.00.0000134–137 i 5.15.00.0000142; OPH – np. 5.15.00.0000002, 5.15.00.0000003; PSY – np. 5.15.12.0000231. Świadczenia jednostkowe są wykazywane w raportach statystycznych w miesiącu, w którym zostały zrealizowane (z dniem końca realizacji produktu). Osobodni nie finansowane w ramach danej umowy („przerwy”) nie powinny być uwzględniane w raportach. krotność każdego cząstkowego produktu (liczba dni finansowanych) to różnica pomiędzy datą końca i datą początku realizacji pozycji rozliczeniowej. 13 Przykłady właściwego przedstawienia do rozliczenia w/w świadczeń: Przykład 1 – ciągłość Epizod (zestaw świadczeń) data od - data do 01.01-31.03 Kontakt (świadczenie) data od - data do Produkt (pozycja rozliczeniowa) data od - data do 01.01-31.01 01.01-31.01 Krotność - liczba osobodni wykazanych do rozliczenia 30 31.01-28.02 31.01-28.02 28 28.02-31.03 28.02-31.03 31 Przykład 2 - z „przerwą” w udzielaniu świadczeń Epizod Kontakt (zestaw świadczeń) (świadczenie) data od - data do data od - data do* 01.01- Krotność - liczba osobodni wykazanych do rozliczenia 01.01-31.01 Produkt (pozycja rozliczeniowa) data od - data do* 01.01-31.01 31.01-10.02 31.01-10.02 10 15.02-20.02 15.02-20.02 5 27.02-28.02 27.02-28.02 1 28.02-31.03 28.02-31.03 31 30 Itd. *Osobodni, nie finansowane w ramach przedmiotowej umowy (np. przerwy na hospitalizacje tu: 10-15.02 i 20-27.02) nie powinny być uwzględniane w tej sprawozdawczości (rozliczenie hospitalizacji następuje w ramach innej umowy). 3.3. Inne świadczenia w opiece domowej (SPO) Dotyczy świadczeń z umów: SPO (5.01.27.0800016) W pielęgniarskiej opiece długoterminowej domowej pielęgniarka wykonuje określone czynności. Po ich wykonaniu fakt ten odnotowuje w karcie czynności pielęgniarskich wraz z datą ich wykonania, co zostaje potwierdzone podpisem świadczeniobiorcy lub jego rodziny lub opiekuna faktycznego. Każda wizyta pielęgniarki w domu pacjenta powinna też być sprawozdane poprzez system sprawozdawczy z dokładną datą wykonania. dla poszczególnych produktów data_od równa się data_do, krotność produktu równa 1. 14 Przykład właściwego przedstawienia do rozliczenia w/w świadczeń Epizod (zestaw świadczeń) data od data do Kontakt (świadczenie) data od - data do* 01.01-31.01 01.01– 31.01-10.02 15.02-28.02 Produkt (pozycja rozliczeniowa) data od - data do* Produkt (pozycja rozliczeniowa) KOD Krotność - liczba osobodni wykazanych do rozliczenia 01.01-31.01 5.15.00.0000089 30 01.01-01.01 5.01.27.0800016 1 03.01-03.01 5.01.27.0800016 1 04.01-04.01 5.01.27.0800016 1 06.01-06.01 5.01.27.0800016 1 05.01-05.01 5.01.27.0800016 1 10.01-10.01 5.01.27.0800016 1 11.01-11.01 5.01.27.0800016 1 13.01-13.01 5.01.27.0800016 1 Itd. 31.01-10.02 5.01.27.0800016 5.15.00.0000089 …. 10 01.02-01.02 5.01.27.0800016 1 03.02-03.02 5.01.27.0800016 1 09.02-09.02 5.01.27.0800016 1 15.02-28.02 5.15.00.0000089 13 16.02-16.02 5.01.27.0800016 1 17.02-17.02 5.01.27.0800016 1 Itd. 5.01.27.0800016 …. *Osobodni, nie finansowane w ramach przedmiotowej umowy (np. przerwy na hospitalizację, tu: 10-15.02) nie powinny być uwzględniane w tej sprawozdawczości (rozliczenie hospitalizacji następuje w ramach innej umowy). 4. HOSPITALIZACJE, PODCZAS KTÓRYCH ZASTOSOWANO U PACJENTA RADIOTERAPIĘ I CHEMIOTERAPIĘ (SZP-TER, SZP-CHEM) Dotyczy świadczeń realizowanych w ramach katalogów: SZP-TER: katalog 1b – osobodni związane z radioterapią SZP-CHEM: katalog 1e – hospitalizacja związana z chemioterapią, oraz z katalogów świadczeń do dosumowania (np. 1d, 1n, 1j, 1t) Osobodni hospitalizacji należy sprawozdawać z podaniem dat realizacji poszczególnych pozycji rozliczeniowych oraz prawidłowo wyliczoną krotnością lub taryfą świadczenia jednostkowego. Przykład łącznego przedstawienia do rozliczenia świadczeń z kilku katalogów: 15 Epi zod (zestaw swiadczeń ) Konta kt (dane swiadczenia ) hospitalizacja Produkt (pozycja rozliczeniowa ) kom-org id-zestswiad przyjecie data wypis data id swiad data od data do id-kom-org 1 2014-01-01 2014-01-20 1 2014-01-01 2014-01-20 ONK id-pozrozlicz prod-kontr prod-jedn 03.0000.113.02 5.08.05.0000171 03.0001.113.02 5.08.09.0000001 1 2 3 4 5 7 8 9 2 2014-01-10 2014-01-15 RADIOTER 10 1 03.0001.113.02 03.0001.113.02 03.0001.113.02 03.0001.113.02 03.0001.113.02 03.0001.113.02 5.08.09.0000002 5.08.09.0000003 5.08.10.0000001 5.08.10.0000002 5.08.10.0000003 5.08.10.0000001 03.0000.103.02 5.52.01.0001440 - - 03.0000.104.02 5.07.01.0000025 krotność/ taryfa data-od data-do 1e - hos pi ta l i za cja onk. zw. z chemi otera pi ą 2014-01-01 2014-01-20 taryfa za 14 os/dni chemi oter-l ek(1n) 2014-01-05 2014-01-05 krotność podana przez użytkownika chemi oter-l ek(1n) chemi oter-l ek(1n) chemi oter-l ek(1n) chemi oter-l ek(1n) chemi oter-l ek(1n) chemi oter-l ek(1n) 1b - hos p.do tel era di otera pi a os obodni 1d - ra di otera pi a proces 2014-01-05 2014-01-05 2014-01-08 2014-01-16 2014-01-17 2014-01-17 2014-01-05 krotność podana przez użytkownika 2014-01-05 krotność podana przez użytkownika 2014-01-08 krotność podana przez użytkownika 2014-01-16 krotność podana przez użytkownika 2014-01-17 krotność podana przez użytkownika 2014-01-17 krotność podana przez użytkownika 2014-01-10 2014-01-15 - - 2014-01-10 2014-01-15 5 1 nfz:chemioterapia nfz:faktur a-zakup lek-ean nr-faktury - - 5909990005055 5909990009596 1 2 5909990623853 3 5909990005055 1 5909990009596 5909990623853 2 3 5909990005055 1 5909990009596 2 5909990623853 3 - - - - - - 16